Dr. Serkan KAVUK GATA Aile hekimliği ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Dr. Serkan KAVUK GATA Aile hekimliği

SUNU PLANI Tanımlar Endikasyonlar Heparin Düşük molekül ağırlıklı heparinler Oral antikoagülanlar

Tanımlar Morbidite ve mortalitenin en sık sebebidir Tromboz: Kan damarları ve kalpte istenmeyen pıhtı oluşumuna neden olan en sık rastlanan hemostaz bozukluğudur. Arteriel trombozlar kalp krizi, inme ve ekstremite gangrenlerine, Venöz tombozlar pulmoner emboli ve postflebitik sendromlara yol açar. Morbidite ve mortalitenin en sık sebebidir Dünyada tromboz riski: 1/1000 Yatan hastalarda tromboz insidensi: %18-23 Cerrahi hastaları tromboz insidensi: %30

Damar duvarına yapışan bir pıhtı trombüs olarak adlandırılırken kan akımı içerisinde serbest olarak dolaşan pıhtıya emboli adı verilir. Antikoagülan tedavi denildiğinde in vitro etkinlik, yani ilaçların global pıhtılaşma testlerine etkisi (antitrombin; anti-IIa), antitrombotik etkinlik ise in vivo tromboz oluşumunun engellenmesi (anti-Xa aktivitesi) anlatılmak istenmektedir.

Koagülasyon

Antikoagülan tedavi endikasyonları HEREDİTER Prot C ve S (-) Antitrombin III (-) Aktive prot C direnci Fakt V leiden mut Protrombin gen mut Disfibrinojenemi Hiperhomosisteinemi KAZANILMIŞ Cerrahi İmmobilite İleri yaş OKS, gebelik Varikoz venler Antifosfolipid antikorlar SLE, renal yetmezlik DM, KKY, MI

Heparin Antitrombin III’ e bağlanarak başlıca trombin, IXa ve Xa koagulasyon faktörlerini inaktive ederek antikoagülan etkisini göstermektedir. Etkisini incelemek için aPTT veya pıhtılaşma zamanı kullanılır. Etkili heparin tedavisi için aPTT’nin 1,5-2 kat artması gerekir

Heparin etkisi

Heparin kullanımı IV bolus, sürekli infüzyon, subkutan. Fibrin oluşumunu önleyerek pıhtının büyümesini engeller. DVT, pulmoner emboli, venöz tromboz proflaksisi, MI akut fazında. Hamilelerde güvenle kullanılır. 5000-10000 Ü IV bolus. Sürekli infüzyon 30000 Ü Trombozdan koruyucu, subkutan 2-3 X 5000 Ü.

Komplikasyonlar Kanama HITT (heparin induced trombotik trombositopeni) Plt fak 4 + heparin kompleksine karşı gelişen antikorlar trombositleri aktive etmektedir. Aktivasyon sonucu trombositler aktivasyona uğrar, venöz ve arteriel tromboz meydana gelir. Osteoporoz Kc enzimlerinde yükselme Hipoaldosteronizm Hipersensivite ve allerjik deri döküntüleri

Antidot ? Protamin sülfat

Düşük molekül ağırlıklı heparinler

Heparine üstünlükleri Kanama daha az Yarı ömrü daha uzun Tedavi için her zaman izlem veya hastanede yatmaya gerek yoktur. Plazma proteinlerine daha az bağlanır Cilt altı yolla uygulanabilir Sabit dozda stabil etki Kullanım kolaylığı Yan etkileri daha az

Düşük molekül ağırlıklı heparinler Dalteparin…………….Fragmin Enoxaparin……………Clexane Nadroparin……………Fraxiparin Parnaparin……………….Fluxum Bu preparatlardan birinin diğerine etkinlik ya da yan etki açısından üstünlüğü gösterilmemiştir. İzlem anti Xa düzeyine bakılarak yapılır.

Endikasyonlar Yüksek riskli tromboembolik olayların önlenmesi Non Q MI Unstabil angina DVT Pulmoner emboli Venöz tromboemboli

DMAH Kullanımı Dalteparin………… 2500-5000 Ü/gün sc Enoxaparin ……….30-40 mg gün sc Nadroparin ……….38 Ü/kg gün sc Tinzaparin…………75 Ü/kg gün sc

Yan etkiler Kanama ve osteoporoz dışındaki yan etkileri heparine benzer. DVT tedavisi sonrası major kanama ve osteoporoz sıklığı heparinden daha az gözükmektedir. Antidotu yoktur.

Kontraendikasyon Hemorajik diyatez, Malign hipertansiyon, Serebral kanama, Peptik ülser (kanamış olan) , Göz cerrahisi, Epidural anestezi, Beyin cerrahisi operasyonu geçirilmiş olması

Oral antikoagülan tedavi Warfarin Vitamin K’ ya bağlı koagülasyon faktörlerini inhibe ederek etki gösterir. GİS’ten süratle emilir. Yarı ömrü 36-42 saat Etkisi günlerce sürebilir. Önce 3 gün heparin, 4. günde heparinle birlikte warfarin verilmelidir. Direk warfarin başlanırsa tromboemboli oluşur.

Warfarin

Kullanımı 3 gün heparin ya da DMAH 4. gün warfarin Başlangıç dozu ortalama 5 mg/gün, yaşlılarda <5mg/gün, INR’ ye göre dozu ayarlanır, INR> 4.0 kanama riski Herhangi bir INR aralığında ciddi kanama: 2-4 ünite TDP ile birlikte 2-5 mg vitamin K sc veya iv verilmeli. INR=uluslar arası normalleştirme oranı=hasta PT/kontrol PTxISI ISI=uluslar arası duyarlılaştırma indeksi

Endikasyonlar Venöz tromboz profilaksisi (yüksek risk cerrahi) Venöz tromboz tedavisi PE tedavisi Sistemik emboli önlenmesi ……………………………………..2.0-3.0 Biyolojik kalp kapağı AMI (sistemik emboli önlenmesi) Valvuler kalp hastalıkları AF MI tekrarını önlemek icin ……………………………………….2.5-3.5 Antifosfolipid sendromu ………………………………………….2.5-3.5 Mekanik prostatik kapak …………………………………………2.5-3.5 Bileaflet mekanik kapak aort pozisyonunda ………………2.0-3.0

Kontraendikasyon Kanama diyatezi, Hemorajik infarkt, Malign hipertansiyon, Böbrek yetmezliği ve hematüri, Karaciğer hastalığı, Ülser (kanamış olan), Gebelik (6-12. haftalar arası ve 36. haftadan sonra) Takip için uyumu olmayan hastalar.

Gebelik Warfarin plasentadan geçmesi dolayısıyla embriyopati riski (6-12. gestasyonel haftalarda) ve 36. haftadan sonra da kanama riskini arttırması nedeniyle de bu dönemlerde verilmemelidir. Warfarin düşük konsantrasyonlarda süte geçmekte ancak bu AK etki oluşturmamaktadır. Gebelerde warfarin kullanılmasının potansiyel bir endikasyonu mekanik kalp kapağıdır. Gebelerde diğer endikasyonlarda antikoagulan gerekiyorsa heparin ya da DMA heparinler tercih edilmelidir

Antifosfolipid Sendromu Antifosfolipid sendromlu hastalarda akut tromboz gelişebilir. Akut tromboz durumunda heparin ile tedavi başlanır ve warfarin ile tedaviye devam edilir. INR için terapötik aralık 2.5-3.5 olmalıdır.

Dinlediğiniz için teşekkürler…..