KRİPTORŞİDİZM Prof.Dr.İbrahim Erkul Doç.Dr.M.Emre Atabek Uzm.Dr.Özgür Pirgon Dr.Barış İlhan

*Kriptorşidizm, testisin skrotuma inişinin tamamlanamaması olarak tanımlanır.

Kriptorşidizm sıklığı miadında doğan çocuklarda %3,4’ tür *Kriptorşidizm sıklığı miadında doğan çocuklarda %3,4’ tür. *Prematürelerde bu oran % 30’a varabilir. *Çocukların çoğunda ilk üç ay içinde testis spontan olarak scrotuma iner.

*Birinci yılın sonunda hastaların % 75’inde testisler scrotuma iner ve oran %0.8’e düşer. *Fakat 1 yaştan sonra bu durum nadirdir.

*İnmemiş testis (%80-90) tek taraflıdır ve vakaların yarısından fazlasında karşı testiste kompansatuar bir hiperplazi vardır.

*Testisin skrotuma inişinde gubernakulum, epididim, karın-içi basıncı, genitofemoral sinir, Anti-Müllerian Hormon ve hipotalamus-hipofiz-testis aksı gibi pek çok mekanik ve hormonal faktör rol oynar.

*İnmemiş testis genellikle testis iniş yolu üzerinde olmak üzere % 40 inguinal kanalda, % 25 kanalın dış açıklığı yakınlarında, % 10 karın içindedir.

*Kalan % 25 vakada ise normal iniş lokalizasyon dışında ektopik olabilir. (Perine,karın duvarı, femoral kanal,... )

*Bu durumda hastalarda Batın USG ve/veya Pelvik MR görüntüleme ile testisin yeri belirlenmelidir.

*Ayrıca inmemiş testisin, iniş esnasında meydana gelen bir zedelenme ya da vasküler bozukluk nedeni ile atrofiye uğramış olması ya da hiç bulunamaması da mümkündür.

Testisin inmesinde fetal LH ve testosteron etkilidir *Testisin inmesinde fetal LH ve testosteron etkilidir. *Hipopituitarizm gibi endokrin salgı kusurları ve fetal testosteron sentezinin yetersiz oluşu kriptorşidizme yol açabilir.

HİPOTALAMUS (-) GnRH HİPOFİZ (-) Testesteron (-) FSH LH İnhibin TESTİS Erkeklerde Hipotalamus – Hipofiz - Gonad ekseninin çalışması.

RİSK FACTORS HJERKVİST 1989 IUGR, prematurity Incidence in premies 30% First-or second-born Perinatal asphyxia C-section Toxemia of pregnancy Congenital subluxation of hip Seasonal (especially winter)

*Primer bir testis patolojisi yoksa abdomen içinde olan bir testis iki yaşına kadar normal yapısını korur. *Bu yaştan sonra spermatogonia sayısı azalır, tübüler çap daralır ve azospermi oluşur.

Ayrıca bu testisler malign dejenerasyona eğilimlidir *Ayrıca bu testisler malign dejenerasyona eğilimlidir. *Testis tümörlerinin %10’ u inmemiş testislerden kaynaklanır.

*Karın içi sıcaklığında kalan testislerde germ hücre yenilenmesi inhibe olur;fakat testesteron sentezi devam eder. *Bu da insanların kriptorşidizm oldukları halde steril olduklarını; fakat halen sekonder seks karakterlerini geliştirdiklerini ve ereksiyonu başardıklarını açıklar.

*Kriptorşidizm retraktil testisten yani testislerin aralıklı olarak scrotumda olmadıkları; ama inguinal halkanın distalinde oldukları durumdan ayırt edilmelidir.

*Retraktil Testiste kremasterik refleksin aşırılığı sonucu, inguinal kanalın içine çekilen normal testisler vardır.

*Yenidoğan çocuklarda farklı iki zamanda yapılan fizik muayenede (Testis muayenesi sıcak bir ortamda soğuk olmayan ellerle yapılmalıdır) testislerin bir palpabl, bir diğerinde ise non-palpabl olması durumunda retraktil tanısı büyük olasıdır.

*Gerçek kriptorşidizmin, normalin varyantı bir durum olarak kabul edilen retraktil testisten ayırt edilmesi önem taşır. *Bu ayırımda yardımcı bazı ipuçları vardır.

*Kriptorşidizm sıklıkla dismorfik sendromlara eşlik ederken retraktil testis vakalarında bu özellik yoktur. *Retraktil testis genellikle bilateraldir ve skrotuma indirilebilir.

*Kriptorşidizmin hipospadias,mikropenis, scrotal füzyon defekti ile birlikte olması cinsel gelişim kusurunu akla getirir. *Bu çocuklarda erken postnatal dönemde GnRH’a LH ve hCG’ye testosteron yanıtının iyi olmadığı gösterilmiştir.

*Kriptorşidizm büyük oranda izole olmakla beraber, çok sayıda konjenital hastalık ve sendroma eşlik etmektedir.

*Kriptorşidizmli bir hastada dış genital anomali gözlenmesi endokrinolojik ve sitogenetik inceleme gerektirir.

*Bilateral kriptorşidili her hasta dişi psödohermafroditizm açısından da incelenmelidir.

DİŞİ PSÖDOHERMAFRODİTİZM I-Fetal Androjen Fazlalığı DİŞİ PSÖDOHERMAFRODİTİZM I-Fetal Androjen Fazlalığı *21-Hidroksilaz eksikliği *11-Hidroksilaz eksikliği *3-HSD eksikliği II-Maternal Androjen Fazlalığı *Over ve sürrenalin androjenik tümörleri *Androjenik ilaç kullanımı III-Aromataz eksikliği IV-Embriyolojik gelişme kusurları

TEDAVİ Hormonal hCG GnRH Kombine (hCG & GnRH) Cerrahi

HORMONAL THERAPY hCG since 1930 GnRH since 1974 (IM) and 1975 (intranasal) (Europe)

Kriptorşidizmde hormonal tedavinin (hCG) yeri tartışmalıdır *Kriptorşidizmde hormonal tedavinin (hCG) yeri tartışmalıdır. *Orşiopeksi gerektiren vakaların tespitinde hCG tedavisinin yararlı olduğu görüşünü savunanlar olduğu gibi gerçek kriptorşidizmde hCG tedavisinden fayda beklenmeyeceği için bu vakaların klinik değerlendirilmesi ile cerrahi tedavi kararı alınabileceğini savunan gruplar da mevcuttur.

*hCG, erkekte testesteron yapımını, kadında östrojenler ve özellikle ovülasyondan sonra progesteron salgısını uyarır.

*hCG ile Stimülasyon fonksiyon yapan testislerden testesteron salınımına yol açar. *Bu abdominal testisler için eksprolasyon düşünülmesine yol açar ve sıklıkla retraktil testislerin inmesini sağlar.

hCG STİMÜLASTON TESTLERİ I-3 günlük kısa II-3 haftalık uzun

3 GÜNLÜK KISA hCG STİMÜLASYON TESTİ 3 GÜNLÜK KISA hCG STİMÜLASYON TESTİ *Bazal serum testesteron ve diğer androjenler (DHEAS,Androstenodion,DHT), FSH,LH ve karyotip analizi için kan alınarak <1 yaş 500Ü 1-10 yaş 1000Ü >10 yaş 1500Ü hCG günlük 1*1 im yapılır.

*Pregnly ampül 500Ü 1500Ü 5000Ü olmak üzere üç formu bulunmaktadır.

*Son dozdan 24 saat sonra alınan plazma testesteron düzeyinin 2-3 kat artmış olması normal olarak değerlendirilir. *Ve bu değer testisin orşiopeksi için yeterince büyük olduğunu gösterir.

3 HAFTALIK UZUN hCG STİMÜLASYON TESTİ 3 HAFTALIK UZUN hCG STİMÜLASYON TESTİ *Kısa süreli hCG testine yeterli yanıt alınamayan vakalarda kullanılır. *Fallusun ölçümü alınır. *Kısa süreli test yeni yapılmışsa bazal değere gerek yoktur. <1 yaş 500Ü 1-10 yaş 1000Ü >10 yaş 1500Ü hCG haftada iki gün 1*1 im 3 hafta yapılır.

*Son dozdan 24 saat sonra plazma testesteron düzeyi ve fallus ölçümü yapılır.

Bazen kısa süreli teste yanıt alınmayan vakalarda yanıt alınır *Bazen kısa süreli teste yanıt alınmayan vakalarda yanıt alınır. *Hiç yanıt alınamamsı primer hipogonadizm lehinedir.

İNHİBİN *İnhibin erkeklerde sertoli, kızlarda overin granülosa hücrelerinden ve plasentadan salgılanan heterodimerik bir glikoproteindir . *İnhibin hipofizer FSH salınımını inhibe eder.

*Gonadal yetersizlik nedeni ile inhibin salınımının yetersizleşmesi FSH düzeyinin önemli derecede artımına yol açar.

*hCG ve GnRH agonistleri tedavisi ile vakaların %15-40’ında testislerde inme bildirilmekle birlikte, yanıt alınanların çoğu retraktil testis vakalarıdır. *Retraktil testis dışında hormon tedavisi ile başarı olasılığı azdır.

*Bununla birlikte bu tedaviyle kısmi bir inme de olsa cerrahi girişimin kolaylaşacağı düşünülerek ameliyattan önce 4-6 hafta süre ile hormon tedavisi uygulanmakta,bunu izleyerek orşipeksi yapılmaktadır. *Medikal ve cerrahi tedavi tübüler yapının bozulmaması açısından iki yaşından önce uygulanmalıdır.

Post-receptor effects Hypothalamus Low/absent GnRH Kallmann’s Prader Willi GnRH Pituitary FSH LH Hypopituitarism Sertoli Leydig Germ cells Dysgenesis/anorchia Testosterone biosynthetic problems -MIF -İnhibin MIF deficiency/persistent Mullerian ducts Testosterone 5  reductase 5  reductase deficiency dihydrotestosterone Androgen resistance Androgen receptor Post-receptor effects

ISSUES. Definitions & epidemiology ISSUES *Definitions & epidemiology *Normal testicular development and descent *Causes of cryptorchidism *Consequences -Azospermia -Increased risk for neoplasia *Treatment -Medical/hormonal -Surgical

Seminerimiz sona ermiştir. İlgi ve sabrınız için teşekkür ediyoruz.

Teşekkür... Endokrin stajım boyunca bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım değerli hocalarım Pror.Dr.İbrahim Erkul ve Doç.Dr.M.Emre Atabek’e; Uzm.Dr.Özgür Pirgon’a ve Birgül Hemşirehanım’a...