Embryo transfer tekniği: Başarıya katkısı Yılmaz Şahin Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hst. ve Doğum AD, YÜT Ünitesi

ET Son basamak Kör bir işlem İnfertil çiftin umutlarının Ovulasyon indüksiyonunun Oosit toplanmasının Lab işlemlerinin Masraf ve emeğin kaderini belirleyen Son basamak Kör bir işlem

İVF başarısızlığı: %30 kötü ET tekniği Transservikal ET kör bir tekniktir multipl potansiyel negatif faktörler içerir: 1. Uterin kasılmalar ile erken veya geç embryo atılması 2. Mukus katetere yapışıp embryoyu sürükleyebilir 3. Int osdan kateter geçmeyebilir (stenoz, anatomik distorsiyon, angulasyon) Cohen, 1998

Çözülmesi gereken problemler Embryo yükleme tekniği Serviksin temizlenmesi ve mukusun alınması Kullanılan kateter tipi U. kaviteden embryoların dışarı atılmasını önlemek için ne yapılabilir Kateterin kolay girmesi için tedbirler

Zor ET Katetere servikal direnç > 5 dk Kuvvet harcama Serviksi tutma Servikal dilatasyon Kateterde kan

Embryo yükleme tekniği Kateterde embryo retansiyonu şansını azaltmak için embryo içeren mediumun proksimalinde medium kolonu olmalı Embryo kaviteye az miktarda medium ile yerleştirilmeli Embryolar uca yakın 1/3 de olmalı

Ektopik gebelik Transfer volümü <30 ml olmalı Yovich 1985, Nazari 1993, Marcus 1995, Baba 2000, Ebner 2001, Bilalis 2002.

The junctional zone of the uterus and its contractions Junctional zonda (myometriumun subendometrial tabakası) çok ince kontraksiyonlar: Endometriumda sınırlı peristaltizm benzeri hareketler oluşturur Lesny 2004

Uterine contractions at the time of ET Pregnancy rates Fanchin, 1998

Mikrobial kontaminasyon Kateter ucunda kontaminasyon: %49 Gebelik Pozitif kültür %29 Negatif kültür %57 Egbase, 1996.

Endometrial sıvı ET günü sıvı: iptal veya cryo Levi 2001, Akman 2005

Kateter girişini zorlaştıran faktörler İnternal osun stenozu Ante/retroversiyon Ante/retrofleksiyon Ante veya retroversiyon spekulum maniplasyonu ile düzeltilebilir. Dolu mesane antevert uterusa yararlıdır, retrovert uterusu kötüleştirir. Gabriel, 2006

Kateterde hava Embryoyu mukustan ve kateterden düşmesine karşı koruduğuna inanılır. USG de görülür Uterusda non fizyolojik faktördür, embryo ve implantasyona kötü etkisi olabilir. Krampl 1995, Marek 2004

Air in the transfer catheter

Air No air Fark yok Hava ET de başarıyı etkilemiyor

Air fluid vs fluid-only Canlı doğum ve gebelik: benzer Abou-Setta, 2007

ET öncesi uteroservikal açı ölçümü %12 %10 %41 %37 Sallam, 2002

Açıya göre ET kateterini ayarlama: gebelik oranını artırır, zor ve kanlı transfer oranını azaltır

Deneme T – gerçek ET Uterin pozisyon %53 uterin pozisyon farklı bulunmuş (İrileşen overler) ET de USG önemli Henne, Hum Rep 2004

2295 ultrasound-guided ET 22% 23% 25% Live birth 20% 21% All patients First attempts only US guided (=1142) Not US guided (=1149) US guided (=834) Not US guided (=815) Clinical pregnancy 22% 23% 25% Live birth 20% 21% Drakeley, 2008

Abd USG-Guided ET Improves Clinical Pregnancy Rates Rong Li 2005

USG - ET, single-operator

TV-USG vs Clinical touch ET Kojima, Hum Reprod 2001

USG-guided vs Clinical touch ET Matorras 2002

Ultrasound guidance vs clinical touch ET A systemic review and meta-analysis USG ET gebelik ve canlı doğum oranını artırır

ET den sonra hemen ayağa kalkma havanın son pozisyonunu etkilermi? önemli derecede etkilemiyor Woolcott, 1998

ET’nin derinliği Group 1: fundustan 1 cm Groyp 2: fundustan 1.5 cm Coroleu, HR 2002

catheter tip placed at the middle point P: pregnancy; M: miscarriage Cavagna 2006

Franco, Hum Rep, 2004

Kateteri hemen çekme vs 30 sn bekleme Martinez, 2001

trials comparing different catheters

Soft vs firm ET catheters Abou-setta HR, 2005 Soft kateter: yüksek gebelik oranı

Gebelik, kan, mukus, zor transfer oranı benzer Firm versus soft ET catheters under USG guidance: Does catheter choice really influence the pregnancy rates? Aboulfotouh 2008 Gebelik, kan, mukus, zor transfer oranı benzer

OPU sırasında Sx dilatasyon %2.5 gebelik Zor ET – Sx dilatasyonu OPU sırasında Sx dilatasyon %2.5 gebelik Groutz et al., 1997 Sx stenozlda u 2 hasta: OPU sonrası laminaria (24 saat): 2 gebelik Glatstein, 1997

Zor ET – Sx dilatasyon Önce zor ET ve gebelik olmayan 57 hasta Zor ET: >5 dk uğraşıp girememe, kuvvet, tenakulum, metalik guide kullanma, ET den 2 hf önce Sx D %70.2 kolay ET

Cervical dilatation with hygroscopic rods Önce zor ET (DT de tenakulum ve sert Wallace kateterle zorlanma) Oİ nin 4-5. günü Dilapan-S rod, 4 saat %79.5 kolay ET, %20.4 ü yine zor transfer %55 gebelik Serhal, HR, 2003

Zor ET – Servikal dilatasyon Önce 2 zor ET (sert Wallace k Zor ET – Servikal dilatasyon Önce 2 zor ET (sert Wallace k. ile zorluk) ET den 1-3 ay önce dilatasyon %95.86 kolay transfer Prapas, HR, 2004

Cervical stenosis - hysteroscopic canalization Zor ET geçiren 3 hastaya “hysteroscopic shaving procedure” Kolay ET ve gebelik Pabuccu, JMIG, 2005

Zor ET Kolay T: Rahat giriş, Kan yok Kateteri değiştirmeden giriş Intermediate T: Biraz dirençle forseps kullanma Dış kılıf kullanma, Kan yok Zor T: Fazla direnç, Uzun sürmesi Sert katetere geçiş Sx dilatasyon Kateterde kan Tomas, HR, 2002

Zor ET - Gebelik oranı düşer %58.7 Kolay ET %34.2 Intermediate ET %7.1 Zor ET Tomas, HR, 2002

Kateterde kan Embryonun ayrılmasını önler sx veya vajene sürekleyebilir. Endometrial inflamasyonla embryoyu kötü etkileyebilir.

Mukus, kan, embryo retansiyonu Avonuga, JARG, 1998

Kateteri yükleme – boşaltma zaman aralığı Embryolar <37° C dış ortam ısısı Işık Kateter yapısından zarar görebilir

time interval between embryo catheter loading and discharging Matorras, 2004

Immediate ambulation after ET Bar-Hava, 2005

ET - SONUÇ Uterin kontraksiyonlardan kaçınılmalı Mukus alınmalı Uterin kavite iyi değerlendirilmeli Uterin kontraksiyonlardan kaçınılmalı Mukus alınmalı Soft kateter

ET - SONUÇ USG eşliğinde Fundusa dokunulmamalı Kateterin servikal ostan içerde olduğundan ve embryoların uterin kavite içine verildiğinden emin olunmalı