Kritik Hastalar, Doğru Kararlar Hipertansiyon Kritik Hastalar, Doğru Kararlar Prof. Dr. Kerim Güler Prof. Dr. Tevfik Ecder Dr. Aytaç Karadağ İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı

SORU Ülkemizde erişkin popülasyondaki hipertansiyon prevalansı nedir? %18 %22 %28 %32 %36

PatenT (Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey) Altun B, Arıcı M, et al. J Hypertension, 2005

PatenT (Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey) Altun B, Arıcı M, et al. J Hypertension, 2005

SORU 2007 Avrupa Hipertansiyon Kılavuzuna göre aşağıdakilerden hangisi evre II hipertansiyon tanımına uyar? 145/100 mm Hg 150/90 mm Hg 155/95 mm Hg 160/110 mm Hg 180/100 mm Hg

Kan Basıncı Düzeylerine İlişkin Tanımlar ve Sınıflandırma 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Kan Basıncı Düzeylerine İlişkin Tanımlar ve Sınıflandırma Kategori Sistolik (mm Hg) Diyastolik (mm Hg) Optimum < 120 < 80 Normal 120-129 80-84 Yüksek normal 130-139 85-89 Evre 1 hipertansiyon 140-159 90-99 Evre 2 hipertansiyon 160-179 100-109 Evre 3 hipertansiyon > 180 > 110 İzole sistolik hipertansiyon > 140 < 90 Bir hastanın sistolik ve diyastolik kan basınçları farklı kategorilere girerse, daha yüksek olan kategori esas alınır. İzole sistolik hipertansiyon da, diyastolik değerin < 90 mm Hg olması koşuluyla, gösterilen aralıklardaki sistolik kan basıncı değerlerine göre evrelendirilebilir (Evre 1,2,3). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: J Hypertens 25: 1105-1187, 2007

SORU İlk kez muayene edilen hastada kan basıncı ölçümü her 2 koldan yapılarak fark olup olmadığına bakılmalıdır. Daha sonraki ölçümlerin sağ koldan yapılması tercih edilmelidir? Doğru Yanlış

2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)

Değişik Ölçümlerde Hipertansiyon 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Değişik Ölçümlerde Hipertansiyon Tanımı İçin Kan Basıncı Eşik Değerleri Sistolik kan basıncı (mm Hg) Diastolik kan basıncı (mm Hg) Ofiste ya da klinikte 140 90 24 saatlik 125 – 130 80 Gündüz 130 – 135 85 Gece 120 70 Evde

52 yaşında kadın hasta Şikayeti: Yok Hikayesi: Bir ay kadar önce tesadüfen ölçülen kan basıncı yüksek bulunduğu için ileri tetkik amacı ile başvurdu. Özgeçmişi: Bir özellik yok Soygeçmişi: Babasında hipertansiyon varmış Kötü Alışkanlıkları: Yok

Fizik Muayene: Şuur açık, aktif ve koopere Boy: 170 cm, Ağırlık: 72 kg (BKİ: 24.9 kg/m2) Ödem (-) TA: 150/90 mm Hg, NDS: 78/R Sistem muayenelerinde bir özellik yok.

Laboratuar Bulguları: İdrar: Dansite: 1018, protein (-), glukoz (-), sedimentte bir özellik yok. Hemogram: Özellik yok. Biyokimya: Glukoz: 82 mg/dl, BUN: 12 mg/dl, kreatinin: 0.9 mg/dl, sodyum: 136 mEq/L, potasyum: 4.2 mEq/L, total kolesterol: 198 mg/dl, LDL-kolesterol: 102 mg/dl, trigliserid: 204 mg/dl EKG: Özellik yok

SORU Bu hasta, 2007 Avrupa Hipertansiyon Kılavuzu’na göre hangi kardiyovasküler risk sınıfındadır? Düşük ek risk Orta derecede ek risk Yüksek ek risk Çok yüksek ek risk Yorum yapmak için veriler yetersiz

Kardiyovasküler Riskin Sınıflaması 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Kardiyovasküler Riskin Sınıflaması Diğer risk faktörleri , organ hasarı veya hastalık Normal 120-129 veya 80-84 Yüksek normal 130-139 veya 85-89 Evre 1 140-159 veya 90-99 Evre 2 160-179 veya 100-109 Evre 3 > 180 veya > 110 Başka risk faktörü yok Ortalama risk Düşük ek risk Orta derecede ek risk Yüksek ek risk 1-2 risk faktörü Çok yüksek > 3 risk faktörü, MS, organ hasarı veya diyabet Orta derecede KV veya renal hastalık ?

Anamnez 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)

Prognozu Etkileyen Faktörler RİSK FAKTÖRLERİ SUBKLİNİK ORGAN HASARI Sistolik ve diyastolik KB düzeyi Nabız basıncı düzeyi (yaşlılarda) Yaş (Erkek > 55 yaş / Kadın >65 yaş) Sigara Dislipidemi [TK>190, LDL>115, HDL< 40(E), 46 (K), TG>150 mg/dl] Açlık plazma glukozu: 102-125 mg/dl Bozulmuş glukoz tolerans testi Abdominal obezite [>102 cm (E), 88 cm (K)] Ailede erken KV hastalık [<55 yaş (E), <65 yaş(K)] EKG’de SVH (S-L>38 mm, C>2440 mm/ms) EKO’da SVH [SVKİ > 125 (E), > 110 (K) g/m2] Karotis duvar kalınlaşması (IMT>0.9 mm) veya plak Ayak bileği/brakiyel KB indeksi < 0.9 Plazma kreatininde hafif artış [1.3-1.5 (E), 1.2-1.4 (K) mg/dl] eGFR (<60 ml/dak/1.73 m2 veya kreatinin klirensi (<60 ml/dak) düşüklüğü Mikroalbuminüri 30-300 mg/gün veya A-C oranı  22 (E),  31 (K) mg/g kreatinin DİABETES MELLİTUS KLİNİK KV VEYA RENAL HASTALIK Açlık plazma glukozu > 126 mg/dl Yükleme sonrası plazma glukozu > 198 mg/dl Serebrovasküler Hastalığı: İskemik inme, serebral kanama, transient iskemik atak Kalp Hastalığı: MI, anjina, koroner revaskülarizasyon, kalp yetmezliği Böbrek Hastalığı: Diyabetik nefropati, böbrek fonksiyon bozukluğu [Scre > 1.5 (E), > 1.4 (K) mg/dl], proteinüri (> 300 mg/gün) Periferik arter hastalığı İlerlemiş Retinopati: kanamalar veya eksudalar, papilödem Abdominal obezite, bozulmuş açlık plazma glukozu, KB130/85 mmHg, düşük HDL ve yüksek TG düzeyi kriterlerinden 3’ünün olması metabolik sendroma işaret etmektedir.

SORU Aşağıdaki organ hasarı göstergelerinden hangisinin kardiyovasküler hastalık öngördürücü değeri en yüksektir? EKG Ayak bileği-brakial indeks C. Koroner kalsiyum içeriği D. Endotel disfonksiyonu E. Mikroalbüminüri

Organ Hasarı Göstergeleri 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Organ Hasarı Göstergeleri KV Öngördürücü Değeri Uygulanabilirlik Maliyet Elektrokardiyografi ++ ++++ + Ekokardiyografi +++ Karotis intima-media kalınlığı Arter sertliği (Nabız dalga hızı) Ayak bileği-brakiyal indeks Koroner kalsiyum içeriği Kardiyak/vasküler doku içeriği ? Dolaşan kollajen göstergeleri Endotel disfonksiyonu Serebral lakünler/Beyaz madde lezyonları GFR veya kreatinin klirensi Mikroalbüminüri

SORU 2007 Avrupa Hipertansiyon Kılavuzu’na göre aşağıdakilerden hangisi rutin olarak yapılması gereken incelemelerden değildir? Sodyum Potasyum Ürik asit Mikroalbüminüri Kreatinin klirensi

Laboratuar İncelemeleri 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Laboratuar İncelemeleri Rutin Testler Açlık plazma glukozu Toplam kolesterol LDL kolesterol HDL kolesterol Açlık serum trigliserid düzeyi Serum potasyum düzeyi Serum ürik asit düzeyi Serum kreatinin düzeyi Kreatinin klirensi (Cockcroft-Gault formülü ile) veya GFR (MDRD formülü ile) Hemoglobin ve hematokrit İdrar tahlili (mikroalbüminüri ve mikroskopik inceleme dahil) Elektrokardiyogram

Laboratuar İncelemeleri 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Laboratuar İncelemeleri Önerilen Testler Ekokardiyografi Karotis ultrasonografisi Kantitatif proteinüri (idrar çubuğu testi pozitif ise) Ayak bileği-brakiyal kan basıncı indeksi Fundoskopi Glukoz tolerans testi (açlık plazma glukozu >5.6 mmol/L (>100 mg/dl) ise) Evde ve 24 saatlik ambulatuar kan basıncı ölçümleri Nabız dalga hızı ölçümü (olanak varsa)

Albümin / Kreatinin Oranı (mg/g) Tanımlar Albüminüri (mg/24 saat) (mg/dak) Albümin / Kreatinin Oranı (mg/g) Normo-albüminüri < 30 < 20 E: < 25 K: < 35 Mikro-albüminüri 30-299 20-199 E: 25-299 K: 35-299 Makro-albüminüri > 300 > 200

PatenT (Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey) Altun B, Arıcı M, et al. J Hypertension, 2005

Cockcroft-Gault Formülü 52 72 kg (140-yaş) × Ağırlık 72 × Kreatinin × 0.85 83.1 ml/dak = 0.9

Kronik Böbrek Hastalığının Evreleri Tanım GFR (ml/dak/1.73 m2) 1 Normal veya  GFR ile birlikte böbrek hasarı >90 2 Hafif derecede  GFR ile birlikte böbrek hasarı 60-89 3 Orta derecede  GFR 30-59 4 Ciddi derecede  GFR 15-29 5 Böbrek yetmezliği <15 (veya diyaliz) National Kidney Foundation Guidelines.: Am J Kidney Dis 39: Suppl 1, 2002

Kardiyovasküler Riskin Sınıflaması 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Kardiyovasküler Riskin Sınıflaması Diğer risk faktörleri , organ hasarı veya hastalık Normal 120-129 veya 80-84 Yüksek normal 130-139 veya 85-89 Evre 1 140-159 veya 90-99 Evre 2 160-179 veya 100-109 Evre 3 > 180 veya > 110 Başka risk faktörü yok Ortalama risk Düşük ek risk Orta derecede ek risk Yüksek ek risk 1-2 risk faktörü Çok yüksek > 3 risk faktörü, MS, organ hasarı veya diyabet Orta derecede KV veya renal hastalık

Ö L Ü M Kronik Böbrek Hastalığının Doğal Seyri 27,998 Hastanın 5.5 Yıllık Takibi Evre 2-4 Kronik Böbrek Hastaları (GFR 15-89 ml/dak/1.73m2) Ö L Ü M % 3.1 % 24.9 Renal Replasman Tedavisi Keith et al.: Arch Intern Med 164: 659-663, 2004

HOT ÇALIŞMASI (Hypertension Optimal Treatment Study) Kreatinin klirensi >60 ml/dak (n=15770) Kreatinin klirensi <60 ml/dak (n=2821) P<0.001 P<0.001 Olaylar/1000 Hasta Yılı P=0.011 P<0.001 Major kardiyo- vasküler olaylar Tüm inmeler Kardiyovasküler mortalite Total mortalite Ruilope et al: J Am Soc Nephrol 12: 218-225, 2001

HOPE ÇALIŞMASI (Heart Outcomes Prevention Evaluation) Serum kreatinini <1.4 mg/dl (n=8307) Serum kreatinini >1.4 mg/dl (n=980) P<0.001 P<0.001 İnsidans (%) Kardiyovasküler mortalite Total mortalite Mann et al.: Ann Intern Med 134: 629-636, 2001

Antihipertansif Tedaviye Başlanması 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Antihipertansif Tedaviye Başlanması

Antihipertansif İlaçların Seçimi 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Antihipertansif İlaçların Seçimi Antihipertansif tedavinin temel yararları doğrudan kan basıncının düşürülmesine bağlıdır. Antihipertansif tedavinin başlangıcında ve sürdürül-mesinde 5 ana antihipertansif ilaç sınıfının (tiyazid diüretikleri, kalsiyum antagonistleri, ACE inhibitörleri, anjiyotensin reseptör antagonistleri ve b-blokerler) tek başına veya kombinasyon şeklinde kullanılması uygundur.

SORU Aşağıdaki tedavi ile kan basıncı kontrol altında olmayan bir hasta dirençli hipertansiyon yönünden tetkik edilmelidir. KKB (Amlodipin 10 mg) Beta bloker (Metoprolol 200 mg) ACE İnhibitörü (Lisinopril 40 mg) Doğru Yanlış

2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)

Hastanın tıbbi öyküsü 65 yaşında, erkek hasta 10 yıldır hipertansiyonu var 7 yıldır antihipertansif ilaç kullanıyor Sigara öyküsü: 2 paket/40 yıl 3 yıl önce sigara içmeyi bırakmış 3 yıl önce miyokard infarktüsü geçirmiş 05.11.2009 VAKA

Aile öyküsü Aile öyküsü (+) Babası 58 yaşında akut miyokard infarktüsünden eksitus olmuş. 05.11.2009 VAKA

KB ve kullandığı ilaçlar Hipertansiyon için lisinopril ve metaprolol kullanıyor. 2 yıldır KB kontrol güçlüğü var: Sistolik kan basıncı : 150-180 mmHg Diyastolik kan basıncı : 90-100 mmHg Lisinopril ve metaprolol dozunda artış yapıldı. Dislipidemi için simvastatin kullanıyor. Halen kullandığı ilaçlar: Lisinopril/HCTZ : 2 x 20/12.5 mg/gün Metaprolol : 2 x 100 mg/gün Simvastatin : 40 mg/gün ASA : 300 mg/gün 05.11.2009 VAKA

Fizik muayene bulguları Kan basıncı : 160/95 mmHg Nabız : 65/dak VKİ : 32 kg/m2 Sistem bulguları doğal Her iki femoral arter üzerinde sistolik üfürüm mevcut Periferik nabızlarda zayıflama var 05.11.2009 VAKA

Laboratuvar bulguları Hemogram, tiroid ve KC testleri normal BUN: 35 mg/dl Kreatinin: 2.4 mg/dl AKŞ: 84 mg/dl Lipid parametreleri: Total kolesterol : 182 mg/dl LDL kolesterol : 132 mg/dl HDL kolesterol : 38 mg/dl TG : 165 mg/dl Serum elektrolit düzeyleri normal (K: 4.2 mEq/l) İdrar analizi: İdrar albumin düzeyi: 260 mg/gün 05.11.2009 VAKA

EKG 05.11.2009 VAKA

Diğer tetkikler Doppler USG: MR anjiyografi: Sol renal arterde yüksek olasılıklı darlık, sağ renal arterde şüpheli darlık Sol rezistivite indeksi 0.78, sağ rezistivite indeksi 0.72 Böbrek boyutları: Sağ böbrek 105x96 mm Sol böbrek 88x82 mm MR anjiyografi: Sol renal arterde % 70-80 darlık Sağ renal arterde % 30-40 darlık 05.11.2009 VAKA

Muhtemel tanınız nedir? Dirençli HT Renovasküler hastalık 05.11.2009 VAKA

Hasta özellikleri Yüksek KB Kardiyovasküler risk faktörleri İleri yaş, erkek cinsiyet Sigara Aile öyküsü Obezite Mikroalbuminüri Tanımlanmış KV ve renal hastalık KAH (MI) Renal yetmezlik PVH? 05.11.2009 VAKA

2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)

SORU 2007 Avrupa Hipertansiyon Kılavuzuna göre yüksek riskli hastalarda hedef kan basıncı hangi değerin altında olmalıdır? 140/90 mm Hg 135/85 mm Hg 130/80 mm Hg 125/80 mm Hg 120/80 mm Hg

Kan Basıncı Eşik Değerleri / Hedef (mm Hg) 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Kan Basıncı Eşik Değerleri / Hedef (mm Hg) Eşik Değer (mm Hg) Hedef Değer (mm Hg) Genel Hipertansif Nüfus >140/90 <140/90 Yüksek riskli hastalar (Koroner arter hastalığı, Serebrovasküler hastalık, Diyabet, Böbrek disfonksiyonu) >130/85 <130/80

SORU Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması verilerine göre, ülkemizde antihipertansif ilaç kullananların yüzde kaçında kan basıncı kontrol altındadır? % 8 % 12 % 20 % 34 % 45

PatenT (Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey) Farkında Olanlar Tedavi Alanlar Kontrol Altında Olanlar Altun B, Arıcı M, et al. J Hypertension, 2005 47

Hipertansif Hastalarda Kan Basıncı Kontrol Oranları ABD Kanada Belçika Çek Cum. İngiltere Fransa Macaristan İtalya Polonya Rusya Hindistan Kore Çin Zaire İspanya Erdine S. ESH Newsletter, 2000 48

Diyabetik Hipertansif Hastalarda Yapılan Çalışmalarda Kan Basıncı Kontrolü Mancia, Grassi: J Hypertens 20: 1461-1464, 2002

Antihipertansif Tedavi Verilen Diyabetik Hastalarda (n=2492) Kan Basıncı Kontrolü ForLife Çalışması <140/90 mmHg <130/80 mmHg % 14.9 % 3.0 >140/90 mmHg % 85.1 Mancia et al: J Hypertens 23: 1575-1581, 2005

Antihipertansif ilaçların ortalama sayısı Kan Basıncı Hedefine Ulaşmak için Çoklu Antihipertansif Ajanlar Gereklidir Çalışma (Ulaşılan SKB) ASCOT-BPLA (136.9 mmHg) ALLHAT (138 mmHg) IDNT (138 mmHg) RENAAL (141 mmHg) UKPDS (144 mmHg) ABCD (132 mmHg) Şu da bir gerçektir ki çoğu olguda tek ilaçla kan basıncı kontrolu çok güçtür. Buradaki tanıdığımız birçok çalışmanın gösterdiği gibi tam bir kontrol sağlayabilmek için genellikle en az ikili kombinasyon gereklidir. Nitekim birçok hipertansiyon çalışmasında hedef KB değerlerine ulaşabilmek için en az 2 ajanın kullanımı gerektiği görülmüştür. Bunu günlük uygulamalarımızda da kendimiz gözlemekteyiz. Major clinical trials have demonstrated that patients typically needed treatment with multiple antihypertensive agents to get to, and stay at, BP goal. The number of antihypertensive agents required for BP control in many patients typically averages 24, with co-morbid conditions (such as kidney disease or diabetes mellitus) imposing greater drug requirement.1,2 For example, in the Hypertension Optimal Treatment (HOT) study, an average of 3.3 drugs were required to attain a diastolic BP goal of <80 mmHg, and in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA), most patients were taking at least two antihypertensive agents by the end of the trial.2,3 References 1. Sica DA. Rationale for fixed-dose combinations in the treatment of hypertension. The cycle repeats. Drugs 2002;62:44362. 2. Bakris GL, et al. The importance of blood pressure control in the patient with diabetes. Am J Med 2004;116(5A):30S–8S. 3. Dahlöf B, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366:895906. MDRD (132 mmHg) HOT (138 mmHg) AASK (128 mmHg) 1 2 3 4 Am J Med 2004;116(5A):30S–8 Lancet 2005;366:895–906 Antihipertansif ilaçların ortalama sayısı

Kan Basıncının Kontrolünde Kombine Tedavinin Önemi HOT Çalışması Kombine Tedavi Kombine Tedavi Monoterapi Monoterapi %58.6 %41.4 %31.6 %68.4 Çalışmanın Başlangıcı Kan Basıncı: 161/98 mm Hg Çalışmanın Sonu Kan Basıncı: 142/83 mm Hg Lancet 351: 1755-1762, 1998

Kan Basıncının Kontrolünde Kombine Tedavinin Önemi HOT Çalışması < 90 mm Hg < 85 mm Hg < 80 mm Hg %37.1 %62.9 %31.7 %68.3 %26.1 %73.9 144/85 mm Hg 142/83 mm Hg 140/81 mm Hg Monoterapi Kombine Tedavi Lancet 351: 1755-1762, 1998

Antihipertansif Tedavi Alanlarda Kan Basıncı Kontrol Oranı %27.3 % %20 % 68 Monoterapi % 32 Kombinasyon % 51 Monoterapi % 49 Kombinasyon Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği, 2008 www.turkhipertansiyon.org

Yanomamo Yerlisinin Diyeti 1 mmol/gün sodyum, 200-300 mmol/gün potasyum A Yanomamo Indian from southern Venezuela. This tribe of Indians ingests a low sodium (1 mmol/day) and high potassium (200–300 mmol/day) diet and has an almost complete absence of hypertension. (Courtesy of W. Oliver.)

Tuz Alımı ile Kan Basıncı İlişkisi

SORU Ülkemizde kişi başına düşen ortalama günlük tuz tüketimi ne kadardır? 8 gram 12 gram 14 gram 16 gram 18 gram

SalTurkey ve INTERMAP Çalışması İdrar Sodyumu (mEq/gün) Arch Intern Med. 2006;166:79-87

100 mmol Na+ = 2.3 gram Na+ = 5.8 gram tuz Tuz = NaCl Sodyum (Na+) Sodyum Klorür (NaCl) Molekül Ağırlığı 23 gram 58.5 gram 100 mmol Na+ = 2.3 gram Na+ = 5.8 gram tuz

İdeal Diyet “DASH” Diyeti

(Dietary Approaches to Stop Hypertension) DASH Çalışması (Dietary Approaches to Stop Hypertension)

(Dietary Approaches to Stop Hypertension) DASH Çalışması (Dietary Approaches to Stop Hypertension) Kan basıncı <160 / 80-85 mm Hg olan 459 kişi Üç çeşit diyet: Kontrol diyeti Meyve ve sebze diyeti Kombinasyon diyeti: Meyve, sebze ve az yağlı süt ürünlerinden zengin, doymuş yağ ve toplam yağ miktarı az diyet (“DASH” diyeti) Takip süresi: 8 hafta

(Dietary Approaches to Stop Hypertension) DASH Çalışması (Dietary Approaches to Stop Hypertension) - 5.5 mm Hg (P<0.001) - 3.0 mm Hg (P<0.001)

“DASH-Sodium” Çalışması

“DASH-Sodium” Çalışması Kan Basıncı 120-159 / 80-95 mm Hg Olan 412 Kişi *P<0.05 *P<0.05 †P<0.01 †P<0.01 ‡P<0.001 ‡P<0.001 Günde 150 mmol Na+ Günde 100 mmol Na+ Günde 50 mmol Na+ Günde 150 mmol Na+ Günde 100 mmol Na+ Günde 50 mmol Na+

2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)

SORU RAS blokeri KKB Beta bloker RAS blokeri + diüretik 48 yaşında erkek hasta KB: 160/100 mm Hg, BKİ: 29 kg/m2 Aşağıdaki tedavilerden hangisini seçersiniz? RAS blokeri KKB Beta bloker RAS blokeri + diüretik RAS blokeri + KKB

2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)

Antihipertansif İlaç Kombinasyonları 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Antihipertansif İlaç Kombinasyonları En fazla önerilen kombinasyonlar kalın çizgilerle gösterilmiştir. Çerçeveler kontrollü girişimsel araştırmalarda yararlı olduğu kanıtlanmış antihipertansif ilaç sınıflarını göstermektedir.

2003 JNC 7

2006 74

SORU Hipertansiyonu bulunan ve paroksismal atrial fibrilasyon atakları olan bir hastada öncelikli olarak hangi antihipertansif ilaç seçilmelidir? Beta bloker RAS blokeri Diltiazem Verapamil

2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)

SORU ACE inhibitörleri ve ARB’lerin tiyazid grubu diüretiklerle kombinasyonu hiperkalemi riskini artırır. Doğru Yanlış

SORU 60 yaşında erkek hasta. 15 yıldır bilinen tip 2 diyabeti ve hipertansiyonu var. KB: 165/100 mm Hg, Kreatinin 2.4 mg/dl, K: 4.2 mmol/L, İdrarda albümin: 80 mg/dL Kılavuzlara göre bu hastada öncelikli olarak hangi antihipertansif tedavi seçilmelidir? Kalsiyum kanal blokeri ACE inhibitörü ACE inhibitörü + Diüretik ARB ARB + Diüretik

2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)

RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan) Bazal Özellikler Losartan (n=751) Plasebo (n=762) Yaş (yıl) 60 Erkek (%) 61.5 64.8 Kadın (%) 38.5 35.2 Sistolik KB (mm Hg) 152 153 Diyastolik KB (mm Hg) 82 Albüminüri (mg/gün) 1237 1261 Serum kreatinini (mg/dl) 1.9 Brenner et al.: N Engl J Med 345:861-869, 2001

Losartan grubundaki hastaların %71’i 100 mg/gün losartan kullandı !

IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) Bazal Özellikler İrbesartan (n=579) Amlodipin (n=567) Plasebo (n=569) Yaş (yıl) 59.3 59.1 58.3 Erkek (%) 65 63 71 Sistolik KB (mm Hg) 160 159 158 Diyastolik KB (mm Hg) 87 Albüminüri (g/gün) 1.9 Serum kreatinini (mg/dl) 1.67 1.65 1.69 Lewis et al.: N Engl J Med 345:851-860, 2001

IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) Irbesartan vs. Placebo Risk Reduction, 20% (P=0.02) Irbesartan vs. Amlodipin Risk Reduction, 23% (P=0.006) İrbesartan grubundaki hastalar 300 mg/gün irbesartan kullandı ! Lewis et al.: N Engl J Med 345:851-860, 2001

IRMA 2 (The Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study) Bazal Özellikler Plasebo (n=201) İrbesartan 150 mg (n=195) İrbesartan 300 mg (n=194) Yaş (yıl) 58.3 58.4 57.3 Erkek (%) 68.7 66.2 70.6 Sistolik KB (mm Hg) 153 Diyastolik KB (mm Hg) 90 91 Albüminüri (mg/dak) 54.8 53.4 Kreatinin klirensi (ml/dak/1.73 m2) 109 110 108 Parving et al.: N Engl J Med 345:870-878, 2001

Aşikar Nefropati Gelişimi IRMA 2 (The Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study) Aşikar Nefropati Gelişimi Risk azalması: %70 % P<0.001 Risk azalması: %39 P=0.08 14.9 9.7 5.2 Plasebo İrbesartan (150 mg) İrbesartan (300 mg) Parving et al.: N Engl J Med 345:870-878, 2001

Normoalbüminüri Gelişimi IRMA 2 (The Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study) Normoalbüminüri Gelişimi % P=0.006 34 24 21 Plasebo İrbesartan (150 mg) İrbesartan (300 mg) Parving et al.: N Engl J Med 345:870-878, 2001

Tip 2 Diyabette Erken Dönemde İrbesartan Tedavisinin Avantajı Son Dönem Böbrek Yetersizliği İnsidansı % 20 % 64 Makroalbüminürik Makroalbüminürik Mikroalbüminürik Kontrol* IDNT IRMA-2 *Kontrol: Diğer antihipertansif ilaçlar (ACEI, ARB ve dihidropiridin grubu kalsiyum antagonistleri hariç) Palmer et al.: Diabetes Care 27: 1897-1903, 2004

Tip 2 Diyabette Erken Dönemde İrbesartan Tedavisinin Avantajı Hasta Başına 25 Yıllık Maliyet $ 3,252 $ 11,922 US$ (X1000) Makroalbüminürik Makroalbüminürik Mikroalbüminürik Kontrol* IDNT IRMA-2 *Kontrol: Diğer antihipertansif ilaçlar (ACEI, ARB ve dihidropiridin grubu kalsiyum antagonistleri hariç) Palmer et al.: Diabetes Care 27: 1897-1903, 2004