DİYABETİK ÇOCUĞUN BAKIMI

“Diabetes Mellitus” “Diabetes” = Yunanca anlamı “koşmak” (Diabetliler çok fazla miktar ve sıklıkta idrar yaparlar) “Mellitus” = Latince anlamı “tatlı” (Diabetlilerin idrarları içerdiği şeker nedeni ile tatlıdır)

Diyabet nedir? Diabetes mellitus, çeşitli etyolojik nedenlerle insülinin yetersiz salınması ve/veya yetersiz etkisi sonucu ortaya çıkan ve hiperglisemi ile belirlenen kompleks sistemik, metabolik ve endokrin bir hastalıktır

Diyabet Neden Önemlidir? Ölüm nedenlerinin 7.’si dir Kardiyak hastalık riski 2-4 kat daha fazladır % 60-70 nöropati gelişir Vücuttaki tüm organları etkiler Yaşam kalitesini bozar

Hasta taburcu olduktan sonra glisemi takibi ve diyabete ilişkin gelişebilecek komplikasyonlar için uzun süreli izlem gerekmektedir

Hemşirelik Bakımı

İzlem Sıklığı Yeni tanı konulmuş hastalarda taburcu olduktan sonra 1-2 hafta içinde

İzlem Sıklığı Stabilize durumdaki hastalarda: 1. Diyabet süresi 2 yılın altında ise; - Aynı şehirdeki hastalar için 1,5-3 ayda bir - Başka şehirdeki hastalar için 3-6 ayda bir 2. Diyabet süresi 2 yılın üzerinde ise; - Aynı şehirdeki hastalar için 3 ayda bir - Başka şehirdeki hastalar için 6 ayda bir

İzlem Sıklığı Diyabet kontrolü bozuk olanlarda: 1. Aynı şehirde ise kontrol, düzelinceye kadar 1-2 haftada bir 2. Başka şehirde ise - Mümkünse 2-4 haftada bir - Mümkün değilse telefonla öneri alınmalıdır

İzlem sırasında dikkat edilmesi gereken konular 1. Diyabet kontrol derecesi 2. Büyüme ve gelişme 3. Psikolojik durum ve diyabeti kabullenme 4. Ebeveyn ve hastanın diyabet hakkındaki bilgisi 5. Diyabet komplikasyonları

Diyabetin Uzun Süreli İzleminde Amaçlar 1. Klinik semptomların ortadan kalkması 2. Ketoasidozun önlenmesi 3. Hipogliseminin önlenmesi normale yakın glisemi düzeylerinin sağlanması 4. Normal büyüme ve seksüel olgunlaşmanın sağlanması 5. Obesitenin önlenmesi 6. Birlikte görülen otoimmun hastalıkların erken tanı ve tedavileri 7. Emosyonel bozuklukların önlenmesi 8. Normale yakın bir yaşam biçimi elde etmek ve diyabetin kronik komplikasyonlarını önlemek veya minimalize etmektir

Daha iyi metabolik kontrol mikrovasküler komplikasyonların daha az ve daha geç gelişmesi ile ilgilidir Optimal glisemik kontrol yalnızca doğru izlem ile değerlendirilebilir ve sürdürülebilir

Diyabetli çocuk, tanının ilk gününden itibaren, hem diyabet hem de çocuk konusunda gerekli uzmanlık ve anlayışa sahip multidisipliner özelleşmiş bir çocuk diyabet ekibi tarafından kontrol edilmelidir. Böylece ekip, çocuk ve aileye uzman tavsiyelerde bulunabilecek, sürekli eğitim verebilecek ve psikososyal desteği sağlayabilecek durumda olacaktır.

Gliseminin İzlenmesi Gün içinde farklı zamanlarda ölçülerek insülin etkisi, beslenme ve egzersize yanıt olarak kan şeker düzeyini belirlemek. Bu yolla, kan şekeri profilini düzeltmek için tedavide değişiklikler yapılabilir Hipoglisemiyi saptamak ve düzelmesini izlemek Araya giren hastalıklar sırasında hiperglisemik krizleri engellemek Ağır egzersiz sırasında ve sonrasında değişiklikleri saptamak

Sık, doğru ve hasta tarafından gerçekleştirilen kan şekeri ölçümleri, yoğun insülin tedavi protokolleri ile optimal glisemik kontrolün başarılabildiği tek yöntemdir

Diyabet ve Beslenme

Diyet Amaçlar: Optimum büyüme, gelişmeyi sağlayabilmek ve sağlığı koruyabilmek için, gerekli enerji ve besin öğelerinin uygun miktarlarda alınması Sosyal, kültürel ve psikolojik yönden uygun olmak koşulu ile bireye yaşam boyu sağlıklı beslenme alışkanlığı kazandırmak Mümkün olabildiği kadar en iyi glisemik kontrolü sağlamak ve korumak

Amaçlar: İdeal vücut ağırlığına sahip olmak ve korumak.......Düzenli egzersiz Hipo ve hiperglisemi atakları, hastalıklar, egzersize ilişkin sorunlar gibi diyabetin akut komplikasyonlarını önlemek ve tedavi etmek Mikro ve makrovasküler komplikasyonların önlenmesinde yardımcı olmak

Diyette temel Diyabetli çocuk ve adölesanlarda yapılan beslenme önerilerinde, erişkinlere yapılan öneriler temel alınmalıdır. Ancak 5 yaşın altındaki çocukların günlük diyetlerinin enerji yoğunluğu, diğer yaşlara göre daha yüksek olmalıdır.

Günlük alınan enerji ve karbonhidratların dağılımı kullanılan insülinin etki süresini ve fiziksel aktiviteyi dengeleyecek şekilde olmalıdır (insülin dozları farklı yeme alışkanlıklarına göre ayarlanmalıdır) Günlük alınan enerji büyüme için yeterli, ancak şişmanlığa yol açmayacak miktarlarda olmalıdır Sebze ve meyveler ( günde 5 porsiyon tüketilmelidir)

Günlük alınan enerjinin karbonhidrat, protein ve yağlardan sağlanan oranları şu şekilde olmalıdır: Karbonhidratlar >%50 - Kompleks, rafine edilmemiş, liften zengin karbonhidrat kaynakları yeğlenmelidir - Fazla olmamak koşulu ile bir miktar şeker tüketilebilir Yağlar %30-35 Proteinler %10-15 - Yaşla miktarlar azaltılmalıdır

Günlük besin tüketimi piramidi Günlük porsiyon miktarı Besinler ve bileşenleri Günlük total enerjinin önerilen oranları Katı ve sıvı yağlar, şeker, reçel, bal, pekmez vb Proteinden zengin besinler Sebzeler ve meyveler Kompleks karbonhidratlardan zengin besinler %30-35 %10-15 %50 Süt Peynir Yoğurt Et tavuk balık yumurta kuru baklagiller Sebzeler ve meyveler Ekmek, bulgur, makarna, pirinç, patates, mısır vb Tedbirli kullan

Vitamin, mineral ve antioksidanlar Beslenme durumunun değerlendirilmesinde önemli bir eksiklik saptanmadıkça diyete ek olarak vitamin, mineral ya da iz element verilmesi önerilmez Vitamin alımının yeterli olması da kardiyovasküler komplikasyonlardan korunmada yardımcı olur Pek çok taze sebze ve meyve antioksidanlardan zengindir ve tüketilmesi özendirilmelidir

DM I in Okul Yönetimi Emosyonel Kan şekeri ölçümü İnsülin uygulaması Glukagon Özel durumlar, diyet, egzersiz Ebeveyn/çocuk/okul uyumu

Çocuklar ve adolesanlarda mükemmel metabolik kontrolü sağlamak aşağıdaki faktörler nedeniyle daha zordur: 1. İnsülin eksikliğinin mutlak olması ve bu nedenle insülin replasman tedavisine neredeyse tamamen bağlı olma 2. Değişken besin alımı 3. Değişken egzersiz paterni ve okul aktiviteleri 4. Büyüme ve puberteden sorumlu hormonal değişiklikler 5. Çocukların enfeksiyona eğilimi 6. Psikososyal güçlüklere eşlik eden davranış bozuklukları 7. Parental tedaviye bağımlı olma

Diyabetli Çocuk ve Spor Diyabetli çocuklar da diğer çocuklar gibi oyun oynayabilir, arkadaşlarıyla spor yapabilirler. Zaten böyle yapmaları gerekir. Egzersiz ve hareket kan şekeri düzeyinin düşmesine yardımcı olur. Takım sporlarına veya beden eğitimi derslerine katılmak çocuğa moral de verir. Arkadaşlıklar kurar, kendini "takımın bir parçası" olarak hisseder Egzersizin etkilerini gıda ve insülinle dengelemek gerekir. Bu yüzden egzersizin düzenli yapılması önemlidir. Ancak çocukların hayatı önceden planlanmamış faaliyetlerle doludur. Bu yüzden çocuğunuz yanında her zaman kolaylıkla yiyebileceği kraker veya peynir türü yiyecekler taşımalıdır. Küçük çocuklar kan şekeri düşmesi ihtimaline karşı yanlarında kesme şeker, şeker veya glikoz tabletleri taşımalıdır

Diyabet ve Adölesan Çocukluktan erişkinliğe geçiş sırasında ergenliğin biyolojik değişikliklerini de içeren gelişim süreci, diyabetli birey ve diyabet bakım ekibi için özel birtakım güçlükler yaratır Ergenlerin çoğunun sağlık bakımı ve duygusal gereksinimlerinin küçük çocuklar ve erişkinlerden farklı olduğu bilinmelidir

Diyabet ve Adölesan Riskleri Metabolik kontrolün sürekli yüksek olması ya da giderek kötüleşmesi Riskli davranışlar Yineleyen diyabetik ketoasidoz Mikrovasküler komplikasyonlarda hızlanma Özellikle pediatrik diyabet hizmetlerinden erişkin diyabet hizmetlerine geçiş esnasında gözlenen klinik kontrollerden kaçma

Diyabet ve Adölesan Adölesanlarda metabolik bozulma; Hızlanan büyüme ve artan vücut ağırlığına karşın insülin dozunun yeterince sıklaştırılmaması Ergenliğe bağlı hormonal değişiklikler Psikolojik ve sosyal sorunlar İnsülin enjeksiyonlarının atlanmsı Uygunsuz yeme alışkanlığı ya da yeme bozuklukları

Diyabet ve Hastalık Metabolik kontrolün iyi olmadığı çocuklarda çeşitli enfeksiyonlara karşı bağışıklık azalmış olabilir Ateşle birlikte olan hastalıklarda yüksek düzeydeki stres hormonları, glukoneogenez ve insülin direnci nedeniyle kan şekeri, yükselme eğilimi gösterir Kusma ve ishallerle seyreden hastalıklar kan şekerini düşürerek hipoglisemiye neden olabilir

Diyabet ve Hastalık İnsülin hiçbir zaman kesilmemelidir İzleme daha sık aralıklarla yapılmalıdır İştahsızlık olursa, hastalık sırasında öğünler, kolay sindirilebilir ve şeker içeren sıvılarla değiştirilebilir Hidrasyon sağlanmalıdır ( hiperglisemi, ateş ve aşırı glukozüri sıvı kaybını arttırır)

Diyabet ve Cerrahi Diyabetli çocuk ve adölesanların cerrahi girişimi, yalnızca bu çocuklara yönelik bakım ve tedavi olanakları olan uzmanlaşmış merkezlerde yapılmalıdır En yüksek düzeyde güvenliliğin sağlanabilmesi için elektif cerrahi durumunda hastaneye yatırılmadan önce, acil cerrahi durumunda ise hastaneye yatırıldıktan hemen sonra cerrahi, anestezi ve diyabet ekipleri arasında iletişim kurulmalı Cerrahiden önceki gün glisemi kontrolleri sıklaştırılmalı

Temel Gereksinimler Yerel, bölgesel ve ulusal düzeyde çalışan tüm sağlık görevlileri çocuk ve adölesanlarda su malzemeleri sağlamakla yükümlüdürler; İnsülin, Nitelik açısından güvenilir olduğu bilinen bir tür Enjektörler ve/veya insülin kalemleri ve/veya enjeksiyon araçları ve iğneleri Kan ve idrar testleri için gerekli alet ve malzemeler

İNSULİN UYGULAMASI

İnsulin; pankreasta langerhans adacıklarındaki beta hücrelerinden salgılanan bir hormondur. Temel etkisi kan şekerini düşürmektir.

İNSULİN TEDAVİSİ OAD lere yanıtsızlık Kronik böbrek yetmezliği(kreatin1.4^) Karaciğer yetersizliği Diyabetik ayak Cerrahi operasyon Orta-ağır enfeksiyonlar Gebelik-emzirme Tip 1 Diyabet Akut metabolik durumlar(diyabetik ketoasidoz, nonketotik hiperozmolar koma)

İnsülin Tedavisi subkutan intramüsküler intravenöz intraperitoneal nasal? oral?? İnjektörler Kalemler Jet injektörler İnsülin pompası

İnsülin Absorbsiyonu

İnsülin Pompaları Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII) Daha motive hastalar için Pahalı Eksternal, ince, kıvrılmayan bir subkutan katatere bağlı, programlanabilen bir pompa Yalnızca hızlı etkili insulin Programlanabilen bazal dozlar Ektsra enjeksiyon yapmadan bolus doz Yeni pompalarda doz hesaplama fonksiyonu Boluslar daha sonra gözleme Uzmanlaşmış destek sistemleri gerektirir

İnsülin Pompaları Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII) Daha motive hastalar için Pahalı Eksternal, ince, kıvrılmayan bir subkutan katatere bağlı, programlanabilen bir pompa Yalnızca hızlı etkili insulin Programlanabilen bazal dozlar Ektsra enjeksiyon yapmadan bolus doz Yeni pompalarda doz hesaplama fonksiyonu Boluslar daha sonra gözleme Uzmanlaşmış destek sistemleri gerektirir

Gelecekteki Glukoz İzlemleri Guardian™ CGMS Eksternal Kapalı Devre Minimal ‘invasive continuous glucose monitors’ İmplante Edilen Glukoz Sensörleri İmplante İnsulin Pompaları “Kapalı Devre” sistemler Freestyle Navigator™ İmplante kapalı devre

Beta hücreleri (yeşil) artık görüntülenebiliyor. NDDK Beta hücreleri (yeşil) artık görüntülenebiliyor. NDDK. Recent Advances 2007.

Kan şekerinin parmak ucunu delmeden, ciltteki interstisyel sıvıdan ve sürekli ölçümü ve bunun ekrandan gösterilmesi

İNSULİNLER Etkinin Başlama zamanı Pik Zamanı Etki Süresi Hızlı etkili Lispro(Humalog) Aspart(Novarapid) 5-15 dk 0,5-1,5 saat 3 saat Kısa etkili Regüler(Actrapid-Humilin R) 0,5-1 saat 2-4 saat 4-6 Orta etkili NPH 1-4 saat 4-12 12-16 Uzun etkili Glargine(Lantus) Detemir(Levemir) 1 saat Devamlı 24 saat

İNSULİN ENJEKSİYONU SIRASINDA DİKKAT EDİLECEK NOKTALAR Cilt temiz olmalıdır. Karışım insulin yapılacaksa iyi karıştırılmalıdır. En sık yapılan enjeksiyon hatası insulinin İM dokuya verilmesidir.SC dokuya uygulama konusunda özen gösterilmelidir. Enjeksiyon pistonunu çekerek kanama kontrolü yapmak gerekli değildir. Enjeksiyondan sonra masaj yapılmamalıdır. Enjeksiyon saati ile yemek saati uyumlu olmalıdır.

Yatay olarak avuç içinde en az 10 kez karıştırma yapınız. FlexPen içerisindeki süspansiyonun iyice karışmasını sağlayabilmek için iki aşamalı bir karıştırma işlemi gerekmektedir. Öncelikle koruyucu kapağı çıkartınız. Yatay olarak avuç içinde en az 10 kez karıştırma yapınız. ®

Avuç içinde yapılan karıştırma işlemini takiben, FlexPen ’i dirsek hizasından en az 10 kere şekildeki gibi karıştırınız. ®

Enjeksiyon Kullanılan insülinden azami faydanın sağlanması için enjeksiyonun nasıl ve nereye yapıldığı önemlidir. Eğer insan insülini kullanmıyorsanız, enjeksiyonu yemek saatinden 30 dk. önce yapın. Eğer insülin analogu kullanıyorsanız, enjeksiyonu yemekten hemen önce veya yemekten hemen sonra yapabilirsiniz. Enjeksiyonda 7gün sağ kol ,7 gün sol kol,7 gün sağ bacak ,7 gün sol bacak,7 gün sağ karın, 7 gün sol karın enjeksiyon bölgelerini tercih ediniz. Seçilen bölgede hep aynı noktaya enjeksiyon yapmayınız.

ENJEKSİYON BÖLGELERİ KARIN Hızlı emilim Aktivitelerden etkilenmez BACAK(uyluk ön ve yan yüzeyleri) Yavaş emilim Kolay uygulama KOLLAR(üst kol lateral yüzeyleri) Bacaklara göre daha hızlı emilim Büyük çocuklarda uygun KALÇA En yavaş emilim Küçük çoçuklarda uygun

İnsülin Enjeksiyon Bölgeleri İnsülin; karın bölgesi, kolun üst kısımları ve uyluk bölgelerine enjekte edilebilir. İnsülin enjeksiyonları, aynı bölge içinde kalmak üzere, farklı noktalara yapılmalıdır.

Enjeksiyon bölgeleri

İnsülin Uygulaması Enjeksiyon bölgeleri İnsülin emilim hızı Başlangıç dozu 0.5-1 U/kg’ dır. Tatmin edici bir kontrol sağlayıncaya kadar doz 2-4 U/kg’ a kadar artırılabilir. En sık kullanılan tedavi rejimleri, günde 2 enjeksiyon ve multiple enjeksiyon tedavileridir. Karın bölgesi +++ Kalça ++ Üst kol ++ Uyluk +

İNSULİN EMİLİMİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Enjeksiyonun yeri Enjeksiyonun derinliği Masaj,ısı değişikliği İnsulinin tipi İnsulinin türü İnsulinin dozu İnsulin antikorları Lipohipertrofi Egzersiz Yeterince karıştırmama

İNSULİN TEDAVİSİNİN YAN ETKİLERİ HİPOGLİSEMİ İNSULİN ÖDEMİ(Tedaviye başlandığında ortaya çıkar-Bacaklarda,ayaklarda,ellerde yada yüzde ödem olur-Birkaç haftada iyileşir) ALLERJİ KİLO ARTIŞI LİPODİSTROFİLER(Enjeksiyonların aynı bölgeye yapılması sonucu oluşur)

LİPOARTROFİ(Bölgede yağ dokusunun kaybı söz konusudur LİPOARTROFİ(Bölgede yağ dokusunun kaybı söz konusudur.Enjeksiyon bölgelerinde çökmeler,çukurluklar oluşur) LİPOHİPERTROFİ(Skar dokusu oluşur.Bölgede şişlik sertlik şeklinde hissedilir.)

Kan şekerinin 75 mg/dl’nin altında olmasıdır. Hipoglisemi (HİPO) Kan şekerinin 75 mg/dl’nin altında olmasıdır. Hipogliseminin nedenleri: Yüksek doz insülin uygulaması Yetersiz karbonhidrat alımı Ana veya ara öğünlerin atlanması veya geciktirilmesi Her zamankinden fazla egzersiz yapılması Yanlış sülfonilüre kullanımı (yüksek dozda şeker düşürücü ilaç alınması) Alkol düşkünlüğü Stres

Hipogliseminin Belirtileri

Hipoglisemi (HİPO) Hasta hipoglisemi belirtilerini fark ettiğinde bir şeyler yiyerek, bir bardak meyve suyu veya 2-3 kesme şeker alarak hipoglisemiyi önleyebilir. Belirtilerin 5-10 dakika içinde düzelmediği durumlarda tedavi tekrarlanabilir.

Hipoglisemi (HİPO) Bazı hastalarda hipo ağır seyreder ve hasta durumunun farkına varamadan şuurunu kaybeder. Bu kişiler yakınlarının yardımına ihtiyaç duyarlar. Kan glukoz düzeyi genellikle 40 mg/dl’nin altındadır. Böyle bir durumdaki hastaya kesinlikle ağızdan hiçbir şey verilmemelidir. Hastaya şayet yanında bulunuyorsa, deri altına glukagon enjeksiyonu yapılmalıdır. GLUKAGON

Diğer hemşirelik girişimleri Çocuğun vücut hijyeni,ağız diş tırnak bakımı, bağışıklama ve üst solunum yollarından koruma cilt enfeksiyonlarının derhal tedavi edilmesi gerektiği aileye anlatılır. Yılda bir kez göz kontrolü Ayak ve tırnak bakımı ve yalın ayak gezmemenin önemi

Yemek listesi, kan şekeri, insülin tedavisi gibi kayıt tutma ve önemi Diyette oluşan değişiklikler ve çocuğun yediği ilave bir yiyecek çocuk tarafından yazılmalı, çocuk bu konuda açık davranması için cesaretlendirilmelidir.

Tip 1 diyabet hastası olan 1999 ABD Güzeli Nicole Johnson Baker, "diyabet elçisi" olarak Antalya’daki 43’üncü Ulusal Diyabet Kongresi’ne katıldı. Kongrede diyabetle yaşam deneyimlerini aktaran 32 yaşındaki Baker, "Hastalık tanısı konduğunda güzellik yarışmasını kazanamazsın dediler. Kazandım... Doğum yapamazsın, gazeteci olamazsın dediler. Hepsini başardım işte" diye konuştu. Kaynak: Mesude Erşan. Hürriyet. 12 Mayıs 2007.

Kaynak: Dr. Ferhat Çekmez Diyabet hemşiresi Hülya Doğan Dr.Kubilay Karşıdağ Prof. Dr. R. Erol Sezer Kavaklı A, Pelk H, Bahçecik N. Çocuk hastalıkları Hemşireliği.