İnme Hastalarına Yaklaşım ve Tedavi Prof. Dr. Nazire Afşar Marmara Üniversitesi Hastanesi Nöroloji AD

Konuşma Planı İskemik inme: Hemorajik inme Acil yaklaşım – acil tedavi: tromboliz Destek tedavisi Hemorajik inme Genel yaklaşım

Akut İskemik İnmeye Yaklaşım

Giriş Aİİ’de yaklaşım değişikliği: İnme ünitelerinin mortalite-morbidite üzerine etkisi Trombolitik tedavinin Aİİ hiperakut fazında tek tedavi olarak onay alması Yeni teknolojiler ile inme etyoloji ve mekanizmalarının daha iyi tanımlanması Aİİ acil yaklaşım gerektirir, “zaman beyindir” AHA, Stroke 2007

Acil Tanı ve Tedavi Hastane öncesi dönemde inmenin belirtilerinin tanınması, “beyin krizine” kalp krizine verilen önemin verilmesi Hastaların ancak akut inmeyi tedavi edebilecek bir merkeze ulaştırılması * Klas I AHA, Stroke 2007

Acil Tanı ve Tedavi Öykü Fizik muayene NM ve NIH skoru İnme şiddeti ve tedaviye yanıt hakkında bilgi verebilir Tanısal testler Sistemik patolojileri ve tedaviyi etkileyebilecek parametreleri saptar

Laboratuar tetkikleri Tam kan sayımı özellikle trombosit sayısı Koagülopatiler: PT, INR, aPTT Antikoagülan tx alan hastada veya ciddi KC hastalığında özellikle önemli CT of the brain without contrast Electrocardiogram Chest x-ray Hematologic studies (complete blood count, platelet count, prothrombin time, partial thromboplastin time) Serum electrolytes Blood glucose Renal and hepatic chemical analyses National Institutes of Health Scale (NIHSS) score

Laboratuar tetkikleri Elektrolitler Böbrek ve karaciğer FT’leri Kan şekeri Hipoglisemi fokal bulguya neden olabilir Hiperglisemi prognozu kötü etkileyebilir

Tetkikler EKG Kardiak enzimler (ESO’da yok, AHA’da var) atrial fibrilasyon Ciddi aritmiler İskemi bulguları Monitorizasyon önerilir Kardiak enzimler (ESO’da yok, AHA’da var)

Tetkikler O2 satürasyonu: Zaman önemli Non-invaziv monitorizasyon Hipoksi yok ise tromboliz öncesinde artere girilmemeli Zaman önemli Bilinen hastalık veya ilaç kullanımı yoksa sonuçlar beklenmeyebilir... AHA, Stroke 2007

Acil Tanı ve Tedavi: sonuç Acil protokol çerçevesinde değerlendirilir * Acile gelişin 60 dakikası içinde bitirilir İnme skalası (NIHSS) kullanılmalı Belirli sayıda kan tetkiki yapılmalı Klas I AHA, Stroke 2007

Görüntüleme: BT Tromboliz adaylarında BT 25 dak.da sonlanmalı, en geç 20 dak.da ise yorumlanmalı Multi-modal BT: kontrastsız BT dışında: Perfüzyon BT: 2 ayrı teknik CBV veya serebral kan akımı ile MTT İskemik koru gösterebilir The multimodal CT approach may include noncontrast CT, perfusion CT, and CT angiography studies. Two types of perfusion techniques are currently available. Wholebrain perfusion CT provides a map of cerebral blood volume, and it is postulated that regions of hypoattenuation on these cerebral blood volume maps represent the ischemic core.110 CT angiography may demonstrate the location of vascular occlusion. CT perfusion studies are capable of producing perfusion images and together with CT angiography may become more available and utilized in the acute evaluation of stroke patients

Görüntüleme: BT BT anjiyografi İntra ve ekstrakranial arterler görüntülenir Avantajı: hızlı ve konvansiyonel BT’lerle yapılabilir Dezavantajı: kontrast madde kullanımı The multimodal CT approach may include noncontrast CT, perfusion CT, and CT angiography studies. Two types of perfusion techniques are currently available. Wholebrain perfusion CT provides a map of cerebral blood volume, and it is postulated that regions of hypoattenuation on these cerebral blood volume maps represent the ischemic core.110 CT angiography may demonstrate the location of vascular occlusion. CT perfusion studies are capable of producing perfusion images and together with CT angiography may become more available and utilized in the acute evaluation of stroke patients

Görüntüleme: MRİ Multi-modal MRİ: Morfolojik görüntülemeye (T1, T2), Difüzyon ve perfüzyon ağırlıklı MRI Gradient EKO MR anjiyografi (MRA): intra- / ekstra-kranial darlık / tıkanma, çapı 3 mm’den büyük olan anevrizmaları belirleyebilir

Akut iskemik inmede Görüntüleme: İlk 3 st dışında MRI avantajı: Akut/kronik ayrımı Sessiz multipl infarkt – mekanizma konusunda fikir verebilir Küçük lezyonları (kortikal, subkortikal, post fossa) gösterme MRI dezavantajı: Pahallı Klostrofobi Kardiak pacemaker (AHA, Stroke 2007) A potential diagnostic advantage of MRI over CT in non-tPA situations in suspected stroke has been demonstrated. MRI is better at distinguishing acute, small cortical, small deep, and posterior fossa infarcts; at distinguishing acute from chronic ischemia; and at identifying subclinical satellite ischemic lesions that provide information on stroke mechanism.95,124,129,148–167 Limitations of MRI in the acute setting include cost, relatively limited availability of the test, and patient contraindications such as claustrophobia, cardiac pacemakers, or metal implants.

Akut iskemik inmede Görüntüleme: Sonuç Spesifik tedavi öncesi görüntüleme gerekli, çoğu zaman BT yeterlidir Görüntüleme bu konuda deneyimli kişilerce değerlendirilmeli * Multimodal BT ve MRI tanıda ek bilgi sağlayarak yardımcı olabilir * Klas I <3 st gelen hastada zaman vasküler görütüleme için zaman kaybedilmemeli * Klas III AHA, Stroke 2007

Tromboliz

Trombolitik tedavinin amacı Akut iskemik inmede perfüzyonun tekrar sağlanması, esas tedavi stratejisidir. Beyin kan akımını tekrar sağlamak İskemik hasarı azaltmak Nörolojik dizabiliteyi sınırlamak

NINDS çalışması Tedavi grubunda MRA %11-13, RRA % 32-55 Tedavi grubunda semptomatik İSK, 10 kat fazla (%6.4), Ancak 3 ay sonunda mortalite 2 grupta farklı değil. NNT=7 1995, NJEM

Kesin Kontrendikasyonlar Son 3 ayda inme ya da ciddi kafa travması İntraserebral hematom öyküsü AV malformasyon ve anevrizma/SAK öyküsü Tedaviye rağmen SKB >185 mmHg veya DKB >110 mmHg Kan basıncını gereken sınıra çekmek için agresif tedavi ihtiyacı Hızlı düzelen nörolojik defisit, minör defisit (NIH<4 (afazi ve hemianopsi hariç) izole/hafif defisit: tek ataksi, tek duysal, tek dizartri, hafif güçsüzlük), koma NIH>25 Son 3 ayda geçirilmiş MI Diyabet ve geçirilmiş inme öyküsü SAK düşündüren bulgular Son 14 günde majör cerrahi Son 21 günde GİS / GÜS kanaması İnme başlangıcında nöbet Son 7 günde erişilemez yerde arteriyel girişim aPTT yüksekliği (x1.5 N) PT >15 sn, INR >1.3 Trombosit <100.000/mm3 KŞ > 400 mg/dl veya < 50 mg/dl BT’de MCA alanının 1/3’ünü aşan infarkt bulguları (erken indirekt infarkt bulguları, erken hipodensite, kitle etkisi) >80 yaş

Uygun Hasta Seçimi AB’de ve ülkemizde ruhsat: NIH < 25 NIH<4, hızlı düzelen nörolojik defisit, minör defisit (afazi ve hemianopsi hariç) izole/hafif defisit: tek ataksi, tek duysal, tek dizartri, hafif güçsüzlük) Koma Diyabet + geçirilmiş inme öyküsü Yaş < 80

Tedavi Uygulaması Acilde: Kan basıncı ölçülür Gerekiyorsa NG ve mesane sondası, rt-PA uygulamadan önce takılır 0.9 mg/kg Actylise, % 10’u bolus, kalanı 1 saat infüzyon ile verilir Tedavi süresince KB’ı 15 dak. aralarla ölçülür

Kan Basıncı İzlemi Tedavi süresince KB’ı 15 dak. aralarla ölçülür uygulama sonrası 2 saat: 15 dk.da bir sonraki 6 saat: 30 dk.da bir 24 saat sonuna kadar: saatte bir ölçüm yapılır KB  185/110 mmHg olursa tedavi edilir

Yoğun Bakım: Tedavi Sonrası İzlem Sistemik kanama izlemi Nörolojik muayene: 2 saat süreyle 15 dak., 6 saat süreyle saatte, 24 saat sonuna kadar 4 saatte bir Bilinç (NIHSS 1. item) Motor defisit (NIHSS 5. ve 6. item) 2.saatin sonunda NIH değerlendirmesi yapılır

Yoğun Bakım: Tedavi Sonrası İzlem Hasta monitöre bağlanarak vital parametreleri saatlik izlenir İlk 24 saat ASA / Klopidogrel/ Heparin verilmez Venöz-arteriyel girişim, tedaviden itibaren 24 saat boyunca kısıtlanmalıdır. DVT profilaksisi için mümkünse pnömatik kompresyon aleti uygulanır

Yoğun Bakım: Tedavi Sonrası İzlem Nörolojik açıdan kötüleşme olursa İnfüzyon durdurulur Kontrastsız kranyal BT istenir Sistemik kanama gelişirse 3 U taze dondurulmuş plazma 1-2 U eritrosit süspansiyonu hazırlatılır

Komplikasyonlar En sık görülen ve korkulan: Masif intraserebral kanama Hemorajik transformasyon Herhangi bir alanda majör kanama Minör kanamalar

Akut İskemik İnme Destek Tedaviler

Destek Tedaviler Hastanın başı 30 derece olacak şekilde yatırılmalı Hastanın övolemik olması sağlanmalı İzotonik NaCl: 1-2cc/kg/saat Dextrozlu sıvılar asla verilmemeli Oral alım kesilmeli Bulantı/ kusma önlenmeli Gerekiyorsa NG ve mesane sondası takılmalı

Destek Tedaviler Solunum Hava yolu açık tutulmalı Aspirasyon önlenmeli SDS<20 SaO2>%92-95 Kalp Kardiyak riskli hasta tanınmalı (Kalp hızı <60, >100/dakika) ilk 24 saat kardiak monitorizasyon gerekmektedir AHA, Stroke 2007

Inme ve HT: neden ? Etkileyen nedenler: Önceden var olan HT nöro-endokrin sistemlerin aktivasyonu Hastanede yatma stresi İnfarkt lokalizasyonu İnme tipi İnme şiddeti Artmış IKB’a yanıt olarak yüksek KB TEK ACIKLAMA YOK AHA guidelines 2003; elevated blood pressure can result from the stress of the stroke, a full bladder, pain, preexisting hypertension, a physiological response to hypoxia, or increased intracranial pressure. Myers 1981; Yatsu 1985; Britton 1986; Olson 1992; Harper 1994; Vemmos 2004; Spengos 2006

İnme ve HT Ancak: Doğal seyir sırasında, KB çoğunlukla saatler veya günler içinde kendiliğinden normalize olur KB’nın agresif tedavisi perfüzyon basıncını düşürüp infarktın genişlemesine neden olabilir However, aggressive treatment of elevated blood pressure could be detrimental because of secondary reduction of perfusion in the area of ischemia, which could expand the size of the infarction. It is well known that cerebral autoregulation normally maintains perfusion over a wide range of systemic BP ( fi g. 1 ) and its curve is shift ed towards higher BP values in chronic hypertensive individuals. During the acute phase of IS, cerebral autoregulation becomes dysfunctional and perfusion tends to be passively dependent on perfusion pressure [23] . Hence, it has been reasoned that BP should not be actively lowered in order to avoid any further reduction of the cerebral blood fl ow, with the possible sequelae of infarct extension and worsening of outcome [15, 24] Britton 1986; Carlberg 1991; Broderick 1993; Vemmos 2004

İnme ve HT İskeminin erken evresinde serebral otoregülasyon bozulur, CBF doğru-dan ve pasif olarak ortalama KB’a bağlıdır Kronik HT’da bu şema daha yüksek KB seviyelerine kayar Since the rescue of tissue at risk remains the main goal of acute IS treatment, keeping tissue perfousion pressure above a critical level within the ischaemic penumbra becomes of crucial importance. It is well known that cerebral autoregulation normally maintains perfusion over a wide range of systemic BP ( fi g. 1 ) and its curve is shift ed towards higher BP values in chronic hypertensive individuals. During the acute phase of IS, cerebral autoregulation becomes dysfunctional and perfusion tends to be passively dependent on perfusion pressure [23] . Hence, it has been reasoned that BP should not be actively lowered in order to avoid any further reduction of the cerebral blood fl ow, with the of infarct extension and worsening of outcome [15, 24] Powers 1993; Spengos 2006

HT: İnme Prognozuna Etkisi IST çalışması: KB ve prognoz arasında U-şekilli ilişki SKB > 180 mmHg SKB < 120 mmHg En az ölüm/bağımlılık SKB: 140 – 179 mmHg ortalama 150 mmHg 14 günde ölüm 6.ay ölüm/bağımlılık Figure 2. Proportion of patients who died within 14 days (solid lines) or were dead or dependent at 6 months (dashed lines) by baseline SBP. Circles and squares indicate the mean percentage of patients who had died within 14 days and patients who had died or were dependent at 6 months, respectively, within each blood pressure subgroup; 95% CIs are represented by T bar A U-shaped relationship was found between baseline SBP and both early death and late death or dependency: early death increased by 17.9% for every 10 mm Hg below 150 mm Hg (P0.0001) and by 3.8% for every 10 mm Hg above 150 mm Hg (P0.016). The rate of recurrent ischemic stroke within 14 days increased by 4.2% for every 10–mm Hg increase in SBP (P0.023); this association was present in both fatal and nonfatal recurrence. Death resulting from presumed cerebral edema was independently associated with high SBP (P0.004). No relationship between symptomatic intracranial hemorrhage and SBP was seen. Low SBP was associated with a severe clinical stroke (total anterior circulation syndrome) and an excess of deaths from coronary heart disease (P0.002). A U-shaped relationship was found between baseline SBP and both primary outcomes of death within 14 days and death or dependency at 6 months (Figure 2). The lowest frequency of poor outcome occurred in patients with a baseline SBP of 140 to 179 mm Hg, with the nadir around 150 mm Hg, a value that we subsequently used as a reference point.

HT: İnme Prognozuna Etkisi IST çalışması: 150 mmHg üzerinde her 10 mmHg artış için %3.8, her 10 mmHg azalma için ise %17.9 erken ölüm oranında artma var 14 günde inme rekürrens oranı her 10 mmHg artış için %4.2 daha fazla Willmot M, Leonardi-Bee J, Bath PM: High blood pressure in acute stroke and subsequent outcome: a systematic review. Hypertension 2004; 43:18–24. Patients with high BP have a worse outcome, whether judged as early recurrence, death within a few weeks, or combined death and dependency after several months. IST çalışması: A U-shaped relationship was found between baseline SBP and both early death and late death or dependency: early death increased by 17.9% for every 10 mm Hg below 150 mm Hg (P0.0001) and by 3.8% for every 10 mm Hg above 150 mm Hg (P0.016). The rate of recurrent ischemic stroke within 14 days increased by 4.2% for every 10–mm Hg increase in SBP (P0.023); this association was present in both fatal and nonfatal recurrence. Death resulting from presumed cerebral edema was independently associated with high SBP (P0.004).

HT: İnme Prognozuna Etkisi INWEST çalışması (Intravenous Nimodipine West European Trial): Hızlı kan basıncı düşürülmesi ile ölüm ve ağır defisit oranları yüksek Serebral kan akımının düşmesine kollateral dolaşım yetersizliği REVIEW 2006 The degree of BP reduction in the first 24 h aft er stroke onset was independently associated with poor outcome in a series of patients with IS, who received antihypertensive treatment (59%) in the emergency department [25] . Moreover, it has been recently reported that a BP drop 120 mm Hg during the first hours of ictus, followed by the use of BP-lowering medications, was the most important prognostic factor for early neurological deterioration, increased infarct volume and mortality at 3 months 26. Furthermore, the investigators of Intravenous Nimodipine West European Trial (INWEST Wahlgren cerebrovas dis 1994, stroke 2000) have demonstrated that aggressive BP reduction with high-dose intravenous nimodipine was associated with neurological worsening of acute stroke patients [27, 28] . The authors assumed that the profound DBP drop ( 1 20%) in patients with already altered autoregulation may cause a further decrease in cerebral perfusion pressure and regional blood flow with deterioration of collateral supply below the lethal thresholds in the area of the ischaemic penumbra. (3) The course of elevated systolic BP in patients undergoing intra-arterial thrombolysis is inversely associated with the degree of vessel recanalisation. In a recent study, Mattle et al. [29] reported that, in patients where thrombolysis succeeded to reopen the occluded vessel, which was responsible for tissue ischaemia, SBP declined significantly faster in comparison to cases where recanalisation had failed. Based on the former observations it may be postulated that BP elevation might be a compensatory reaction to persistent vessel occlusion. Cerebrovasc dis 1994; stroke 2000; j intern med 2004

kaçınılması gereken bir KB alt sınırı var? Acile başvuru KB: 155 – 220 mmHg 70 – 100 mmHg Sınırları altında kalan hastaların 90 günde ölüm oranı daha Yüksek İlk 24 saatte kaçınılması gereken bir KB alt sınırı var? Initial emergency department blood pressure as predictor of survival after acute ischemic stroke Latha G. Stead, Neurology 2005 Patients with low BP (dBP 70, sBP 155, or MAP 100 mm Hg) were significantly more likely to die within 90 days than those with BP in the normotensive range (dBP 70 to 105, sBP 155 to 220, MAP 100 to 140 mm Hg). These associations were significant even after adjusting for age, gender, and NIHSS score. Conclusions: There appears to be an optimal acute BP range below which early mortality is greater following AIS, suggesting avoidance of hypotension in the first 24 hours. Stead, Neurology 2005

HT: İnme Prognozuna Etkisi Çok merkezli çalışma, ilk 24 saatte DKB’ında %25’ten fazla düşüş 5.günde daha ağır bir defisit ile ilişkili Bu fark kullanılan ilaçlar, başlangıç KB düzeyi ve inme tipi ile ilişkili bulunmamış Sabit değer önerisi yerine bazal değere göre tedavi önerilmiş Association Between Course of Blood Pressure Within the First 24 Hours and Functional Recovery After Acute Ischemic Stroke. Ann Emerg Med. 2003;42:619-626 What this study adds to our knowledge Neurologic outcome is adversely affected in patients experiencing a decrease in diastolic blood pressure of more than 25% within the first 24 hours after hospital admission. This effect is not related to the absolute level of diastolic blood pressure on admission, the use of antihypertensives, or the type of stroke. How this might change clinical practice The use of antihypertensive agents based on a specific level of blood pressure should be undertaken with great caution if at all. The target for blood pressure lowering should not be an absolute value but rather a percentage change. Although mild decreases in blood pressure are to be expected in the first 24 hours, care should be taken to avoid more precipitous drops (>25%). Ann Emerg Med. 2003

HT: İnme Prognozuna Etkisi Çalışmaların güvenilir ve karşılaştırılabilir olması için: KB ölçüm şekli önemli 24 saat monitorizasyon ve nabız basıncı Tek ölçüm vs sürekli ölçüm vs 10 dakikalık monitorizasyon Tsivgoulis, JNNP 2005 Elevated 24 hour PP levels in patients with acute stroke are independently associated with higher risk of long term recurrence. Further research is required to investigate whether the risk of recurrent stroke can be reduced to a greater extent by decreasing the pulsatile component of BP in patients with acute stroke. Blood pressure in acute stroke, Robinson age and ageing 2004 technique of non-invasive 24-hour BP monitoring reduces measurement variability and observer bias compared to casually recorded BP [72], and may overcome some of these methodological issues. Using this method, we found an odds ratio for outcome of death or dependency at 30 days post-ictus associated with each 10mmHg increase in 24-hour SBP recorded within 24 hours of symptom onset of 1.88 (95% conWdence intervals: 1.27–2.78), with no evidence of a J-shaped relationship. It is not just short-term outcome that is inXuenced by 24-hour BP levels recorded shortly after stroke, it has also been shown that 24-hour SBP levels >160mmHg recorded within 72 hours of ischaemic stroke were independently associated with a signiWcantly increased hazards ratio of 2.41 (1.24–4.67) for death over a median follow-up period of 3 years compared to a reference value of <140 mmHg [51].

Akut iskemik inme sonrasında rekanalizasyon ve KB Trombolitik tedavi verilen hastada rekanalizasyon olursa SKB düşüşü daha belirgin Rekanalizasyon yok ise SKB yüksek seyrediyor Ancak KB düşürülme hızı dikkat edilmesi gereken nokta Our results indicate a relationship between BP course and vessel recanalization. When thrombolysis succeeded to reopen the occluded vessel responsible for the stroke, SBP 12 hours after thrombolysis declined significantly faster than when recanalization failed. Recanalization also improved the clinical outcome of our patients, a relationship that has been shown previously by other investigators as well.5 Mattle et al. Stroke. 2005;36:264-269

Devam eden akut dönem antihipertansif tedavi çalışmaları CHHIPS Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke Sistolik KB>160 mm Hg olan hipertansif 1650 hasta Sistolik KB<140 mm Hg olan hipotansif 400 hasta Lisinopril, labetalol veya plasebo Fenilefrin veya plasebo ENOS Efficacy of Nitric Oxide in Stroke Akut inmeli 5000 hasta Transdermal gliseril trinitrat COSSACS Continue Or Stop post Stroke Antihypertensives Collaborative Study Hemorajik ve iskemik inmeli 2900 hasta İlk 24 s ve takip eden 2 hafta içinde mevcut antihipertansif ilacına devam veya stop (2010 ESC)

ENOS Çeşitli ajanlar çelişkili sonuç vermiş durumda: B-bloker ve KK antagonistleri negatif sonuç verdi ARB (candesartan - ACCESS): ciddi hipertansif, mortalite – morbidite düşmüş ENOS: Nitrik oksit çalışması: akut evrede, 7 gün tedavi, sürmekte ENOS study; International Journal of Stroke, nov 2006 Lowering BP might therefore reduce these events and improve functional outcome. However, cerebral autoregulation is dysfunctional in acute stroke (4) and lowering BP might instead lead to hypoperfusion, stroke extension, and aworse outcome. This equipoise has been debated for more than 20 years (5, 6) and still no large trials of lowering BP have been completed (7, 8). Enhancing this state of equipoise, several small studies in patients with IS have reported conflicting results. Trials of oral b-receptor antagonists and intravenous calcium channel blockers (nimodipine) found that outcome was worse in those patients randomised to active treatment (9, 10). In the latter study, the worsening of outcome paralleled the treatment-induced decline in BP (11). In contrast, treatment with an oral angiotensin receptor antagonist (candesartan) in patients with a severely elevated BP after there is was associated with a reduction in combined death and vascular events, although no effect on BP or functional outcome was detected (12).

CHHIPS CHHIPS: ‘Control of Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke’ Pilot çalışma Labetolol vs lisinopril Hipotansif hastada ise fenilefrin infüzyonu Doz titrasyonu yapıldı ve her iki ajanında güvenilir olduğu görüldü. 179 hastada olduğu için daha geniş çalışma gerekir The Control of Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke (CHHIPS) Trial is a randomised, double-blind, placebo-controlled, step-therapy trial. At present, the pilot phase is assessing the management of non-dysphagic, hypertensive patients recruited within 24 hours of acute ischaemic stroke onset, and randomised to low-dose ACEI or matched placebo. Potter, Lancet Neurol 2009; 8: 48–56

COSSACS COSSACS : ‘The Continue Or Stop post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study’ Hastaların %40’ı hastaneye geldiğinde tedavi altında İlk 24 saatte hastanın ilaçlarını devam edip etmeme çalışması: hemorajik ve iskemik inmeli 2900 hasta ESC: 2010’da sunulacak The Continue Or Stop post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study (COSSACS) will establish the efWcacy and safety of BP manipulation in the acute stroke period by the continuation or stopping of preexisting therapy. This United Kingdom, multicentre, prospective, randomised, open, blinded-endpoint study, stratiWed by age (<75 versus ≥75 years), will assess whether existing antihypertensive therapy should be continued or discontinued within the Wrst 24 hours following ischaemic and haemorrhagic stroke onset. It is anticipated that 8400 patients will be screened to provide a study population of 2900 patients.

Kan Basıncı - Özet Kan Basıncı Hipotansiyon (SKB<100 mmHg, DKB<70 mm) nedeni araştırılıp önlenmeli * Ek bilgi oluncaya kadar dikkatli yaklaşım Tromboliz adayı: SKB < 185 mmHg DKB < 110 mmHg AHA, Stroke 2007

Destek Tedaviler Kan Basıncı Tromboliz adayı olmayan hasta: Genel konsensus SKB >220 mmHg veya OKB >120mmHg olmadıkça tx verilmemeli KB düşürme hızı ilk 24 st. %15’ten fazla olmamalı* Klas I AHA, Stroke 2007

Kan Basıncı - Özet Kullanılan ajanlar: İlk tercih beta-bloker: esmolol Her zaman kontrolde yetmiyor, o nedenle NG’den ACE inhibitörleri kullanılabilir Zorunlu olmadıkça nitratlardan kaçınmak gerekir (intrakranial basınç artışı)

Destek Tedaviler Kan Şekeri <140 mg/dl’de tutulmalı, KŞ >140 - 185 mg/dl ise insülin tx (İV/sc) gerekmektedir * KlasII Vücut Isısı < 37.5C’de tutulmalı, hipotermi tedavisi konusunda yeterli bilgi yok AHA, Stroke 2007

İntraserebral Kanama

İSK: Sık Nedenler Derin kanama Hipertansiyon İskemik inme hemorajik transformasyonu Kanama bozuklukları

Etyoloji Derin kanamalarda en önemli ve sık neden hipertansiyon Kronik HT: Mikro-anevrizma damar (100 – 400 μm çapında) duvarında lipohyalinozis veya nekroza neden olur Ancak derin kanamalarda ki kadar sık olmasa da lobar hematomu olan hastalarda da HT sık görülmekte (Jackson JNNP, 2006;77: 1244–1252). Ayrıca CAA’in varlığının yalnızca lobar kanamalarda başka etiyolojik faktör yokluğunda düşünülmemesi gerektiği, CAA’nin İSK için bağımsız bir risk oluşturduğu vurgulanmış (Ruiz-Sandoval, Stroke 2006;37: 2946–2950; Ritter, Neurology 2005;64: 1233–1237). Yine derin kanamaların bir bölümünün de altta yatan bir vasküler anomaliye bağlı olabileceği vurgulanmıştır (2007 AHA guidelines). Kronik hipertansiyona bağlı olarak damar duvarında meydana gelen değişiklikler başlıca kanama nedeni olarak görülebilir. 1868’de Charcot-Bouchard İSK’nın mikroanevrizma rüptürüne bağlı olduğunu bildirmiştir. Son yıllarda bu mekanizma sorgulanmakla beraber küçük (100 – 400 μm çapında) penetran arter duvarında lipohyalinozis veya nekroza yol açtığı bilinmektedir. N. Afşar Ritter Neurology 2005; Ruiz-Sandoval Stroke 2006; Jackson JNNP 2006 51

İSK: Sık Nedenler Lobar kanama Amiloid anjiyopati Kanama bozuklukları İlaçlar Vasküler malformayonlar Tümör HİPERTANSİYON

Etyoloji Lobar kanamalarda başlıca neden CAA (bağımsız risk faktörü) Ancak: lobar kanamalarda da HT etken olabilir Derin kanamalarda vasküler anomali olabilir Ancak derin kanamalarda ki kadar sık olmasa da lobar hematomu olan hastalarda da HT sık görülmekte (Jackson JNNP, 2006;77: 1244–1252). Ayrıca CAA’in varlığının yalnızca lobar kanamalarda başka etiyolojik faktör yokluğunda düşünülmemesi gerektiği, CAA’nin İSK için bağımsız bir risk oluşturduğu vurgulanmış (Ruiz-Sandoval, Stroke 2006;37: 2946–2950; Ritter, Neurology 2005;64: 1233–1237). Yine derin kanamaların bir bölümünün de altta yatan bir vasküler anomaliye bağlı olabileceği vurgulanmıştır (2007 AHA guidelines). N. Afşar Ritter Neurology 2005; Ruiz-Sandoval Stroke 2006; Jackson JNNP 2006 53

Etiyoloji 2 kohort çalışması (ARIC ve CHS): 263 000 kişi-yıl (takip ort 13.5 yıl, kanamaya kadar ort 8 yıl), 135 İSK Yaş Irk (siyah > beyaz) HT Düşük LDL ve düşük TG We studied risk factors for ICH in a pooled cohort of the Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC) and the Cardiovascular Health Study (CHS). Over 263 489 person-years of follow-up, 135 incident ICH events occurred. In a multivariable model, age, African-American ethnicity (versus Whites), and hypertension were positively associated with incident ICH, whereas low-density lipoprotein cholesterol and triglycerides were inversely related to incident ICH. Participants with systolic blood pressure 160 mm Hg or diastolic blood pressure 110 mm Hg had 5.55 (95% CI 3.07 to 10.0) times the rate of ICH as nonhypertensives. Sex, smoking, alcohol intake, body mass index, waist-to-hip ratio, waist circumference, and diabetes were not related to ICH. Conclusions—In this pooled cohort the risk factors for ICH were older age, African-American ethnicity, hypertension, lower LDL-C, and lower triglycerides. (Sturgeon-Stroke. 2007;38:2718-2725.) Sturgeon, Stroke. 2007;38:2718-2725

Klinik Seyir %20 – 40 hastada ilk saatlerde klinik kötüleşme görülür Hematom volümünde artış ve orta hat şifti Varfarin kullanımı daha geç dönemde volüm artışına yol açıyor We corroborated both lower systolic blood pressure on admission22 and hematoma size23,24 as predictors of poor outcome. We found a trend for worse outcome for patients with electrographic seizures (44% with vs 21% without seizures) and to a lesser extent with NCSE (29% vs 25%), similar to one prior study,1 but seizures did not remain a predictor in multivariate analysis. 2007 Neurology electrographic seizures Established prognostic factors in ICH include baseline hematoma volume, age, conscious state, infratentorial location, and intraventricular hemorrhage (IVH), Flibotte, NEUROLOGY 2004;63:1059–1064

Klinik Seyir Zaman penceresi: ilk saatler Erken BT çekimi kanama volüm artış olasılığını arttırıyor 6 saatten sonra çekilen BT: ancak %5 volüm artışı var The only consistently identified predictor of early hematoma growth is the interval from the onset of symptoms to CT: the earlier the first scan is obtained, the more likely subsequent bleeding will be detected on a follow-up scan.13,14 Accordingly, hematoma growth occurs in only 5% of patients who are initially scanned beyond 6 hours of symptom onset.13,14 13. Kazui S, Naritomi H, Yamamoto H, Sawada T, Yamaguchi T. Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage: incidence and time course. Stroke. 1996;27:1783–1787. 14. Fujii Y, Tanaka R, Takeuchi S, Koike T, Minakawa T, Sasaki O. Hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage. J Neurosurg. 1994; 80:51–57. Kazui, Stroke 1996; Fujii, J Neurosurgery 1994 N. Afşar 56

Kanama Etrafında penumbra? Son yıllarda peri-hematomal penumbra konusunda çelişkili yayınlar (SPECT, DWI, PWI) Bir çalışmada iskemik değişiklik lehine olabilecek düşük ADC değerleri bildirildi PET: CBF azalmış ancak OEF’da artış yerine azalma görülmüş Herweh, Stroke 2007;38; 2941–2947 Evidence Against a Perihemorrhagic Penumbra Provided In recent years, several studies investigated, with heterogeneous results, whether there is a penumbra surrounding acute intracerebral hemorrhage. The imaging techniques used in these studies included perfusion and diffusion weighted MRI, positron emission tomography, single photon emission computed tomography, and perfusion computed tomography (PCT). Two PCT studies and one using positron emission tomography reported clearly reduced perfusion surrounding acute intracerebral hemorrhage (ICH).1–3 Of 5 studies using perfusion MRI,4–8 3 found a prolongation of the mean transit time,4,7,8 whereas the other 2 did not find any perfusion change in the perihemorrhagic area. One of these studies,6 however, found reduced values of the apparent diffusion coefficient indicative of ischemic damage. positron emission tomography, found a similar reduction of relative CBF as we did in the perihemorrhagic area. This reduction, however, was combined with a reduced, rather than increased, oxygen extraction fraction in contrast to findings in ischemia.20 This favors diachesis, autoregulatory hypoperfusion due to reduced oxygen demand, as a likely explanation for the observed reductions in CBF. A possible mechanism causing reduced demand is inflammatory tissue damage due to various components of the hematoma16 that also cause extracellular edema.17 Another noxious stimulus possibly and immediately leading to reduced perfusion and tissue damage is pressure due to the mass effect exerted by the hematoma. Herweh, Stroke 2007;38; 2941–2947

Penumbra: Sonuç Perihematomal: iskemik penumbra değil, “primer metabolik depresyon” serebrovasküler reaktivite ve oto-regülasyon intakt Farmakolojik KB düşürülmesi ile bir etkilenim söz konusu değil N. Afşar

Kan Basıncı: düzenlenmesi Kılavuzlar: AHA – 2007, ESO (EUSI) – 2006 RCT çalışmalara dayalı değil KB yüksekliği hematom genişlemesi ile ilgili olabilir Völüm artışı ise kötü prognoz ile ilişkili Hızlı KB düşmesi olası iskemik alanı genişletebilir N. Afşar

KB: Beklenen Çalışmalar ATACH: akut İSK’da antihipertansif tx: pilot çalışması: KB 3 düzeyde düşürülecek: IV nicardipine, 18-24 st Etkinlik – emniyet: 24.saatte volüm artışı 3.ayda BI ve mRS The Antihypertensive Treatment in Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH) Pilot Study, begun in 2005, has been funded by the National Institute of Neurological Disorders and Stroke to investigate the control of blood pressure in patients with ICH. This study will involve a 3-dose–tiered trial of reducing systolic blood pressure to 3 predetermined levels: 170 to 200, 140 to 170, and 110 to 140 mm Hg. In addition, the phase III randomized international INTERACT study (Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage) is planned to begin in 2006. The goal of this study is to determine whether lowering high blood pressure levels after the start of ICH will reduce the chances of a person dying or surviving with a long-term disability. at least 2 systolic blood pressure measurements of 150 mm Hg and 220 mm Hg recorded 2 or more minutes apart and who are able to commence a N. Afşar 60

KB: Beklenen Çalışmalar INTERACT: İSK’da agresif KB düşürülmesi çalışması: 2 SKB öçümü: > 150 ve < 220 mmHg, ilk 6 saatte Ölüm ve disabilitede azalma değerlendirmesi AHA 2008’de pilot çalışma sonucu: KB düşürülmesi emniyetli, INTERACT 2 randomize etmeye başladı The Antihypertensive Treatment in Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH) Pilot Study, begun in 2005, has been funded by the National Institute of Neurological Disorders and Stroke to investigate the control of blood pressure in patients with ICH. This study will involve a 3-dose–tiered trial of reducing systolic blood pressure to 3 predetermined levels: 170 to 200, 140 to 170, and 110 to 140 mm Hg. In addition, the phase III randomized international INTERACT study (Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage) is planned to begin in 2006. The goal of this study is to determine whether lowering high blood pressure levels after the start of ICH will reduce the chances of a person dying or surviving with a long-term disability. at least 2 systolic blood pressure measurements of 150 mm Hg and 220 mm Hg recorded 2 or more minutes apart and who are able to commence a N. Afşar 61

Kan Basıncı: Özet MAP %15 azalması CBF azalması yapmıyor Prospektif bir çalışma: ilk 6 saatte KB’nın 160/90’a düşürülmesi daha iyi prognoz eğilimi CPP > 60 mmHg üzerinde tutulması yararlı (1) Isolated systolic blood pressure 210 mm Hg is not clearly related to hemorrhagic expansion or to neurological worsening.48 (2) Reduction in mean arterial pressure by 15% (mean 14210 to 11911 mm Hg) does not result in CBF reduction in humans as measured by positron emission tomography.44 (3) In one prospective observational study,49 reduction of systolic blood pressure to a target 160/90 mm Hg was associated with neurological deterioration in 7% of patients and with hemorrhagic expansion in 9% but was associated with a trend toward improved outcome in those patients in whom systolic blood pressure was lowered within 6 hours of hemorrhage onset. (4) Baseline blood pressure was not associated with growth of ICH in the largest prospective study of ICH growth and in the Recombinant Activated Factor VII Intracerebral Hemorrhage Trial.15,16,50 (5) Hemorrhagic enlargement occurs more frequently in patients with elevated systolic blood pressure, but it is not known whether this is an effect of increased growth of ICH with associated increases in ICP or a contributing cause to the growth of ICH.51 (6) A rapid decline in blood pressure during the acute hospitalization was associated with increased death rate in one retrospective study.52 (7) Experience in traumatic brain hemorrhage, as well as spontaneous ICH, supports preservation of the CPP 60 mm Hg.53–56 Qureshi J Intensive Care Med, 2005; Broderick Stroke, AHA 2007 N. Afşar 62

DVT / PTE PROFLAKSİSİ Kompresyon çorabı, intermittant pnömatik kompresyon: ilk günden başlanmalı (düşük kanıt düzeyi) Yüksek riskli hastada sc UFH veya LMWH başlanabilir N. Afşar 8.ACCP kılavuzu: Chest 2008; Kelly-Stroke-2003

DVT / PTE PROFLAKSİSİ Kullanılan ajana göre aPTT veya anti-FXa takip edilmelidir Nörolojik olarak stabil hastada LMWH 2. günde başlanabilir İnferior vena cava filtresi N. Afşar 8.ACCP kılavuzu: Chest 2008; Kelly-Stroke-2003