Pelvik Organ Prolapsusunda Uterus Koruyucu Cerrahi Doç.Dr.Cem Çelik Bahçeci Sağlık Grubu

Pelvik organ prolapsus 50 yaş üstü doğum yapmış kadınların %50’sinden fazlasında aşikar POP mevcuttur. Doğurganlığını korumak isteyen 30-39 yaş kadınlarda %30 POP rastlanılmaktadır. Histerektomi uygulanan hastalarda POP en sık 3. endikasyondur. Bir veya birkaç pelvik organın normal pozisyonunu kaybedip aşağıya doğru inmesidir

Kimlere cerrahi uygulayalım ? Semptomların şiddeti anatomik pozisyon ile uyumlu olmayabilir. POP tedavisi sadece semptomatik kadınlara yapılmalıdır. 2010 da gerçekleştirilen 4. Uluslararası üriner inkontinans ve pelvik organ prolapsusu bilimsel komite raporuna göre POP cerrahisi sadece semptomatik kadınlara yapılmalıdır.

POP tedavisi POP’ un şiddeti ve derecesi Tedavi beklentileri Gebelik isteği Medikal hastalıklarına Daha önceki cerrahi Cerrahın deneyimine göre değişmektedir.

POP tedavisi Histerektomi POP cerrahisinde halen önemli bir yer tutmaktadır. Aslında desensus uteri, pelvik organ prolapsusunun nedeni değil sonucudur. POP hastalarının %70’ inde 2-3 vajinal kompartman etkilenmektedir.

Histerektomi ?? ediliyor ? UTERUS korunması neden tercih Gebelik isteği Cinsel kimlik Operasyon süresi kısa Hastanede yatış kısa

POP cerrahisi öncesi

Kontraendikasyonlar

POP tedavisi Cerrahi olmayan yaklaşım Cerrahi yaklaşım Obliteratif Rekonstruktif

Cerrahi olmayan yaklaşım Pelvik kas egzersizleri Levator ani kasını güçlendirmek Uzun dönem sonuçları eksik Mekanik cihazlar Pesser Ilk 4 hafta en sık vazgeçme Hayat boyu kullanım

Obliteratif cerrahi Total kolpokleizis Vajinal epitelin çoğu çıkarılır ve genelde vajen kaff prolapsusu olgularında kullanılır Parsiyel kolpokleizis (Le Fort ) Uterusun korunduğu vakalarda uygulanır ,vajen epitelinin bir kısmı çıkarılır. Le fort: vajen ön ve arka duvarından dikdörtgen şeklinde vajinal mukoza çıkarılır açık dokular sütüre edilir ve her iki tarafta drenaj için küçük açıklık bırakılır.

Uterus koruyucu rekonstruktif yaklaşımlar Vajinal Prosedürler Manchester operasyonu Uterosakral ligament süspansiyonu ve plikasyonu Sakrospinöz histeropeksi Abdominal Prosedürler Abdominal sakrohisteropeksi

Manchester operasyonu 1921 Dr. W.E. Fothergill Serviksi uzun ve kardinal-uterosakral ligaman kompleksi intakt olan hastalara uygulanabilir. Serviks amputasyonu, kolporafi ve kardinal ligamanların servikal stumfa tutturulmasını içerir.

Manchester operasyonu Prolapsus rekürrensi Gebelik kaybı (%50) Servikal stenoz (%11)

Uterosakral ligaman süspansiyonu Posteriyor kolpotomi ile peritoneal kaviteye girilir Uterosakral ligamanlar serviksten ayrılır ve orta hatta bağlanarak tekrar servikse dikilir. Böylece kardinal ligamanlar ön tarafta orta hatta birleşik şekilde serviksi yukarı doğru çeker. Uterus koruyucu cerrahide IVS kullanımı ile ilgili birkaç çalışma bulunmaktadır. İyi başarı oranlarına rağmen, %21’e varan meş erozyon oranları bildirilmektedir

Sakrospinoz fiksasyon 1958 SEDERL Serviksin posterioru tek taraflı olarak genellikle sağ sakrospinöz ligamana asılır. Anterior kompartman prolapsusu artar. Artmış SUİ

En solda üstte Miya hook, onun altında Deschamps taşıyıcı sonra Capio, ve en sağdada Dr Orhan Aksakalın sütür taşıyıcısı mevcut

VAH vs. SSLF Rekürrens VAH gurubunda daha düşük ( %11 vs. %7) Uterus koruyucu yaklaşımda operasyon süresi kısa ve daha az komplikasyon Anterior ve posterior prolapsus aynı oranda gözlenmektedir

VAH vs. Histeropeksi + USLS Rekürrens oranları eşit Üreter hasarı ? Operasyon süresi kısa Kanama miktarı az Hospitalizasyon kısa

Vajinal meş uygulaması ABD de POP cerrahilerinin üçte birinde meş kullanılmaktadır. 2010 yılında toplamda 75000 meş cerrahisi yapılmıştır. Meşler ayrı olarak veya meş kitleri yardımıyla uygulanabilir. Prolift (Ethicon) sakrospinöz histeropekside : meş erozyonu %11 Feiner’in 2010 daki prolift ile %11 meş erozyonu bildirmesinden sonra,FDA 2011 de POP cerrahisinde meş kullanımı ile ilgili bülten yayınlamıştır Prolift meş sistemi(Ethicon) Piyasadan çekildi.Şu an sadece Uphold meş sistemi(Boston scientific) sakrospinöz histeropeksi için mevcut. 2011 FDA bildirisine göre, Apikal ve posterior kompartmanda meş kullanımını destekleyecek yeterli veri bulunmamaktadır. Anterior kompartmanda meş kullanımı da geleneksel yöntemlere göre üstün değildir.

Abdominal sakrohisteropeksi Broad ligamana bilateral pencere açılır ve meşin ön kolları bu pencerelerden uterusun ön alt yüzüne yerleştirilir. Meşin iki kolu sakrumun anterior longitudinal ligamanına fikse edilir. Randomize kontrollü çalışma olmamasına rağmen, retrospektif ve prospektif kohortlarda başarı oranları iyidir.

Abdominal sakrohisteropeksi Meşin ön kollarının uterusun alt tarafına yerleştirilmesi için broad ligamana iki taraflı pencere açılır. Meşin iki kolu sakrumun anterior longitudinal ligamanına fikse edilir.

Abdominal sakrohisteropeksi Abdominal yaklaşım ( laparoskopik, robotik, laparotomi) Vajinal yaklaşıma göre daha etkili görünmektedir. Randomize kontrollü çalışma olmamasına rağmen, retrospektif ve prospektif kohortlarda başarı oranları iyidir.

Sakral kolpopeksiye histerektomi eklendiğinde ,meş erozyonu riski sadece sakral kolpopeksi yapılan hastalara göre 4-6 kat fazla bulunmuştur (Grade B).

Kanıtlar ??? 56 RCT 5954 HASTA

Kanıtlar ?? Uterin ve cuff prolapsus için, abdominal sakrokolpopeksi vajinal sakrospinöz kolpopeksiden üstündür. Ön kompartman prolapsus için meş kullanımı,doğal doku tamirine göre prolapsus semptomlarını ve ön vajen prolaps rekürrensini daha fazla önler. Apikal ve posterior kompartmanda meş kullanımını destekleyecek yeterli veri yoktur. 2013 Nisan da Cochrane POP cerrahisi ile ilgili bir derleme yayınladı.56 çalışmadan 5954 kadın dahil edilmiş. Bununla birlikte, %11 lik meş erozyonu, fazla kan kaybı,uzun operasyon zamanı,yeni gelişen stres inkontinans gibi meş kullanımının dezavantajları vardır.

Apikal prolapsus Abdominal sakrokolpopeksi Vajinal ( SSLP, USLS) Vajinal meş uygulaması Reoperasyon oranı en yüksek grup vajinal cerrahilerdedir.

Öneriler ???

Kontrendikasyonu olmayan kadınlarda, uterus korunması POP cerrahisinde uygun bir seçenektir. Ancak, uzun dönem sonuçları ve ilerde histerektomi riski bilinmemektedir (Grade C).

Sakrospinöz histeropeksi ,vajinal histerektomi kadar etkili bulunmuş daha kısa operasyon süresi,daha az kan kaybı ve hızlı iyileşme bildirilmiştir. Ancak bir RKÇ da vajinal histerektomiye göre daha fazla nüks bildirilmiştir (Grade D).

Anatomik ve semptomatik iyileşme benzer olmasına rağmen, tekrar opere olma açısından vajinal histerektomi ve uterosakral süspansiyon sakral histeropeksiye üstün bulunmuştur (Grade C).

Eve Götürülecek Mesajlar Doğurganlığını korumak isteyen genç hasta grubuna uterus koruyucu prolapsus cerrahisi seçeneği sunulmalıdır. Teknik hastanın bulguları ve cerrahın tecrübesine göre belirlenmelidir.

Teşekkürler