OMURİLİK YARALANMALARINDA OSTEOPOROZ Dr. Ayşe Nur Bardak İstanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi

EPİDEMİYOLOJİ Kesin bir global prevalans olmamakla birlikte OY’nin yıllık global insidans milyonda 40 ila 80 arasında hesaplanmıştır. Erkekler genç erişkinlikte(20-29 yaş) ve 70 yaş üzeri daha fazla risk altındadır. Kadınlar ise adölesan dönemde(15-19) ve 60 yaş üstü daha fazla risk altındadır. Çalışmalar yetişkinler arasında erkek kadın oranının en az 2:1olduğunu göstermektedir. www.who.int

OMURİLİK YARALANMALARI’NDA(OY) OSTEOPOROZ Kemik dinamik bir dokudur ve yaşam boyu yapım ve yıkım süreçleri bir arada devam eder. Normal olarak yapım süreci, kemik kitlesini koruyabilmek için yıkımın iki katıdır. OY’den sonra bu denge bozulur,yaralanma sonrasında hızla bir kemik kaybı oluşur ve aylarca devam eder

OY VE OSTEOPOROZ OY’den sonra kemik kaybının en hızlı olduğu dönem ilk bir yıldır. Daha sonra kayıp azalmış olarak devam eder. Kemik yıkım marker’ları, yaralanma sonrası 1 yıl süreyle yüksek kalır. Motor komplet OY’lerin hemen hemen hepsinde lezyon seviyesinin altına osteoporoz gelişir.

OY sonrası kemik kaybı iki fazda oluşur; 1. dönem; hızlı kemik kaybının olduğu 12-36 aylık dönemi kapsar 2. kronik dönemde ise daha yavaş şekilde kemik kaybı devam eder Kayıp ilk yıllarda trabeküler kemikte ,daha sonraki yıllarda kortikal kemikte oluşur.

Kemik kaybı ,yaralanma seviyesinin altında oluşur, vertebralarda ise kemik yoğunluğu genellikle artmıştır. Komplet lezyonlarda oluşma sıklığı daha fazladır. Yaş ve lezyon süresi de kemik kaybı oluşmasında etkili faktörlerdir.

Trabeküler kemikteki kayıp, kortikal kemiktekinden daha fazladır. İlk iki yılda , tibial trabeküler kemik kaybı %0,4 ile %80 arasında iken, kortikal kemikte kayıp %1,7 ile %32,7 arasındadır. JSpinal Cord Med 2006;29:489-500

Omurilik yaralanması sonrasında kemik rezorpsiyonu-nda artma Mekanik Değişiklikler Nöral Değişiklikler Hormonal Değişiklikler OY VE OSTEOPOROZ

MEKANİK NEDENLER Kemiklerde mekanik yüklenmenin kalkmasını takiben rezorbsiyonda artma, formasyonda azalma sonucu kemiklerde kayıp oluşur. Osteositler, kemiğin mekanosensörleridir. Mekanik yüklenmeye karşı ilk hücresel cevap osteositlerden gelir.

OY’de olduğu gibi kemiğin üstünden mekanik yüklenme kalktığında adaptasyon İlk hücresel cevap kemiğin mekanik uyumundan sorumlu olan osteositlerden gelir ve sclerostin salgılanır. Sclerostin, kemik homeostazında önemli olan Wnt sinyal yolunun güçlü bir antagonistidir.

MEKANİK DEĞİŞİKLİKLER Sclerostinin up-regulation ile, osteoblastlarda Wnt β-catenin sinyalinin azalması ve bunun sonunda kemik formasyonunun inhibisyonu Sclerostin ,RANKL up- regulation,osteoprotegerinde down- regulation osteoklast aktivitesinde artma,kemik rezorbsiyonunda artma

MEKANİK DEĞİŞİKLİKLER OY’de akut dönemde serum sclerostin seviyeleri yüksektir. Kronik dönemde (2 yıldan sonra) sclerostin düzeyleri düşer. Kronik dönem için sclerostin, devam eden kemik kaybının bir mediatörü değil osteoporoz şiddetini gösteren bir biomarker’dır. Osteoporos Int 2013;24:961-968

Kronik OY’lilerde kemik metobolizması ile ilşkili proteinler (sclerostin,DKK- 1,osteoprotegerin,osteocalcin,ve c- telopeptid) ile kemik dansitesinin ilişkisi araştırılmış ve sclerostin maddesinin kemik dansitesi ile ilişkili bulunmuş Osteoporos Int 2013;24:961-968

Akut OY’de sclerostin, hızlı kemik kaybından korunmak için terapötik bir hedef, kronik dönemde osteoporoz şiddetinin biomarker’ıdır.

HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER Akut dönemde hiperkalsemi nedeni ile PTH baskılanır. PTH’nın sclerostin üretimini baskılayıcı etkisi nedeni ile, akut dönemde düşük PTH seviyeleri sclerostin aracılığı ile oluşan kemik rezorbsiyonuna katkıda bulunur. Komplet lezyonu olanlarda PTH supresyonu, inkomplet lezyonu olanlara göre daha fazladır.

HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER Kronik dönem OY’lilerde serum D vitamin düzeyleri sağlıklı kişilere göre daha düşüktür. OY’lilerin yaklaşık üçte birinde D vitamin eksikliği mevcuttur. Metabolism 1995:44(12):1612-6 JSpinal Cord Medicine 2010:31(3):202-13

HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER D vitamini eksikliği Güneşe maruziyetin az olması, D vit metabolizmasını etkileyen ilaç kullanımı, D vit eksikliği sonucu Ca absorbsiyonunun azalması ile sekonder hiperparatiroidizm tablosu oluşur, kemik döngüsünde artma ve ilerleyici kemik kaybı oluşur.

HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER Seks hormonları OY’li kadın ve erkeklerde seks hormonlarının düzeyi sağlıklı kontrollere göre daha düşüktür.

HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER OY’li erkeklerde serum testosteron düzeyleri aynı yaştaki sağlıklı kişilere göre daha düşüktür. Hipogonadizm, OY’deki kemik kaybını artırır. The J. of spinal cord medicine 2014;37(1):32-39 The J. of spinal cord medicine 2013;36(6):616- 622

NÖRAL DEĞİŞİKLİKLER Hem osteoblastlar, hemde osteoklastlar adrenerjik ve nöropeptid reseptörleri içerirler. Sempatik stimülasyonla osteoklastik aktivite artar, osteoblastik aktivite azalır. Otonom disrefleksi ataklarında osteoklastik aktivite artar.

GLUKOKORTİKOİD KULLANIMI Akut dönemde nörolojik iyileşmeyi hızlandırmak için yüksek doz glukokortikoidler kullanılmaktadır. Mezenkimal stem cell’in yağ hücrelerine farklılaşmasını artırmakta, osteoblasta dönüşüm ise yavaşlamaktadır.

Yağ-kemik dokusu etkileşimi Obezite, osteoporoza karşı koruyucu bir faktördür. BMI’sı yüksek olan kişilerde osteoporotik fraktür görülme olasılığı daha düşüktür. OY’de ise obezite ile kemik kaybı arasındaki ilişki tam olarak bilinmemektedir.

Yağ-kemik dokusu etkileşimi OY’lilerde obezite, sağlıklı kişilere göre daha fazladır ancak bunun yanı sıra osteoporotik fraktür görülme sıklığı da daha fazladır. Sağlıklı kişilerde obezitenin osteoporozdan koruyucu etkisi, kemiklerdeki mekanik yüklenmeyi artırması nedeniyledir. OY’lilerde, ambulasyon olmadığı müddetçe obezitenin bu koruyucu etkisi söz konusu değildir.

Yağ-kemik dokusu etkileşimi Yağ hücreleri tarafından salgılanan hormonlar kemik metabolizmasının regülasyonunda etkilidirler. Leptin; OY’de kanda leptin seviyeleri, sağlıklı kişilere göre daha yüksek bulunmuştur. Leptin, hem kemik formasyonunda hem de resorbsiyonunda etkilidir.

Yağ-kemik dokusu etkileşimi Yüksek leptin ve adiponektin seviyeleri,hızlı kemik kaybı ile birliktedir ve OY’de bu iki hormon,kemik kaybına katkıda bulunurlar.

OSTEOPOROTİK FRAKTÜR Komplet OY’lilerde kırık görülme sıklığı sağlıklı kontrollerin yaklaşık iki katıdır. Kronik OY lerin yaklaşık %50’sinin hayatlarının bir döneminde osteoporotik kırık oluşur. En sık kırık oluşma yerleri de proksimal tibia metafizi ve distal femurdur. Spinal Cord 1998;36:760-796 Arch Phys Med Rehabil 1999;80:1402-1410 Neurorehabilitation 2011;29:261-269

OSTEOPOTİK FRAKTÜR İlk beş yılda kırık oluşma riski %14,10,10 yılda %28, 15 yılda %39 Top Spinal Cord Inj Rehabil 1995;11;61-9

OSTEOPOROTİK FRAKTÜR Kırık sonrasında alçı uygulamaları ve uzamış yatak istirahati mevcut disabiliteyi daha da kötüleştirir, hastahanede yatış süreleri uzar. Bası yaraları, ağrı ve spastisitede artma gibi ciddi medikal komplikasyonlara sebep olur. Rehabilitasyon sonuçlarına olumsuz etki eder.

OY deki osteoporozdan korunma ,tanı ve tedavi için geliştirilmiş, kabul gören klinik kılavuzlar ise mevcut değildir.

TANI DXA QCT; trabeküler ve kortikal kemiği ayrı ayrı değerlendirme imkanı sunar. Kantitatif ultrasonografi; araştırmalarda kullanılmaktadır.

TANI OY’de en sık kemik kaybı ve fraktürler diz bölgesindedir. Bu bölgeler standart DXA tetkikinde yer almamaktadır. Tetkik esnasında kontraktürler ve spastisite nedeni ile pozisyonlamada güçlük çekilir, ayrıca heterotopik ossifikasyon ve metal plaklar nedeni ile de artefaktlar oluşur.

TEDAVİ Klasik olarak ,en uygun tedavi olarak bifosfanatlar önerilmektedir. Bifosfanatlar , hem akut hem de kronik dönemde kemik kaybını azaltırlar, ancak kemik formasyonuna etkileri yoktur. İlk 12 ay kullanıldıklarında ,etkili bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmiştir.

Haftada bir 70 mg Alendronat 18 ay sonra yapılan kontrolde plasebo gurubunda kemik mineral yoğunluğunda azalma %24-%18 iken, alendronat gurubunda %7-%4 arasında azalma Etkili, ancak kemik kaybını tamamen engellemiyor. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:1389-1390

Akut dönemde motor komplet 6 OY’li hasta IV Zolendronik asid (5mg) 7 hasta plasebo Tedavi öncesi, tedavi sonrası 6. ve 12. ayda KMY Tedavi gurubunda kalçada KMYkorunurken , distal femur ve proksimal tibiada ileri derecede KMY de kayıp gözlenmiş.

TEDAVİ İlk 1 senede koruyucu tedavi olarak sclerostin antikoru Sclerostin antikoru ile yapılan preklinik çalışmalarda, kemik formasyonu, kemik mineral yoğunluğu ve kemik gücünde artma tespit edilmiştir. AMG 785,monoklonal sclerostin antikorudur ve Faz 3 çalışmaları devam etmektedir. PTH ve mekanik yüklenme ile de sclerostin aktivitesi inhibe edilebilir.

TEDAVİ Bugün için mevcut farmakolojik tedavi yöntemleri ile OY’de ilk senede oluşan hızlı kemik kaybını önleme ve geri çevirme ihtimali pek mümkün görünmüyor.

TEDAVİ Non farmakolojik yöntemler; EGZERSİZ; Kemikte kan akımı artar, nöral denervasyon nedeni ile oluşan kemikteki vasküler disfonksiyon azalır. İzometrik egzersizler ile femoral kemikteki kan akımının iki katına çıktığı gösterilmiştir . J Bone Miner Res 2012

TEDAVİ Egzersiz esnasında kemikteki mekanik yüklenme, Wnt sinyal yolundaki değişiklikleri de tersine çevirir. Egzersizler ile kemik yoğunluğu, kortikal kalınlıkta ve güçte artma tespit edilmiştir. İnt J Phys Med Rehabil 2013;1;1-10

Randomize kontrollü çalışma Toplam 20 hasta Tilt table’da 30 dakika müddetle ,haftada 3 gün ayakta durma Toplam süre 12 hafta Sonuçta KMY’de etki yok

Prospektif çalışma Motor komplet 54 OY’li hasta analiz edilmiş Hastalar iki guruba ayrılmışlar Her iki guruba standart rehabilitasyon programı uygulanmış, çalışma gurubuna ilave olarak günde 1 saat müddetle ve haftada 5 gün olmak üzere ayakta durma yaptırılmış Toplam rehabilitasyon süresi 105 gün Çalışma gurubu taburculuk sonrasında evlerinde ayakta durma eğitimini sürdürmüş

KMY ölçümleri başlangıçta ,1.senede ve 2.senede yapılmış Başlangıçta ve 1.sene sonunda yapılan ölçümlerde iki gurup arasında anlamlı fark bulunamamış 2.senede yapılan ölçümde ise ayakta durma programı uygulanan grupta bacaklarda ve pelviste KMYdeğerleri diğer guruba göre anlamlı derecede yüksek(p<0,001 CI %95)

Akut dönemde OY’lilerde günde 1 saat müddetle ve haftada 5 gün uygulanan ayakta durma programı kemik yoğunluğunu korumada etkili olmaktadır.

TEDAVİ Kronik dönem OY’lilerde ayakta durma aktivitesinin KMY’ye etkisini inceleyen çalışma sonuçları ise genellikle etki olmadığı yönündedir Bu yöntemin kemik yoğunluğu üzerine etkili olabilmesi için akut dönemde ve yoğun bir şekilde uygulanması gerekmektedir.

TEDAVİ ES ,fonksiyonel elektrik stimülasyonu (FES) uygulamaları ile OY’de kemik kaybını önleyecek veya durduracak etkiler sağlanamamıştır. Neurorehabilitation 2011;29:261-269

TEDAVİ Elektrik stimulasyonu Yüksek yoğunluklu FES, bisiklet eğitimi ile (12 ay müddetle günde 1 saat , haftada 5 gün),kemik mineral kaybını kısmen önleyebilmektedir. Ancak eğitim kesildiğinde elde edilen yarar kaybolmaktadır. PM&R 2010;2:1080-1087 Bone 2008;43:169-176

FES’e adapte edilen kürek çekme egzersizlerinin özellikle kronik dönemde osteoporozu engellediği belirtilmektedir 51 Annul Scientific Meeting of the ISCOS 2012

Vibrasyon Kısa süreli,düşük amplitüdlü mekanik sinyaller kemik üzerinde anabolik etkiye sahiptir Mekanik sinyaller osteoporoz profilaksisinde kullanılabilir Spine (Phila Pa 1976). 2003 Dec 1;28(23):2621-7.

TEDAVİ Vibrasyon Oy’li hastalar için bu yöntemin handikapı, titreşim platformu üzerinde durabilmeleri için yardımcı cihazlara ihtiyaç duymalarıdır. Bu nedenle mekanik sinyallerin geçişi tam olarak sağlanamayabilir.

SON SÖZ OY’de osteoporoz atlanmaması gereken, önemli bir komplikasyondur. Yeni tedavi girişimleri ve yaklaşımlar konusunda ileri araştırmalara ihtiyaç vardır. OY’de osteoporoz tedavi kılavuzlarının oluşturulması yararlı olacaktır.

TEŞEKKÜR EDERİM...