ANEMİLİ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Abidin ŞİMŞEK GATA Aile Hekimliği AD.

TANIM ANEMİ: Eritrosit kütlesinde azalma Hb değerinin; Erkeklerde 13 gr/dl Kadınlarda 12 gr/dl Hamilelerde 11 gr/dl Çocuklarda 11 gr/dl RBC kütlesini ölçme metodları zaman alıcı, pahalı ve genellikle radiotop işaretli eritrosit transfüzyonu gerektirir. Bu nedenle pratikte RBC sayımı, Hb ve Hct ölçümleri ile tanımlanır. Bu değerler dikkatli yorumlanmalıdır çünkü bunlar plazma volüm değişikliklerinden etkilenirler. Örneğin dehidratasyon bu değerleri yükseltir ve gebelikte artmış plazma volümü RBC kütlesini etkilemeksizin bu değerleri düşürür

Anemi, asla bir hastalık tanısı değildir, bir BULGUDUR.

Sınıflandırma A. Relatif/ Mutlak B. İzole / Diğer dizilerde değişiklikle birlikte C. Kalıtsal / Edinsel D. Gelişim hızına göre 1. Akut (hemoraji, hemoliz) 2. Kronik (Diğerleri)

Sınıflandırma E. Oluşum mekanizmasına göre 1. Kan kaybına bağlı 2. K.İ. de yapım azlığına/ bozukluğuna bağlı 3. K.İ. dışında yıkım/ tutulum artışına bağlı F. Eritrosit endekslerine göre 1.Mikrositik-normositik-makrositik 2.Hipokrom-normokrom-hiperkrom

Eritrosit morfolojisi ANEMİ MCV Eritrosit morfolojisi MCV 80-100 MCV < 80 MCV >100 Makrositik Normositik Mikrositik Eritrosit morfolojisine göre anemilerin sınıflandırması

MORFOLOJİK SINIFLAMA (Erit. boyutuna göre) MİKROSİTİK NORMOSİTİK MAKROSİTİK DEA Kr.Hst.A. Talasemi Sideroblastik A. Kurşun zeh. Bakır zeh. Pridosin eks. Tüm anemilerin erken dönemi Eritropoetin yet. Stem h. Hst. Myelofizitik A. Endokrin A. Disproteinemiler Megaloblastik Kİ gösterenler B 12 Folat eks. Nonmegaloblastik Myelodisplastik send. KC Hst. Hipotroidi Hemolitik A.

YAKLAŞIM Anemiye yol açan nedeni araştır. Anemi nedenini aydınlatmadan körlemesine demir, folik asit ve B12 vitamini ya da kan transfüzyonu uygulaması yapma. Bu yola başvuran hekim bazen kısa bir süre için yüz güldürücü sonuçlar alabilse de, uzun vadede başarısızlığa mahkum olacaktır.

YAKLAŞIM Anemili bir hastada ayrıntılı öykü alın ve FM yapın. Sonra yapılması gereken ilk iş otomatik kan sayımı sonuçlarını ve periferik kan yaymasını değerlendirme olmalıdır.

GENEL YAKLAŞIM Klasik Öykü FM Tanı: Tam kan Periferik yayma Retikülosit

GENEL SEMPTOMLAR SİSTEMİK :En sık halsizlik ve yorgunluk İştahsızlık Sebebi bilinmeyen Ateş KVS : Efor dispnesi, AP Çarpıntı Hiperkinetik Kalp Yetmezliği CİLT : Tırnaklarda kırılma,Beyaz çizgiler

GENEL SEMPTOMLAR NÖROLOJİK : BA, Baş dönmesi, Senkop Kulak çınlaması Uyku Bozukluğu GENİTAL : Libido azalması, Hipomenore GİS : Dilde yanma, ağrı Tat almada bozukluk Yutma güçlüğü Hazımsızlık, İştahsızlık Pika

FİZİK MUAYENE BULGULARI AKB :Düşük veya normal NABIZ :Taşikardi, yüksek debili KY ATEŞ :Hafif yüksek BAŞ/BOYUN: 1. Skleralar ve mukozalar ikterik (Hemolitik Anemi) 2. Dil ağrılı,kızarık (B12 Eksikliği) 3. Dil Papillaları atrofik 4. Dudak kenarlarında çatlama (cheliosis)

TAM KAN NORMAL DEĞERLER ERKEK KADIN Hb (g/dl) 13-17 12-16 Hct 40-52 36-48 Eritrosit 4.5-6 4.5-5 MCV 80-100 MCH (pg) 27-34 MCHC (%) 31-37 Rtc(%) 0.5-2

PERİFERİK YAYMA Hipokromi: Erit. içindeki soluk alan > 1/3 Şistosit: Parçalanmış erit. Poikilositoz: Farklı şekillerde erit. Anizositoz: Farklı büyüklükte erit. Polikromazi: Farklı boyanma (Rtc) Ekinosit:Erit. yüzeyinde eşit çıkıntılar var Akantosit:Çıkıntılar eşit değil Howell Joly cisimciği: Erit. deki çek. kalıntıları

PERİFERİK YAYMA Makrosit Kc hastalığı, alkolizm, hipotroidi, MDS Makroovalosit Megaloblastik anemi Mikrosit Demir eksikliği, Hb.pati, Kr. Hastalık, Pb zehirlenmesi, sideroblastik anemi Target hücre Talasemi, Kc hastalığı, demir eksikliği, splenektomi, orak hücre anemisi, Hb C Stomatosit Kc hastalığı, alkolizm, herediter stomatozis

PERİFERİK YAYMA Pencill cell Demir eksikliği anemisi Ekinosit Kc hastalığı, postsplenektomi Akantosit Abetalipoproteinemi, Kc hastalığı, böbrek yetmezliği Sferosit Herediter sferositoz, OİHA, diğer bazı hemolitik anemiler Şistositler (fragmente eritrosit) HA, yanık, kardiak hemoliz Orak hücre Orak hücreli anemi Eliptosit Herediter eliptositoz

Kalem Hücresi Ekinosit

Target Hücresi Makrositoz ve hipersegmentasyon

Akantosit Sferosit

Eliptosit Cabot halkası

Tear drop Howell- jolly body

Bazofilik noktalanma Kurşun zehirlenmesi Plazmodium malaria Ring form

Retikülosit sayısına göre anemilerin sınıflandırması

RETİKÜLOSİTOZ RETİKÜLOSİTOPENİ Hemolitik A. DEA ted. 7-10. günleri B 12 ve Folat ted. 3-4. günleri Kanama Hipersplenizm PNH erken dönem Aplastik A. Pirüvat kinaz eks. K. İliğini infiltre eden hst. PNH geç dönem

Mikrositik Anemi Nedenleri 1. Demir eksikliği anemisi 2. Kronik hastalık anemisi 3. Talasemi 4. Sideroblastik anemi 5. Diğer: Bakır eksikliği, piridoksin eksikliği, kurşun zehirlenmesi

Mikrositik Anemi Tanı Ayrıntılı öykü ve fizik inceleme yapılmalıdır. Aneminin süresi, pika, diyet alışkanlığı, kan kaybı odağı (GIS ve GÜS), aldığı ilaçlar (aspirin, NSAID), hipermenore, abortus, gebelik sayısı, ailede anemi öyküsü, kronik hastalıklara ait semptomlar ayrıntılı sorgulanır. Fizik incelemede ise: Angular chelitis, dil papillalarında siliklik, kaşık tırnak, splenomegali araştırılır.

Mikrositik Anemi Laboratuvar Testleri Eritrosit indeksleri ve periferik yayma ile birlikte nedeni bilinen bir hipokromik mikrositer anemi varsa örneğin demir eksikliği anemisi gibi sadece ferritin düzeyini görmek yeterlidir. Kronik hastalık da mevcutsa serum ferritini yanısıra serum demir, TDBK, transferrin saturasyonu birlikte değerlendirilmelidir. Nedeni bilinmeyen hipokrom mikrositer anemi varsa ayrıntılı araştırılmalıdır.

Mikrositer Anemi Ayırıcı Tanı-1 DEA Beta Talesemi Taşıyıcı Kr. Hst. Anemisi MCV D N RDW Y Serum Demiri TDBK Transferrin Saturasyon N / Y Ferritin

Mikrositer Anemi Ayırıcı Tanı-2 MCV:70 fl'nin altında ise neden olarak demir eksikliği anemisi ya da talasemi düşünülmelidir. Hafif anemi ya da anemisiz MCV'nin 70 fl altında olması talasemi taşıyıcılığını gösterir ancak böyle bir durum demir eksikliği olan polisitemia rubra vera'da da görülebilir.

DEMİR METABOLİZMASI

DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ Dünyada en sık görülen anemi türü Günlük demir ihtiyacı 10-20 mg. Diyetle alınan demirin % 10’ u emilir Demir duedonum 2. kısmından emilir Aklorhidri, gastrektomi, Çöliak hst., PİCA, lif, mısır abs.u azaltır

DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ ETİYOLOJİ: Diyetle yetersiz alım Demir emilim bzk. Demir ihtiyacının artması Kan kaybı Parazitler

DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ KLİNİK: Halsizlik,yorgunluk Kaşık tırnak Angular stomatit Atrofik rinit Glossit SM KİBAS Papil ödemi Pseudotümör serebri Disfaji

DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ TANI: Serum demiri düşük TDBK yüksek Ferritin düşük Transferrin sat. düşük Periferik yayma: Hipokrom,Mikrositoz,Anizositoz,Poikilositoz K. İliği biyopsisinde depo demirinin negatif olması (Kesin tanı)

DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ TEDAVİ: Etiyolojik nedene göre (Kanama, GİS malignitesi vs.) Oral demir ted. FERRÖZ SÜLFAT 300 mg/gün FERRÖZ GLUKONAT (Aç) Parenteral DEMİR DEKSTRAN PE demir ihtiyacı (15-Hb) x kg x 3

DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ TEDAVİYE CEVAP: İlk düzelen bulgu halsizlik yorgunluk İlk lab. bulgusu Retikülositoz Hb’nin normale dönmesi 45-60 gün En son düzelen bulgu Ferritin (6-9 ayda)

KRONİK HASTALIK ANEMİSİ Hastanede yatan ht.larda en sık anemi Serum demiri var,mak.lardan mobilizasyonunda defekt ETİYOLOJİ: Tbc, Osteomyelit, Akc. Apsesi, RA, SLE, Sarkoidoz, Hepatit, Crohn, Lenfoma, Karsinoma, Sarkoma

KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI: Serum demiri Düşük TDBK Düşük Ferritin Yüksek Transferrin sat. Yüksek Sedim ve CRP Yüksek TEDAVİ: Altta yatan Hst. Ted.si Eritropoetin

Beta Talasemi-I Nokta mutasyonu sonucu  zincir sentezi azalmıştır. Talasemi Major'da anemi çok ağır, minör de anemi hafifdir. Pratikde sorun olan Beta talasemi minördür ve yanlışlıkla demir eksikliği gibi tedavi edilmektedir. Beta talasemi minörde hafif anemi vardır.

Beta Talasemi-2 Hb ve Htc azalmasına karşın KK sayısı 5 milyonun üzerindedir. Periferik yaymada sık target hücresi ve bazofilik stippling görülür. Serum demir, TDBK, transferrin satürasyonu, ferritin düzeyleri normaldir. Hb elektroforezinde Hb A2 artar (%3.5'in üzeri), HbF normal ya da hafif artmıştır.

Beta Talasemi-3 Talasemi minör düşünülen hastalarda önce demir düzeyi ya da ferritin düzeyi bakılmalı demir eksikliği anemisi de mevcutsa Hb elektroforezi demir eksikliği düzeldikten sonra istenmelidir. Demir eksikliğinde HbA2 düzeyi azalır bu nedenle Beta talasemi hasta da olmasına karşın Hb elektroforezi normal bulunur.

MEGALOBLASTİK ANEMİ MCV genellikle 110 fl'nin üzerindedir. Pansitopeni olabilir. Eritrosit morfolojisi: makroovalositoz, belirgin bir anizositoz ve poikilositoz, bazofilik noktalanma, Howell-Jolly cisimcikleri, fragmentasyon Retikülosit sayısı düşüktür. Hipersegmentasyon: Nötrofil parçalıların çekirdeklerinde lob sayısı 5'in üzerindedir.

MEGALOBLASTİK ANEMİ Kan Kimyası: Aşırı LDH yüksekliği İndirekt bilirubinde hafif artış (Megaloblastik kırmızı dizi hücrelerinin tam olgunlaşmadan kemik iliğinde yıkımlarına bağlıdır (inefektif eritropoez)). Kİ de Eritrosit aktivitesinde artışa rağmen RETİKÜLOSİTOPENİ görülen tek anemi tipi

VİTAMİN B 12 EKSİKLİĞİ 1. Yetersiz alım: Komplet vejeteryan 2. Emilim Bozukluğu: A. İntrensek faktör eksikliği en sık nedendir. 1. Pernisiyöz anemi 2. İF’ün konj. yokluğu veya anormalliği 3. Postgastrektomi 4. Gastrik mukozanın atrofisi B. İnce barsak emilim bozukluğuna neden olan intestinal hastalıklar( İleum Rez., İleitis, İnfiltratif Hst., Kör Loop Send., Kr. Pankreatit vb. )

VİTAMİN B 12 EKSİKLİĞİ C. Diğer Nedenler 1. Diphyllobotrium latum infestasyonu 2. Grasbeck-Immerslund sendromu 3. İlaç: - Kolsişin, PAS, Neomisin, Metformin 3. Kullanım bozukluğu: A. Transkobalamin II eksikliği B. NO alınması

VİTAMİN B 12 EKSİKLİĞİ Anemi belirtileri: Halsizlik, çabuk yorulma, limon sarısı solukluk Kardiyovasküler belirtiler: Çarpıntı, angina, kalp yetersizliği, ortostatik hipotan. GIS : İştahsızlık, bulantı, ishal, glossite bağlı dilde ağrı, şişlik, kızartı, tat almama, Hunter dili (kırmızı-papillar atrofik dil), HSM

VİTAMİN B 12 EKSİKLİĞİ Nörolojik bulgular: Periferik nöropati, medulla spinalis arka ve yan kordon dejenerasyonu, optik atrofi, mental bozukluklar. Ekstremitelerde uyuşma ve iğnelenme ilk yakınmalar arasındadır. Nörolojik muayenede en erken ve önemli bulgu diyapazonla aranan vibrasyon duyusunun kaybıdır.

VİTAMİN B 12 EKSİKLİĞİ B12 vitamin eksikliğinde anemi, hatta makrositoz dahi olmadan nörolojik tablonun gelişebileceği akılda tutulmalıdır.

VİTAMİN B 12 EKSİKLİĞİ TANI: VİT B 12 düşük Serum MMA yüksek Serum Homosistin yüksek Schilling testi TEDAVİ: B 12 (Siyanokobolamin yada Hidroksi kobolamin) 1000 Mikrogr/hf (1 hafta) 1000 Mikrogr/ay (Per. Anemide ted. ömür boyu)

FOLAT EKSİKLİĞİ Benzer klinik bulgular görülür. Ancak nörolojik belirti yoktur. Öte yandan, B12 vitamin eksikliğinde yanlışlıkla folat verildiğinde, var olan nörolojik belirtilerin daha da şiddetlenebileceği unutulmamalıdır.

FOLAT EKSİKLİĞİ Folat eksikliğinde ovalositoz belirgin olmayabilir. Nötrofillerdeki hipersegmentasyon çok önemli bir bulgudur. Kanamalara yol açabilecek kadar ağır bir trombositopeni görülebilir.

ORAK HÜCRELİ ANEMİ Dünyada en sık görülen anormal Hb.opati Beta Zincirindeki 6.sıradaki Glutamik Asit yerine Valin Hipoksi varlığında h.ler oraklaşır Viskosite artar ve Mikrodamar Obstrüksiyonu olur. KLİNİK: Kr. Kompanze hemoliz Hafif sarılık Anemi

ORAK HÜCRELİ ANEMİ Hastalar genelde krizler ile gelir; Ağrılı krizler Aplastik kriz Splenik Sekestrasyon krizi Megaloblastik krizler Enfeksiyona duyarlılık

ORAK HÜCRELİ ANEMİ TANI. 1. Hb Elektroforezi (Hb S>85, Hb A yok) 2. Sodyum Metabisülfit (Tarama Testi) TEDAVİ: 1. Ağrılı krizlerin ted. ( Kan transfüzyonu K.E) 70-100 ml/ kg/saat veya ort. 4 lt. sıvı ted. 2. Antibiyoterapi (Pnömokok ve HiB e karşı) 3. Splenik sek. krizinde exchange veya splenektomi 4. KİT

HEMOLİTİK ANEMİLER Hemolitik anemilerde temel özellik; eritrosit yaşam süresinde kısalma Eritrositlerin erken parçalanması membran anormallikleri, enzim eksiklikleri, hemoglobin bozuklukları gibi korpusküler anormallikler ya da immün, non-immün mekanizmalar gibi ekstrakorpusküler anormallikler sonucunda ortaya çıkabilir.

HEMOLİTİK ANEMİLER ETİYOLOJİ KALITSAL KAZANILMIŞ Memb. Anormallikleri Hemoglobinopatiler Unstabil Hb ler Kırmızı küre enz.yet. İmmün hem A. Travmatik hemoliz İnfeksiyon Hipersplenizm

HEMOLİTİK ANEMİLER KLİNİK: ANEMİ + SARILIK + SM + RETİKÜLOSİTOZ LABARATUVAR: ARTANLAR AZALANLAR İndirek bil. LDH Rtc Serbest Hb Methemoglobinemi Hb. Üri Hemosiderinüri Haptoglobülin Hemopeksin Erit. Yarı ömrü

Kaynaklar: Fairbanks VF, Beutler E: Iron-Deficiency. In: Williams Hematology 5th ed. Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ (eds). New York, Mc Graw-Hill Inc. 1995: 490-511. Lee GR: Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia. In: Wintrobe’s Clinical Hematology 10th ed. Lee GR, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM (eds). Egypt, Mass Publishing Co. 1999: 979-1010. Beers MH, Berkow R: Anemias. In: The Merck Manual, 17th ed. New Jersey, Merck & Co., Inc. 1999: 849-882. Yalçın A. Aplastik anemi. Eds: Atilla YALÇIN: Klinik Hematoloji, 1 nci baskı, Ankara, GATA Basımevi, 2001, sayfa 105-112.