YOĞUN BAKIMDA PULMONER REHABİLİTASYON Prof. Dr. Sema Savcı H.Ü. Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü

Yoğun bakıma kimler kabul edilir? Major cerrahi Ağır derecede kafa travması Solunum yetmezliği Koma, Hemodinamik yetmezlik, Ağır derecede sıvı dengesizliği, Çoklu organ yetmezliği.

Pulmonary Rehabilitation in ICU: the Team Koordinator Respiratuar terapist Fizyoterapist Hemşire Konuşma terapisti Psikolog Diyetisyen Aile

Pulmoner rehabilitasyon ekibi TEAM MEMBERS in Respiratory Rehabilitation

Yoğun bakımda fizyoterapistin rolü nedir? Kardiyopulmoner ve nörolojik fonksiyonları en iyi düzeye getirmektir. FİZYOTERAPİ=FONKSİYON

Türkiye fizyoterapistleri Fizyoterapiye alınma nedeni (%) %56’sı lisans (n=31), %44’ü Ylisans (n=24), %70.9’u (n=39) üni hast, %92.7’si(n=51) cerrahi, % 74.5’i(n=41) dahili bilimler, %38.3’si pediatrik YBÜ Savcı, Yoğun Bakım Dergisi 2005 Uygulanan tedaviler (%)

Yoğun bakımda değerlendirme SOAP parametrelerini içermez. Fizyolojik bozukluk Fonksiyonel düzey kayıpları 7

Klinik karar verme I Önceki fonksiyonel düzeyi, Mental durum (Bilinç kapalı /Sedasyon), Kardiyak durum (KH, KB, ritmi, EF, by-pass, stent, ilaçlar),

Klinik karar verme II Pulmoner durum (Ventilatör ayarları, FiO2, AKG, X-Ray, ayırma prosedürü), Nörolojik durum (SVO, kafa travması, SCI), Kas- iskelet sistemi (NEH limitasyonu, gövde, bacak kontrolu, kas kuvvet ve enduransı),

Klinik karar verme III Renal durum (akut böbrek hasarı, dializ), Çoklu organ yetmezliği (prognoz, hemodinamik stabilite, sepsis, ensefalopati, nöropati, gangren, kontraktürler).

Klinik karar verme IV Güvenlik ölçümleri : ET Tüp/trakeostomi, IV hatlar, Beslenme tüpleri, Telemetre, KB, Pulse oksimetre, Yürüme becerisi (TS), Portabl O2 desteği.

Klinik karar verme V MV’nun ayarları Ventilasyon modu Oksijen (FiO2) PEEP Solunum frekansı, Tidal Volüm Ventilatör alarmı

Unutulmaması gereken Fizyoterapiye başlamadan önce, sırasında ve sonrasında Hemodinamik yanıtlar (KH, SF, SaO2, KB) ICP- CPP ?? Hiperoksijenasyon Sedatize edilme

Unutulmaması gereken Fizyoterapi programı aletleri değil hastanın durumu ve hedefleri göz önüne alınarak planlanmalıdır.

Altta yatan patofizyoloji ile ilgili bilgi Tedavi uygulamalarının fizyolojik ve bilimsel kanıtları Klinik deneyim

KONDÜSYON AZLIĞI MOBİLİZASYON DÜZEYİ VE KENDİNE BAKIMIN AZALMASI KAS ZAYIFLIĞI MİYOPATİLER VE NÖROPATİLER MV’DAN AYIRMADA BAŞARISIZLIK YAŞAM KALİTESİ YBÜ VE HASTANEDE KALMA SÜRESİNDE UZAMA

Fizyoterapi uygulamalarının amaçları Önlem ve tedavi: Kardiyorespiratuar uygunluğun azalması Kas atrofisi Eklem konraktürleri Günlük yaşam aktiviteleri Yaşam kalitesi

Solunum fizyoterapi yöntemleri Pozisyonlama, mobilizasyon Kinetik terapi Göğüs fizyoterapi yöntemleri Manual hiperinflasyon Ventilatuar hiperinflasyon

Solunum fizyoterapi yöntemleri Egzersiz eğitimi Elektrik stimulasyonu Noninvaziv MV MV’dan ayırma

Pozisyonlama Akut Solunum Yetmezliği PaO2 ↑- yüzükoyun pozisyon Jolliet, Crit care med 26;1998. Gattinoni, N Engl J Med 345;2001. Unilateral akciğer hastalığı PaO2 ↑-sağlam taraf altta Gillepsie, Chest 91; 1987. Gastroözafageal reflu ! Beyin cerrahisi !

** ** ** Ventilasyon 25 20 15 10 Sırtüstü Dik durma 5 1000 900 800 700 600 Dik durma 5 500 400 Tidal Volüm Ventilasyon ** 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 Solunum frekansı

Solunum fizyoterapi yöntemleri Postüral Drenaj, Santral ve periferal havayollarından sekresyon atılımı↑, FRC↑ Sutton, Resp Med 5; 1985. Göğüs duvarı perküsyonu, vibrasyon, shaking, Wanner, ARRD 130; 1984.

Yardımcı aletler

Mechanik In-Exsufflator Hava yoluna pozitif basınçdan negatif basınç uygulamasını içerir. Bronş duvarından sekresyonu koparmak için yüksek ekspiratuar akış hızı ve öksürmeyi sağlar Öksürük makinesi olarak adlandırılır

Solunum fizyoterapi yöntemleri Aspirasyon, santral havayolundan sekresyon atılımı↑, öksürmeyi stimüle eder Öksürme, Ciesla, Phys Ther 1996.

Solunum fizyoterapi yöntemleri Manual hiperinflasyon (MHI) atelektaziyi önler, kollabe alveolleri genişletir oksijenasyonu ↑ akciğer kompliansını ↑. MV’na bağlı hastalarda belirgin atelektazi ve sekresyonların atılımı

Solunum fizyoterapi yöntemleri Solunum egzersizleri MV’nun assist-kontrol modunda yapılması gerekli değildir. Ayrılma döneminde uygulanmalı. Farklı akciğer volümlerinde yapılması bronş ağacında hava akışının yayılımını sağlar. Ciesla, Phys Ther 1996.

PATOLOJİ / İNFLAMASYON / HİPOKSEMİ İNAKTİVİTE / KONDÜSYON AZLIĞI İLAÇLAR İNAKTİVİTE / KONDÜSYON AZLIĞI CO2 CO2 Kas Dolaşım Ventilasyon O2 O2 Oksijen transportu Wasserman, Principles of Exercise Testing and Interpretation 1994 28

YBÜ’de yatan hastalarda kas atrofisi İNFLAMATUAR MEDİATÖRLER Egzersiz Beslenme durumu Hormonlar (ilaçlar) Innervasyon İNFLAMATUAR MEDİATÖRLER Kas Kütlesi

Kronik Hastalık Nöromiyopatisi Yüksek risk Sepsis İmmobilizasyon İlaçlar Hiperglisemi Kontollü MV Critical Care Med 2007. Düşük risk

Ayırma Solunum kas eğitimi Solunum kas yüklenmemesi

Eğitim programı: 6-8 soluk/set 4-6 set/gün Physical Therapy 2003; 83:171-176.

Physical Therapy 2003; 83:171-176.

Non-Invaziv Ventilasyon MVd kalma süresi  Nazokomunial enfeksiyonlar  YBÜ’de kalma süresi  Nava et al. Ann Intern Med. 1998 128:721-8.

Austr J Phys Ther 2004. ASTD+NIMV, MV süresi  (1,7 gün) YBÜ kalış süresi  (1,3 gün) PaCO2 daha stabil ve daha fazla  Austr J Phys Ther 2004.

Grup II elektrik stimulasyonu + mob 4 hafta 20 seans 24 hasta (50 gün YBÜ) Grup I mobilizasyon Grup II elektrik stimulasyonu + mob 4 hafta 20 seans 37

* * * * Transfer (gün) Kas kuvveti 50 5 20 4 15 3 10 2 5 1 AKTİF AKTİF AKTİF + EL. STİM. X ± SD * p<0.05 Zanotti, Chest 2003.

YBÜ katılım n=80 1. basamak: n=60 1. basamak n=20 Fizyoterapi, postür İlerleyici Mobilizasyon 2. basamak İlerleyici Mobilizasyon 3. basamak: n=50 Solunum ve periferal kas kuvveti Genel fizyoterapi 4. basamak: n=18 Egzersiz eğitimi Genel fizyoterapi Arch. Phys. Med. Rehabil. 79: 849-854, 1998.

250 Pre Post 200 150 100 50 Δ 6DYT (m) IMT/Egzersiz Rutin Mobilizasyon 50 100 150 200 250 IMT/Egzersiz Rutin Mobilizasyon Pre Post Δ 6DYT (m) Arch. Phys. Med. Rehabil. 79: 849-854, 1998.

Akut alevlenmeli KOAH’lı hastalarda dirençli egzersiz eğitimi Dirençli eğitim+ Genel fizyoterapi (n=8) KOAH’lı hastalar akut alevlenme Yaş: 67 yıl FEV1: % 44 QKK: % 80 Genel fizyoterapi (n=9) 9 gün - yatan hasta - 8 seans Probst, ERS 2005.

Dirençli eğitim QKK (% bekl.) D 15.0 7.5 0.0 -7.5 -15.0 p=0.02 -15.0 -7.5 0.0 7.5 15.0 D QKK (% bekl.) Probst, ERS 2005.

Egzersiz MV’dan ayrılmayı kolaylaştırır, Oksijenasyonu ↑, Kas kuvveti ve enduransı ↑, Fonksiyonu ↑.

Ling-Ling Chiang, Physical Therapy . Volume 86 . Number 9 . September 2006 METHODS: 39 hasta PMVuygulanıyor: Tedavi grubu (n 20), kontrol grubu (n 19). Tedavi grubu Fizyoterapi 5 gün/hafta, 6 hafta: Üst ekstremite egzersizleri: Normal eklem hareketleri(ROM) (fleksiyon ve ekstansiyon; abduksiyon, adduksiyon, ve internal and eksternal rotasyon, her hareket 10 tekrar, 2 set) Sırt üstü pozisyonda, oturma NEH, (10 tekrar 2 set, 0–600 g ağırlıkla çalışma) (RESULTS: Respiratuar ve ekstremite kas kuvveti, GYAtedavi grubunda anlamlı arttı

Üst ekstremite aktiviteleri VO2 tüketimi, VCO2, KH, VE↑ Yardımcı solunum kasları aktivitesi ↑ Torakoabdominal bölge senkronizasyonu bozulur. Dispne artar.

Trakeostomili KOAH’lı hastalarda: Spontan Solunum, Hasta sayısı : 8 Yaş,y 68±8 E, K, n° 5/3 BMI 19±4 Trakeostomi gün, 45±55 YBÜ kalma süresi,gün 22±3 MV süresi,gün 24±10 APACHE II 13±1 FEV1 % 44±11 FVC % 54±11 FEV1/FVC 48±10 MIP, cmH20 65±3 pH 7.38±0.02 PaO2/FIO2 240±15 PaCO2, mmHg 48±6 Trakeostomili KOAH’lı hastalarda: Spontan Solunum, Inspiratory Pressure Support sırasında kol ergometresi ile ilerleyici ve endurans testi yapılmıştır. Test öncesi-bitiş ve 30 dk sonra değerlendirildi. M. Vitacca Intensive Care Medicine 2006

Max yük IT (SB) 7.18±4.50 watt 3.53±3.25 dk Max zaman ET (SB) Max yük IT (MV) 10±6.12 watt Max zaman ET (MV) 4.78±3.68 dk M. Vitacca Intensive Care Medicine 2006

Solunum Paterni Tidal volüm Solunum frekansı MV SB SB MV M. Vitacca Intensive Care Medicine 2006

Dispne Yorgunluk SS MV M. Vitacca Intensive Care Medicine 2006

YBÜ’de egzersizin izlenmesi ve değerlendirilmesinde güvenlik İstirahat KH <% 50 (maksimal KH) PaO2/FIO2 >300 SpO2 >% 90, <% 4 azalma KB <% 20 Ateş <38°C Solunum paterni EKG normal, göğüs ağrısı Ø Nörolojik, ortopedik sistem ve hasta bağlantılarında değişiklik Güvenli bir çevre Deneyimli bir ekip Fzt klinik kararı

Kanıta dayalı sonuçlar Akut lobar atelektazi tedavisi Sekresyonların atılımı Alveollerin solunuma yeniden katılımı Havayolu direncinin azaltılması Gaz değişimi Ventilatöre bağlı pnömoni insidansı  NIMV süresini  NHMRC, Phys Ther Rev, 2006.

Kanıta dayalı sonuçlar Aktivite Modalite kanıt düzeyi MV’dan Ayırma TYP C/D Mobilizasyon Postür ekstremite egzersizleri DRT C D B-C Göğüs Fzt MH Perküsyon /vibrasyon Kas eğitimi Respiratuar kaslar Periferal kaslar ES B

Teşekkür ederim