AİLE PLANLAMASI Doç. Dr. Serpil Bozkurt 21.1 2007 İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Halk Eğitimleri Programı

AİLE PLANLAMASI NEDİR? Aile planlaması ‘kısırlaştırma’ veya ‘gebeliği önleme’ anlamına gelmez. Fertilitenin (doğurganlığın) istemli olarak kontrolüdür. Genel olarak şöyle tanımlanır: “Çiftlerin istedikleri zaman ve arzu ettikleri aralıklarla, istedikleri kadar çocuk sahibi olabilmeleridir.”

Doğurganlığın Sınırlandırılması Kişisel sorun Ülke / Dünya sorunu Dünya nüfusunun 54 yılda, Az gelişmiş ülkelerde ise 20 yılda ikiye katlanması beklenmektedir.

ÜREME SAĞLIĞI Gebeliğin engellenmesi Cinsel yolla bulaşan hastalıkların (CYBH) engellenmesi

Kontrasepsiyon (gebelikten korunma) yöntemleri ülkemizde de giderek daha yaygın olarak uygulanmakla birlikte, cinsel yönden aktif çiftlerin önemli bir kısmı (%37,4) hiçbir yönteme başvurmamakta ve her yıl yaşları 15-44 arasında değişen her 100 kadından ikisi kürtaj için başvurmaktadır.

Türkiye’de 100 gebeliğin 28’i düşük ile sonlanmaktadır (%18’i isteyerek, %10’u kendiliğinden). Düşükten sonra: %39’u herhangi bir yöntem yok %27’si geri çekme %34’ü modern yöntem

Türkiye’de her yıl yaklaşık 1400 kadın gebelik, doğum ve lohusalık ile ilgili nedenlerle ölmektedir. %2 – İstenmeyen gebelik 28 Kadın boşu boşuna ölmekte (!)

Ülkemizde tercih edilen kontraseptif yöntemler ve sıklıkları: (Yüzde %) RIA 18.3 Kondom 6.6 Hap 4.9 Tüp Ligasyonu 2.9 Diğer Modern 1.3 Vazektomi 0.0 Norplant Enjeksiyon Geri çekme 26.2 Diğer geleneksel 1.9 Yöntem kullanmayanlar 37.4 Ülkemizde tercih edilen kontraseptif yöntemler ve sıklıkları:

Kontrasepsiyonun Etkinliğini Etkileyen Faktörler Çiftin her birinin doğurganlığı İlişkinin ovulasyona göre zamanlaması Başvurulan kontrasepsiyon yöntemi Yöntemin doğru uygulanması

Tüm çiftlerin uyguladığı ay sayısı toplamı Pearl indeksi 100 kadın yılında rastlanan gebelik oranı Gebelik Sayısı x 1200 P.İ.= Tüm çiftlerin uyguladığı ay sayısı toplamı

Yöntemler ve Güvenirlikleri Kontraseptif yöntemlerin bir kısmı sağlık yönünden bazı riskler taşırlar. Ancak tüm bu riskler gebelik ve doğumun neden olabileceği risklerden daha fazla değildir! (İstisna: Sigara içen ≥ 35 yaş kadınlar) Kontrasepsiyon yöntemlerinin bir kısmı da önemli ek yararlar sağlarlar.

Kontrasepsiyonda En Başarılı Yöntem Seksüel abstinens (Cinsel ilişkiden uzak durma !)

COITUS INTERRUPTUS Dünyada 85 milyon çiftin bu yöntemi tercih ettiği tahmin edilmektedir. Avantajları: Kolay ve anında uygulanabilir Bedava Dezavantajı: Erkeğin kontroluna bağlı Risk: Gebelik Ek yararlar: HIV (+CYBH?) riskinde azalma Etkinlik: 100 kadın-yılında 4-27 gebelik

LAKTASYON (EMZİRME) Tek başına koruyabilir.* Ek korunma önlemi alınmalıdır. *Yumurtlama baskılanmıştır. emzirme aralıkları gündüz ≤ 4 saat, gece ≤ 6 saat, ek gıda yok veya ≤ %5-10, anne amenoreik, doğumdan sonra geçen süre ≤ 6 ay ise az çok güvenilebilir. Bu koşullarda bile gebelik oranı: %0,45-%2,45 Ek yarar: Meme kanseri riskinde azalma (Kore’den bir çalışma: %30↓)

Emzirme Döneminde Kontrasepsiyon Çift hormon içeren doğum kontrol hapları (Kombine OKS’ler) önerilmez. Sütün miktar ve kalitesini azaltırlar. Tek hormon (sadece progestin) içeren OKS’ler, (d.s. 2.-3. gün) Cild altı implantlar, (d.s. 6. hafta) Aylık iğneler (d.s. 6. hafta) kullanılabilirler. Bariyer yöntemleri Spermisidler Bakırlı RİA’lar (Rahim içi araçlar) da uygun seçeneklerdir.

TAKVİM YÖNTEMİ “Yumurtlama dönemine isabet eden fertil günlerde ilişkiden kaçınmak esasına dayanır.” Son 6 ayın en kısa siklusu –21 = abstinensin ilk günü Müküs yöntemi Bazal vücut ısısı takibi Hormon monitörizasyonu (idrarda LH ve östron) ile desteklendiğinde güvenirliği artar.

Takvim Yönteminin Güvenirliği Çok düşük! Dünya Sağlık Teşkilatı’nın 5 ülkede yürüttüğü çalışmada, 3 aylık eğitim sonrası, bir yıldaki gebelik oranı: %3,1. Bu yöntemin uygulandığı gelişmekte olan ülkelerde 100 kadın-yılında 24 gebelik! Ovulasyon zamanına, Spermin yaşam süresine güven olmaz!

BARİYER YÖNTEMLERİ

KONDOM 1700’lerde hayvan bağırsağından üretilirmiş. Yaygın kullanım 1840’lardan sonra. Modern kondomlar: Lateksten üretilmiş, oldukça ince. Genellikle spermisid (sperm öldüren) bir madde ile (nonoxynol-9!) kayganlaştırılmış. Yırtılma riski: %3

Ek Yararlar 1. CYBH riski↓ riski ↓ 2. Servikal neoplazi riski ↓ gonore ureaplazma chlamydia HSV 2 hepatit B PID tubal infertilite riski ↓ 2. Servikal neoplazi riski ↓ Ağır displazi riski (≥10 yıl kullananlarda) %60-80 ↓ Serviks kanseri için relatif risk: 0,4 HPV!

KADINLAR İÇİN KONDOM Hem gebelikten, hem CYBH’tan korur. Yırtılma riski daha azdır. Ama kayma riski vardır. Deneyimsiz kişilerde gebelik riski yüksektir.

VAGİNAL SPERMİSİDLER Nonoxynol-9 veya octoxynol içeren kimyasallar. Krem, jel, aerosol köpük, köpük tablet veya poliüretan sponj formunda. Riskler: Gebelik Genital lezyonlar → CYBH ve HİV riski↑ Laktobasiller için toksik → vajende E.coli kolonizasyonu → bakteriüri

VAGİNAL BARİYERLER 20. yüzyılın başlarından beri kullanılmaktadırlar. Spermisidlerle kullanılmalıdırlar. Uygulanmaları eğitim gerektirir. Vaginal diyafram Servikal ‘cap’ Ek yararlar: Kondomla aynı Riskler: Sistit (~ süre) mekanik neden spermiside bağlı neden Toksik şok sendromu

RAHİM İÇİ ARAÇ (RIA/IUD) SPIRAL

RİA’nın Etki Mekanizması Fibrin, fagositik hücreler ve proteolitik enzimlerden oluşan bir ‘biyolojik bariyer tabakası’ Bakırlı RİA’larda daha büyük bir enflamatuar yanıt Prostaglandin uyarısı → düz kas kasılmaları ve enflamasyon Rahim içi protein ve biyokimyasal yapı değişikliği → sperm ilerleyişini engeller. Levonorgestrel içerenler ovulasyonu inhibe eder ve endometriyal atrofiye neden olur. İmplantasyonu engeller (!).

RİA’nın Etki Mekanizması Etkinlik: Bakırlı RİA’larda: 100 kadın-yılda 1,1 Levonorgestrel’li RİA’larda: 100 kadın-yılda 0,2 gebelik Ek yararlar: (öz. Levonorgestrel’li RİA’lar) Adet kanamalarının miktarını azaltır. Adet sancılarını azaltır. Endometriyozis semptomlarında iyileşme sağlar. Endometriyum kanseri riskinde düşüş sağlar.

Riskler PID riski ↑ (x 1,2-8; Women’s Health Study, 1981) Aktinomikoz! (öz. Plastik RİA’lar) Dış gebelik: “Eğer RİA’sı olan bir kadında gebelik oluşacağı varsa, bunun %5’i dış gebelik olacaktır. Çünkü tubalar uterusun kendisinden daha az koruma altındadır.” 380 bakırlı RİA’larda ve levonorgestrel’li RİA’larda ise dış gebelik riski %80-90 ↓. Bir araştırma (1991): Eski RİA’larda dış gebelik riski↑. Fertilite: Tubal faktöre bağlı infertilite söz konusu değildir!

Kontrendikasyonlar: (WHO) Gebelik Puerperal sepsis PID / CYBH (halen mevcut / son 3 ay içinde saptanmış) Endometriyal / servikal kanser Tanısı konmamış genital kanama Uterin anomaliler Endometriyal kaviteyi deforme eden myomlar Bakırlı RİA’larda: Bakır allerjisi ve Wilson hastalığı

HORMONAL KONTRASEPSİYON (Sentetik östrojen Sentetik progesteron = progestin) Oral kontraseptifler (doğum kontrol hapları) Transdermal bandlar Enjektabl preparatlar Subdermal implantlar Vaginal halkalar

ORAL KONTRASEPTİFLER (OKS) Kombine OKS’ler (östrojen + progestin) -21/28 günlük formlar- monofazik multifazik Sadece progestin içeren OKS’ler

ORAL KONTRASEPTİFLER (OKS) OKS içindeki östrojenler Etinil östradiol (EE) Mestranol OKS içindeki progestinler

ORAL KONTRASEPTİFLER (OKS) Kombine Hormonal Kontraseptiflerin Etki Mekanizmaları (kombine OKS, bandlar, vaginal halka) FSH ve LH’ı inhibe eder. █ Hipotalamik GnRH uyarısı ↓ ≠ ♦ Hipofiz: GH sentezi ↓ ↓ ● Over: Follikül olgunlaşması olmaz Çok az östradiol yapılır LH piki oluşmaz Ovulasyon gerçekleşmez Korpus luteum oluşmaz

Sadece Progestin İçeren KS’lerin Etki Mekanizması (progestinli OKS, implantlar, enjektabl preparatlar) Anovulasyon (%60)/ Yetersiz luteal fonksiyon (%25)/ Follikül olgunlaşması+, ovulasyon- (%18)/ Follikül olgunlaşması tamamen suprese (%18) Ayrıca: Servikal müküs↓ → sperm geçişi engellenir Tuba motilitesi ↓ Östrojen ve progesteron reseptör aktivitesi baskılanır Doğal östradiol’ü aktive eden enzim (17-OH-dehidrogenaz) inhibe edilir.

Hormonal KS’un etkinliği Kombine OKS’ler: 100 kadın-yılında 0,2-0,3 gebelik Progestin_OKS’ler: “ “ 3-4 “ Fakat enjektabl progestinler ve implantlar: < (kullanıcı hatası yok!)

OKS’lerde Riskler Venöz tromboz ve tromboemboli İskemik kalp hastalığı Serebrovasküler atak Hipertansiyon Metabolik bozukluklar (şeker, lipid, diğer) Kanser

OKS VE VENÖZ TROMBOZ / TROMBOEMBOLİ – 1 Eski araştırmalar riski artmış gösteriyor, ancak çok daha yeni araştırmalarda bu risk son derece ↓. Sebep: Düşük doz preparatlar (30-35 μg, hatta 20 μg EE) Kontrendikasyon alanı ↔ : Geçirilmiş tromboz Daha önce var olan vasküler hastalık Koroner arter hastalığı Lösemi Kanser Ciddi travma Tromboz riski: 30-35 μg OKS alanlarda yılda 3/10 000, Kullanmayanlarda yılda 1/10 000, Gebelerde yılda 6/10 000 (!) Risk 4-12 ay arasında en yüksek

OKS VE VENÖZ TROMBOZ / TROMBOEMBOLİ – 2 Edinsel koagülasyon faktör defektleri (antitrombin III, protein C, protein S) → Risk ↑ fakat son derece nadir Faktör V Leiden mutasyonu daha sık (beyazlarda %3-5) → Risk 10x ↑ Kişisel / aile anamnezinde derin ven trombozu öyküsü olanlarda OKS (EE içeren) veya gebelik öncesi tarama şart!

OKS VE VENÖZ TROMBOZ / TROMBOEMBOLİ – 3 Kombine OKS içindeki progestin komponenti de önemli! Örn. desogestrel ve gestoden / levonorgestrel: Risk > ; ancak absolu risk: 2,6/10 000 / 1,5/10 000

OKS VE İSKEMİK KALP HASTALIĞI Yüksek doz haplar + Sigara (25>/gün) + İleri yaş (>35) Kardiyovasküler risk faktörleri 3. jenerasyon OKS (düşük doz EE ve desogestrel/gestoden) ile yapılan geniş bir çalışmada kalp enfarktüsü riski çok düşük ~ bu progestinlerin lipid profili üzerine olumlu etkileri ile ilgili

OKS VE SEREBROVASKÜLER ATAK 1970’lerde hemorajik veya trombotik serebral hadiselerle karşılaşılmaktaydı. Ancak bugünkü OKS’ler sağlıklı kadınlarda herhangi bir risk taşımamaktadır. ‘WHO study’ (1989-1993): 17 Avrupa ülkesi. Düşük doz OKS alanlarda risk yok. Yüksek doz alanlarda cüzi bir risk ↑ Serebrovasküler risk faktörleri: Relatif kontrendikasyon: Hipertansiyon, diyabet (HT+OKS: x10; HT: x5 risk) (DM+OKS: x10; DM: x5 risk) Sigara + OKS / OKS: x7 risk) →→ 35 yaş, sigara içen kadınlara OKS verilmemektedir! (ABD)

OKS VE GLÜKOZ METABOLİZMASI OKS VE KAN BASINCI HT: TA duyarlı kişilerde hafif ↑ (yine doza bağlı) ~ E etkisiyle renin ↑ OKS VE GLÜKOZ METABOLİZMASI DM (Şeker hastalarında): Progestinler insülin anatagonizmi gösterir (doza/progestin tipine –androjenik- bağlı) (anormal glukoz tolerans testi)

OKS VE LİPİD METABOLİZMASI Östrojenler: HDL↑, LDL↓, trigliserid↑ Androjenik progestinler: HDL↓, LDL↑ (desogestrel ve norgestimate aksine) (Başlamadan önceki lipid değerleri önemli)

OKS VE KANSER Endometriyum ca Over ca Serviks ca Meme ca Karaciğer tm

ENDOMETRİYUM KANSERİ Kombine OKS riski ↓: 2 yıl kullananda %40, ≥4 yıl kullananda %60 ↓

OVER KANSERİ Hem progestin-KS, hem de kombine OKS riski ↓ (doza bağlı olmayarak): 3-4 yıl kullananda %50, ≥10 yıl kullananda %80 ↓ (Mekanizma ? ~ Selektif apoptoz indüksiyonu)

SERVİKS KANSERİ Hafif ↑; RR: 1.1 Süreyle ↑: ≥10 yıl kullananda RR: 2.2 Fakat!: Eşin bariyer yöntemi kullanmaması, Erken yaşta cinsel ilişki, Birden fazla seks partneri →→ HPV enfeksiyonu riski > Yine de: Aile Planlaması merkezlerinde OKS kullananlarda servikal kanser taraması (serviko-vaginal smear) üzerinde önemle durulmalıdır.

MEME KANSERİ Literatür çelişkili: Genel olarak: Artış yok. Bazı çalışmalar: İlk term gebelik öncesi kullanım uzun yıllar kullanım hiç doğurmamış olma 40’lı yaşlarında kullanmaya devam etme riski arttırabilir demektedir.

KARACİĞER TÜMÖRÜ Selim karaciğer adenomları ile ilgili bulunmuş (öz. uzun süreli kullanımda) Ölümcül kanamalara neden olabilirler. OKS kesilince gerilerler. Oldukça nadir (30 vaka/1 000 000 kadın-yıl; eski yüksek dozlularda; şimdi <) Hepatosellüler karsinoma ??

OKS’lerde Ek Yararlar Kontraseptif Yararlar Nonkontraseptif Yararlar İleri derecede etkin kontrasepsiyon Dış gebelikten koruma Septik düşüklerde azalma (ölümcül!) Nonkontraseptif Yararlar Endometriyum ve over kanserinde azalma Herediter over kanserinde koruma Akut PID riskinde azalma Selim meme hast. dolayısıyla biopsi, Over kisti dolayısıyla cerrahi girişim oranında azalma Dismenorede (adet sancılarında) iyileşme Etkin bir kanma ve endometriyozis tedavisi Azalmış kan kaybı → Azalmış demir eks. anemisi Miyomlarda büyüme riskinde azalma Androjenler ↓ → Akneler ↓ Kolon ve rektum kanserinden koruma (Yeni yayınlar. Mekanizma?) Kemik yoğunluğunda artma Romatoid artritte azalma Perimenopozal sorunların tedavisi

Diğer İlaçlarla Etkileşim – 1 OKS’lerin etkisini azaltanlar: Bazı nörolojik ve antiepileptik ajanlar (fenitoin, fenobarbital, karbamazepin, okskarbazepin, felbamat, topiramat, benzodiazepinler…) Bazı antibiyotikler (öz. rifampisin; ampisilin, tetrasiklin) Mantar ilaçları (griseofulvin, ketokenazol, itrakonazol) OKS’lerin etkisini arttıranlar: Askorbik asid (C vitamini) Asetaminofen

Diğer İlaçlarla Etkileşim – 2 OKS’lerle birlikte kullanıldığında etkisi azalan droglar: Ağrı kesiciler (salisilik asid, morfin) OKS’lerle birlikte alındığında idrar yoluyla atılımı azalanlar: Diazepam ve türevleri Teofilin, kafein Etanol

TRANSDERMAL HORMONAL KONTRASEPSİYON Cilde yapışan bandlar Vaginal halkalar (Kombine prep. Bizde yok)

TRANSDERMAL 3 aylık iğne: 1 aylık iğne: Depomedroksiprogesteron asetat /DMPA) 150mg im.: Ovulasyonu (yumurtlamayı) ≥ 14 hafta baskılar. P.İ.= 0,3/100 kadın-yıl Başlangıçta lekelenmeler ve düzensiz kanamalar → Amenore (1 yılda %50, 3 yılda %80) 1 aylık iğne: Estradiol valerat 5mg + Noretisteron enantat 50 mg Düzenli kanamalar olur.

Subdermal İmplantlar: Subkutan DMPA: Yeni. Total doz: im. DMPA’nın %30’dan azı. Subdermal İmplantlar: Levonorgestrel (Norplant): Subdermal yerleştirilen altı çubuk Etonorgestrel (Implanon): Tek çubuk

3 aylık iğne, SC DMPA ve SD implantların etki mekanizması Östrojen yapımını baskılar ve 14 hafta süreyle ovulasyonu inhibe eder. Olumlu etkiler Gebeliğe karşı yüksek koruyuculuk (~%0) Trombotik etki yok Laktasyonda kullanılabilir (sütü ↑) Anemi, PID, ektopik gebelik, endometriyum ca riski↓ İstenmeyen etkiler Kemik kaybı (geri dönüşlü) Hafif kilo ↑ (uzun süreli kullanımda) Amenore veya düzensiz kanamalar Emosyonel labilite, depresyon Akne Meme ca riskinde hafif ↑ (tartışmalı!) Subdermal implantlarda takılması ve çıkartılması cerrahi girişim gerektirir.

ACİL KONTRASEPSİYON Fertilize ovumun fertilizasyondan ~6 gün sonra implante oluşundan yararlanılır. Östrojenler Koitustan sonra 72 saat içinde. Yüksek doz (örn. 5mg EE/gün, 5gün, geb.%0,15) Tuba motilitesi, kor. luteum fonksiyonu ve endometriyumu bozarak etkir. Östrojen-progestin kombinasyonu “Yuzpe”: 0,2mg EE + 2mg LNG (2x2) .Geb. %1,8. Bulantı, kusma! Tek başına LNG 0,75mg LNG (2x1 veya 1x2). Geb. %1,1. Bulantı, kusma! Bakırlı RİA 7 gün içinde takılmalı. Geb. %0,11. (LNG RİA?!) Danazol LNG’den pahalı, daha fazla yan etki, geb. %2. Mifepriston (RU 486) Çok etkili bir postkoital kontraseptif. 10mg yetiyor.

ÜLKEMİZDE MEVCUT DOGUM KONTROL İLAÇLARI ORAL KONTRASEPTIFLER Desolett tb. Desogestrel 0,15 mg + Ethinil estradiol 0,03 mg Diane-35 drj. Cyproterone asetat 2 mg + ethinylestradiol 0,035 mg Ginera drj. Gestoden 0,075 mg + Ethinil estradiol 0,03 mg Microgynon-21 drj. Levonorgesterel 0,15 mg + Ethinil estradiol 0,03 mg Miranova drj. Levonorgesterel 0,1 mg + Ethinil estradiol 0,02 mg Myralon tb. Desogestrel 0,15 mg + Ethinil estradiol 0,02 mg Triquilar drj. Levonorgesterel 0,05 mg + Ethinil estradiol 0,03 mg (kahverengi) Levonorgesterel 0,075 mg + Ethinil estradiol 0,04 mg (beyaz) Levonorgesterel 0,125 mg + Ethinil estradiol 0,03 mg (sarı) Yasmin tb. Drospirenone 3 mg + ethinylestradiol 0,03 mg ENJEKTABL ILAÇLAR Mesigyna kull. hazır kit Estradiol valerat 5 mg + Norethisterone enantat 50 mg /ml Depo-provera flk. Medroxprogesterone acetate 150 mg/ml ACİL KONTRASEPSİYON Preven tb. Levonorgesterel 0,25 mg + Ethinil estradiol 0,05 mg Norlevo tb. Levonorgesterel 0,75 mg. HORMONLU RIA Mirena Levonorgestrol 52 mg.

STERİLİZASYON 30 yaş üstü. Tüplerin bağlanması: Sezaryen / başka bir abdominal cerrahi sırasında Normal doğum sonrası minilaparotomi İnterval mini-laparotomi Vaginal tubal sterilizasyon Laparoskopi Histeroskopi

Histeroskopik Yöntem 2002. Essure device.

ERKEKTE KONTRASEPSİYON

ERKEKTE HORMONAL KONTRASEPSİYON Testosteron (500-1000mg/ay) libidoyu bozmaksızın sperm yapımını baskılar ( ~Irk) Kombine testosteron + bir progestin (örn. t. undekanoat + noretindron enantat)/6 hafta (%90 azoospermi) Olumsuz lipid değişiklikleri Uzun kullanımda vasküler hastalık riski Karaciğer kanseri (uzun kullanımda)

ERKEKTE STERİLİZASYON VAZEKTOMİ “Vas deferensin bir kısmının çıkartılması” Ayaktan uygulama Lokal anestezi ile kolayca yapılır Cinsel performansı azaltmaz Geri dönüş mümkün: Mikrocerrahi ile vazovazostomi

ALTERNATİF YÖNTEM

KONTRASEPSİYONUN GELECEĞİ – 1 Spermisidler: Zidovudin analogları Nonnukleosid inhibitörler deneysel aşamada anti-<HIV aktivitesi Yeni RİA’lar: GyneFix: Sütürle tespit edilen çerçevesiz bakırlı RİA (düşme az, etkinlik fazla) Silastik vaginal halkalar: Kombine / sadece progestin

KONTRASEPSİYONUN GELECEĞİ – 2 Non-cerrahi sterilizasyon: İntrauterin kinin tabletleri Kontraseptif aşılar anti-HCG aşısı zona pellucida glikoproteinlerine karşı aşı Erkekte kontrasepsiyon vas deferensin perkutan oklüzyonu (poliüretan elastomer enjeksiyonu) gossypol (pamuk tohumu ekstresi)