DİYAFRAM RÜPTÜRLERİ Dr. Ş. Tuba Liman

Etiyoloji, Patofizyoloji İnsidans Tanı ve Klinik Yaklaşım Anatomi Etiyoloji, Patofizyoloji İnsidans Tanı ve Klinik Yaklaşım Tanısal Testler Tedavi

ANATOMİ İki kubbe şeklinde lifler arkadan öne, aşağıdan yukarıya Kas ve aponevrozdan (santral tendon) oluşuyor Kostal ve lumbal bölüm Toraks ve abdomeni ayırır Solunumun temel kası, solunum işinin %70’ini sağlar Yaralanmaları herniyasyonla sonuçlanır

Üç major açıklık: T8: Vena cava inferiyor T10: Özefagus, Vagus, T12: Aorta, Duktus Torasikus, Azygos ven

Kanlanma: Perikardiyofrenik arter Frenik arter (abdominal aorta) İnterkostal damarlar

İnnervasyon: Duysal ve motor innervasyon: Frenik sinir (C3-C5) -Sternal, -Anterolateral -Posterolateral -Krural

Etiyoloji ve Patofizyoloji: Künt Penetre İyatrojenik Spontan

Künt Travma: Trafik kazaları %90 Yüksekten düşme Sıkışma …..

Solunum sırasında abdomen +2 ve +10 cm H2O plevra -5 ve -10 cm H2O Supin pozisyonda gradient +7 ve +20 cm H2O Maksimal inspiryumda +100 cm H2O ya da valsalva

Künt Travmalarda Ani pleuroperitoneal basınç gradientinde artış Diyafram kubbesine ani kinetik enerji iletimi Diyafram yırtılması ve herniyasyon

Trafik kazalarında diyafram rüptürü: Lateralden çarpma > anteriordan çarpma 3 kat Lateralden çarpma: ipsilateral diyafram rüptürü Anteriyordan çarpma: posterolateral uzun radial yırtıklar Obezite ve vücut kütle indeksi 30’un üzerinde ise lateral yaralanmalarda risk artar

Künt Travmada: Sol tarafta daha fazladır. Daha çok dalak ve abdominal aorta arasında Karaciğerin koruyucu etkisi Lumbokostal üçgen solda yer alır Özafagus açıklığı solda yer alır

A: Radial B: Transvers C: Santral D: Periferal ayrılma

Laserasyon uzunluğu; Künt travmada > Penetre yaralanma Akut dönemde herniyasyon genellikle künt travmada var penetre yaralanmada yok

Penetre yaralanmalar: En sık delici kesici alet yaralanmaları Genellikle 2 cm nin altında Ateşli silah yaralanmalarında diyafram hasarı daha fazla

4. kot 5. kot Penetre yaralanma sonrası VATS yapılan hastalar

İatrojenik Torasentez, plevra biyopsisi Radiofrequency ablasyon tedavisi sırasında

Spontan: Öksürük krizi Doğumda Ağır egzersizde Genelde sol tarafta

Diyafram Rüptüründe 1: Herniyasyona bağlı, ventriküler diyastol sonu dolum, ejeksiyon fraksiyonu kardiak output azalabilir Herniye organ nedeniyle aynı tarafa ya da mediastinal şift nedeniyle karşı taraf akciğere bası Gastrointestinal akut veya kronik sekel

Diyafram Rüptüründe 2: Herniye organda İntraperikardiyal herniyasyon iskemi, nekroz, perforasyon, kontaminasyon, ülserasyon, kanama İntraperikardiyal herniyasyon (transvers kolon, mide, omentum, karaciğer, ince barsak)

Diyafram Rüptürü : Sürekli hareket nedeniyle iyileşme bozuk Omental migrasyon yara uçlarının biraraya gelmesini engeller

İnsidans: Tüm abdominal yaralanmalarda %0.8-8 Diyafram rüptürlerinin Künt travmada %1-7 Penetre travma %10-15 Diyafram rüptürlerinin %65’i penetre %35’i künt travmaya bağlı

1490 künt toraks travmalı hasta değerlendirildiğinde; diyafram rüptür oranı %0.4 kot kırığı olmayan hastalarda %0.3 1-2 kot kırığı olan hastalarda %0 2’den fazla kırığı olan hastalarda %1.1 diyafram rüptürü

Otopsi: sağ ve sol taraf arasında klinikte saptanan kadar fark yok bilateral %2 perikardiyal %0.9

TANI VE YAKLAŞIM: Şüphelenmek Kazanın oluş şekli, yaralanma mekanizması Penetre yaralanmalarda giriş delikleri

Beraberindeki yaralanmalar: Beraberinde ek yaralanma olma oranı %52-100 National Travma Database: görülme sırasına göre; Karaciğer yaralanması Hemopnömotoraks Dalak yaralanması Kot kırıkları Barsak yaralanmaları Ekstremite yaralanmaları Böbrek yaralanmaları Pelvik yaralanmalar Kafa travması Medulla spinalis Aortik yaralanmalar

Diyafram Rüptürleri: Akut Faz Latent Faz Obstrüktif Faz

Torasik ya da abdominal yaralanmalar Semptomlar; Akut Faz: Torasik ya da abdominal yaralanmalar (herniye olan organların işgal ettikleri yer ve gastrik dilatasyon olup olmaması önemli) Dispne Ortopne Göğüs Ağrısı (diyafragmatik ağrı, omuza vurabilir-Kehr bulgusu, göğüs duvarı ve plevra yaralanmasına bağlı) Solunum Yetmezliği: progresif mide obstrüksiyonu ve dilatasyonu, akciğer kollabe,

Semptomlar; Obstrüktif Faz: Dispne, Ortopne, Solunum Distresi yanında Herniye olan organda obstrüksiyona bağlı Bulantı Kusma Köpüklü tükrük Yutma Güçlüğü Abdominal ve Göğüs Ağrısı

Fizik Muayene: Torasik Bulgular: Solunum seslerinde azalma Kot kırıklarına bağlı krepitasyon Yelken göğüs Göğüs ekspansiyonunda azalma Rezonansta azalma Kardiak yer değiştirme Dolaşım kollapsı Siyanoz **Barsak seslerinin göğüste oskülte edilmesi

Abdominal Bulgular: Abdominal distansiyon Abdominal palpasyonla ağrı Mide herniye olmuşsa; Abdomen distandü olmaz Batın sessizdir Kolon, distal ince barsak herniye olmuşsa; Batın distandü Timpani Hiperaktif barsak sesleri Abdominal palpasyonla ağrı Hassasiyet Barsak seslerinin olmaması Hipokondriyumda asimetri Skafoid abdomen

TANISAL TESTLER: Altın standart test yoktur. Herniyasyon yoksa tanıda zordur.

PA AKCİĞER GRAFİSİ: İlk değerlendirmede N ya da nonspesifik olma %20-50 Tanısal akciğer grafisi-Sol taraf %27-62 Tanısal akciğer grafisi-Sağ taraf %17 Tekrarlayan grafiler- özellikle ventilatördeki hastalar

PA AKCİĞER GRAFİSİ: Diyaframda yükselme Diyafram dış sınırında irregülarite Herniye olan organın toraksta gözlenmesi Karaciğerin toraksta izlenmesi“collar sign” Nazogastrik tüpün toraksta olması Mediastinal şift, mediastinal genişleme, alt lobda kompresyon, atelektazi-pulmoner yada ekstrapulmoner neden olmadan

Plevral sıvı, Hemotoraks Akciğer kontüzyonu Kot ve sternal kırıklar

TORAKS TOMOGRAFİSİ: Hem diyafram rüptürü hem ek patolojilerin aydınlatılmasında en faydalı tetkik Spiral CT sensitivite %71 sol taraf %78 sağ taraf %5 Spesivite %100 e yakın

TORAKS TOMOGRAFİSİ 1: Diyaframda devamlılığın bozulması Diyaframda kalınlaşma Segmental olarak tanımlanamama Abdominal içeriğin toraksa herniyasyonu Abdominal organda sıkışma, collar, band Abdominal organ elevasyonu

TORAKS TOMOGRAFİSİ 2: Dependent viscera sign -Posterior göğüs duvarıyla abdominal organın temas etmesi Hemotoraks hemoperitoneum Kontrast maddenin laserasyon olan bölgede ekstravazasyonu Kot kırığı Çok detektörlü toraks tomografileri ve multiplanar görüntüler Kısa zamanda çok detaylı bilgi ve görüntü rekonstrüksiyonu

Dependent Viscera Sign

“Focused Abdominal Sonography” USG Acil yatak başı yapılması Diyafram kontur izlenmemesi Herniye organ Peritonda serbest sıvı

Kontrastlı çalışmalar: Akut dönemden çok kronik dönemde Hemodinamik olarak stabil hastada Üst GIS incelemeyle mide ya da Baryumlu enema ile kolon inceleme

MRI: Hemodinamik olarak stabil hastalarda daha uygun Genelde kronik fazda

Skopik inceleme Radyonüklid tarama

TANISAL PERİTONEAL LAVAJ: Kesin tanı koydurmaz Göğüs tüpünden peritoneal lavaj sıvısının gelmesi tanısal Ek organ yaralanması nedeniyle pozitif çıkabilir. Diyafram rüptürüne özgü değil Abdominal yaralanmalarda halen kullanılıyor: 100.000 eritrosit/mm3 500 lök pozitif 200 ıu amilaz kabul edilirse yanlış negatif oranı azalır, daha sensitif olur.

LAPAROSKOPİ-TORAKOSKOPİ: Laporoskopi: Minimal invasiv teknik Hemoperitoneum Solid organ yaralanmalarının tanınması Diyafram rüptürünün tanınması Penetre sol torakoabdominal yaralanması olanlarda tanısal laparoskopide diyafram rüptür oranı %40 Laparoskopide tansiyon PNX bildirilmiştir. Gaz kullanmadan batın ön duvarını yukarıya asarak yapılabilir.

Laparotomi? Laparoskopi? Ek organ yaralanması Sağ ya da sol torakoabdominal yaralanma Laparoskopi tanı değeri: Sensitivite %100 Spesivite %87.5 Negatif prediktif değeri %96.8 *penetre torakoabdominal yaralanmalarda asemptomatik ve hemodinamik olarak stabil hastalarda laparoskopi yapılabilir.

VATS: Sensitivite ve spesivitesi yüksek Tanısal oran %98-100 Dezavantaj: Hastaya torakotomi pozisyonu verilmesi Tek akciğer ventilasyonu gerekir Göğüs tüpü takılması İntraabdominal organ yaralanmaları hakkında bilgi elde edilemez

TEDAVİ: Grade Yaralanma I Kontüzyon II Laserasyon 2cm den küçük III IV Laserasyon 10 cm den büyük 25 cm2 doku kaybı V Laserasyon 25 cm2 den fazla “American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale”

AKUT DÖNEM Hastanın stabil hale getirilmesi Travma ABC NG tüp (ilerlemiyorsa itilmemeli) Tüp Torakostomi (organ hasarına dikkat) Kanama kontrolü GIS sıvı sızıntısı engellenmeli

İsmail Bey lütfen kendinizi evinizde hissedin

CERRAHİ: Herniye organlar yerleştirilir ve hasarlanmış organlar ve diyafram onarılır LAPAROTOMİ: İntraabdominal organ hasarının tanınması ve tedavisinde Orta hat insizyon tercih edilir Tüp yerleştirilebilir ya da kateterle hava aspire edilir Sağda falsiform ligament ayrılarak karaciğer, solda mide büyük kurvatur ve dalak aşağı çekilerek muayene Özefageal hiatus ve santral tendon muayene

LAPARATOMİ: İnferior vena kava ve hepatik veni kontrol Median sternotomi Toraksta perforasyon varsa laparatomiden toraks lavajı yapılmalı ve 2 adet geniş çaplı tüp yerleştirilmeli

TORAKOTOMİ: Ciddi torasik yaralanma ya da masif hemotoraks varsa tercih edilir. Laparotomi insizyonu da uzatılarak torakotomi yapılabilir. Abdomen organları yerleştirmek zor Sağ diyaframı karaciğer nedeniyle batından onarmak zor. Ek abdominal organ yaralanması yoksa torakotomi

TORAKOSKOPİ, LAPAROSKOPİ TORAKOABDOMİNAL: hem intratorasik hem intraabdominal yaralanma şüphesi varsa TORAKOSKOPİ, LAPAROSKOPİ Komplike olmayan rüptürlerde; Santral tendon ve perikard yaralanmalarda mutlaka laparotomi

Ateşli silah yaralanmaları: daha çok doku hasarı var Nekrotik dokuları uzaklaştır Kas flebleri sentetik mesh

Tek kat ya da çift kat dikilebilir. Absorbe olmayan sütür tercih edilmeli Tek tek, matress, 8 şeklinde ya da devamlı dikiş tekniği Sütüre edildikten sonra SF ile kontrol

KRONİK FAZ: Progresif herniyasyon ve obstrüksiyon TORAKOTOMİ tercih edilir Yapışıklıklar nedeniyle Rüptür alanı genişletilir santral tendona dikkat edilmeli Uzun zaman geçmişse skar dokusu retraksiyon atrofi; biyolojik ya da sentetik greftler kullanılabilir.

Mortalite: Genellikle akut dönemde ve ek organ yaralanmaları nedeniyle Sağ taraf yırtılmaları daha fazla kuvvet gerektirir, daha ağır travma Hastane öncesi yüksek mortalite Beraberinde vena kava yırtılmaları, hepatik ven yırtılmaları

Mortalite Sistolik kan basıncı 70 mm Hg nin altında 30 dk dan fazla şokta kalmak 10 üniteden fazla kan transfüzyonu 4 ya da daha fazla ek organ yaralanması Kötü prognoz

Mortalite: Akut dönemde %5-30 Künt travma %15-40 Penetre yaralanma %10-30

Morbidite: Komplikasyon oranı:%30-68 Sütür hattında yetmezlik Onarımda başarısızlık İatrojenik frenik sinir paralizisi Solunum yetmezliği Ampiyem Subfrenik abseler, hepatik abseler Nüks barsak obstrüksiyonu Atelektazi Pnömoni Plevral efüzyon Sepsis Çoklu organ yetmezlikleri

Kötü haber Ali Bey…., hastalığınız performans listemizde yok

TEŞEKKÜRLER