Jinekolojik Tümörlerde Klinisyen Görüntüleme Yöntemlerinden NE BEKLİYOR? Dr. Ümran Küçükgöz Güleç Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D

JİNEKOLOJİK RADYOLOJİ Tanıya ve Hastalığın yaygınlığını belirleme, Cerrahi planlaması, Takip, nüksü belirleme Tedavi yanıtı değerlendirme Prognozu belirlemek

USG Kullanıcıya bağımlı / Tecrübe gerekliliği Transvaginal USG – Yüksek görüntü kalitesi, ancak anatomik oryantasyon zor Transabdominal USG – Ön hazırlık gerekliliği (mesane doluluğu), Düşük görüntü kalitesi, Obesite ve Retroversion/Retrofleksion engel Lezyon morfolojisine bağlı olarak, Benign – Malign lezyon ayrımı Doppler US birlikteliğinde dahi YANILTICI olabilir !!!! Pelvik / Paraaortokaval lenf nodu, Peritoneal implant ve KC metastaz saptamada duyarlılığı düşük

BT Yüksek rezolüsyon imkanı Lezyon içerisinde hava (abse), yağ dokusu (dermoid kist) ve kalsifikasyon belirlemede efektif Nodal metastaz, Peritoneal implant ve Hematojen metastaz (AC, KC) belirlemede efektif Yumuşak doku kontrast rezolüsyonu düşük (Lokal invazyon belirlemede yetersiz) KC metastaz belirlemede sensitivite yüksek ancak spesifite düşük Radyasyon

MRG Yumuşak doku kontrast rezolüsyonu yüksek– Doku karakterizasyonu ve Lokal invazyon belirlemede en etkin yöntem Multiplanar görüntüleme – Pelvis ve Üst batın Lokal invazyon, Peritoneal implant, Nodal metastaz ve Hematojen metastaz (KC) belirlemede etkin Jinekolojik malignite , preop evrelemesinde , tedavi planlamasında ve nüks belirlemede oldukça efektif

Serviks Kanseri Hastalığın yönetimi klinik evresine bağlıdır. Tedavisindeki değişimler: * neoadjuvan kemoterapi * fertilite beklentisi olan hastalarda radikal cerrahilerden kaçınma: vaginal, abdominal veya laparoskopik radikal trakelektomiler

SERVİKS KANSERİNDE GÖRÜNTÜLEMEDEN BEKLENEN Biyopsi ile kanıtlanmış kanserinin lokal evrelemesi Lenf nodu tutulumu Radyoterapi yanıtının değerlendirilmesi Tedavi sonrası izlem Geleneksek yöntemler PA AC grafisi, baryumlu kolon grafisi, intravenöz ürogram ve lenfangiogramdı. Günümüzde bunların yerine BT, MRG ve PET/BT GEÇMİŞTİR. Radiology 1994;190:807)

Serviks kanserinde Görüntülemeden beklenen Tümör boyutu Kanal içerisine yayılımı Trakelektomide internal osa uzaklığı Stromal invazyon Parametrial tutulum olup olmaması Üreter tutulumu, pelvik yan duvar tutulumu Mesane rektum mukozası tutulumu Uzak metastaz Nüksün saptanması Egzentrasyona aday hastada olası diğer nükslerin gösterilmesi MR

GAA muayene vs BT ve MRG GOG-183, 2005 Erken evre serviks kanserinde parametrial invazyonun GAA muayene, BT ve MRG ile değerlendirildiği çalışma Hepsinin sensitivitesi düşük, BT ve MR benzer etkinlikte. En yüksek spesifite GAA muayene

PET-BT Serviks kanserinde erken evrede parametrial invazyonu göstermede PET-BT etkin değil. Erken evrede BT, MRG ve PET-BT’nin sensitivitesi %30-40. İleri evre hastalıkta PET-BT, BT’den daha etkin. MRG, pelvik ve paraaortik LN tutulumunu göstermekte iyi değil. PET-BT’nin hasta takibinde yeri vardır. Brooks RA et al. Surveillance FDG-PET deteBTion of asymptomatic recurrences in patients with cervical cancer. Gynecol Oncol. 2009 Jan;112(1):104-9. %20-30 oranında klinik muayene ile cerrahi sonrası histopatl yayılım diskordan olabilir. Klinik evrelemede yer almayan Ln tutulumu çok önemli bir prognostik faktördür. LN tutulumu olmayan olgularda 5 yıllık yaşam %90 iken LD pozitif ise % 64’ e düşer.

NCCN, evre 1B ve üzeri olgularda BT, MRG veya PET-BT kullanımını önermektedir. Buna rağmen ileri evre olan olgular gelişmekte olan ülkelerin problemidir ve bu nedenle halen GAA muayene altın standarttır. Parametrial invazyonun belirlenmesinde MRG üstündür. Yüksek rezolüsyonlu TVUSG giderek artan öneme sahiptir

Serviks- USG Tümör boyutu ve parametrial invazyon Komşu organ yayılımı Son 2 dekatta giderek kullanımı artıyor Tanısal doğruluk % 93, sensitivite % 93, spesifite %94. Stromal invazyonun ve parametrial tutulumun belirlenmesinde kıymetli

Serviks- MRG STROMAL İNVAZYON VAGİNAL İNVAZYON Tm büyüklüğü her üç ortogonal düzlemde yapılan ölçümler ile belirlenir. Fkyaklaşım (2 cm.nin altı) ve evre 1B2 demek için önemli.T2 AĞIRIKLI İMAJLAR KULLANILIR. Stroma normalde hipointens izlenir. Hipointens ringin hiperintens gözüken tm ile infiltrasyonu izleniyor. Vaginanın değerlendirmesinde vagen steril aköz jel ile doldurulabilir.

Serviks- MRG Pelvik duvar tutulumu Komşu yapıların tutulumu Paraaksiyel ve parakoronal planlarda pelvik yan duvar tutulumu, oklar üreterlerin tutulumunu gösteriyor. Üstteki fotograf vezikal tutulumu alttaki ise rektal tutulumu gösteriyor. Böylece sistoskopi ve rektosigmoideskopiye gerek kalmadı. Komşu yapılar ile seriks arasındaki hipointens planın (yağ dokusunun) infiltre olduğunu gösterir.

Serviks- MRG Parametrial invazyon İstmik yayılım Koronal kesitte hipoekoik beklenen parametrial yağ dokusunun tm ile infiltre olması İnternal servikal kanala olan tm uzaklığı ve serikal kanalın uzunluğunun değerlendirlmesi ile istmik yayılım hakkında oldukça yüksek doğruluk ile fikir sahibi olnunur.

Serviks-MRG Lenf nodu tutulumu Takip MRG, lenf nodunu gösterebilmesi için kısa aksta > 1cm olmalı Mikromets. Lenf nodlarını kaçırır. Sensiv:%40-60 Spesif:%95 Neoadjuvan kemoradyoterapi verilen hastaların değerlendirilmesi Parsiyel cevap: en büyük tm çapının %30 azalması Tm progresyonu: en büyük çapın %20 ve fazla artması Öncesi ve sonrası parametrial invazyon değerlendirmesi önemli

Serviks- BT Lokal yayılımı belirlemekte iyi değil (sens:%50) Lenf nodu için MRG benzer handikap sözkonunu. Biraz daha iyi (sens: %60) Pelvik yan duvar ve komşu organ yayılımlarını gösterebilir. Uzak metastazı belirlemekte etkin.

Serviks- PET-BT Avantajı hem anatomik hem de fonksiyonel bilgi vermesi Başlangıç evrelemede Tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde RT planlamada Nüksün erken tespiti Prognozun belirlenmesi PET-MRG da geliştirilmiş. Tüm vücut. FDG verildikten minumum 1 saat sonra kaudalden kraniale doğru tarama. Atılım mesaneden olguğu için kateter veya mesanenin boşaltılması görüntüyü bozmaz. 3 saat sonra bakmak özellikle para-aortik lenf nodlarının daha doğru değerlendirlimesini sağlar. Kalitatif ve kantitatif bilgi verir. SUV: Standardize up-take value

LNT için yanlış negatiflik oranı %12 LNT için yanlış negatiflik oranı %12. 5 mm nin altındaki mikrometastazların atlanma ihtimali yüksek olabilir. Lokal ileri evre de NCCN, PET-BT ile evrelemeyi öneriyor.

15 çalışma değerlendrilmiş ve hiçbiri PET/BT ve diğer görüntülüme yöntemlerine beraber bakmamış. Hepsi ayrı ayrı sens ve spesp. Değerlendirmişler. Eldeki çalışmalar çok sınırlı bu nedenle bu çalışmanın sonuçlarına bakarak özellikle de guideline lara pet-BT önerilir gibi ifadeleri koymamak gerekir.

Primer tedavisi yapılmış olguların takibinde standart yaklaşım (fizik muayene, BT VE/VEYA MR ile takip) ve PET-BT ve/veya MR ile yaklaşım karşılaştırılmış. Hipotez PET/BT ile takip ile nükslerin daha erken saptanabileceği Ancak çalışma PET/BT ile takibin katkısının çok sınırlı olmasına karşılık maliyetinin çok yüksek olduğu ve böyle bir takibin maliyet etkin olmadığı sonucuna varılmış.

Endometrium- Klinisyen görüntülemeden ne bekler? Myometrial invazyon Servikal invazyon Pelvik veya abdomendeki uzak organ metastazı Takip

Endometrium-görüntüleme Yüksek riskli hastaların saptanmasında giderek artan sıklıkta kullanılırlar. Subjektif USG değerlendirmesi, objektif değerlendirme kadar iyidir. Mikst veya izoekoik, multifokal orijin, multifokal damarlanma, yüksek renk skoru yüksek riskli bir end. kanserini gösterebilir. Myometrial invazyonu en iyi T2, kontrastlı MR ile, diffusion-weighted imaging giderek artan öneme sahip olacak gibi gözüküyor.

Endometrium-preoperatif değerlendirme NCCN: Yalnızca AC grafisi zorunlu Servikal tutulum şüphesi var ise MRG PET-BT/MRG: Uzak yayılım şüphesi var ise En önemli beklenti: yüksek riskli hastaları tanımak LNT açısından MRG, BT VE PET-BT’nin birbirlerine üstünlükleri gösterilememiştir. Pre-op LNT değerlendirmek önemli olabilir. PET-BTnin özellikle rekürren endometrium kanserinde özelliklede vaginal apex nükslerinde önemli olacağı bildirirlmektedir.

Endometrium-USG Myometrial invazyon Servikal invazyon Tümör büyüklüğü Morfolojisi (gri-skala ekojenitesi, vasküler morfolojisi) Adnekslerin değerlendirilmesi 3D, volum kontrast imaging en üstün usg değerlendirmesi gibi gözüküyor.

318 endometrial kanserli olgu preop 318 endometrial kanserli olgu preop. 2D USG, MR ve PET-CT ile değerlendirilmiş. PET-BT ve MRG, myometrial invazyon ve servikal tutulum açısından eşit etkinlikte TVUSG, myometrial invazyon ve servikal tutulum açısından yüksek spesifite ve doğruluk oranına sahip. Görüntüleme cerrahi evrelemenin yerini henüz alamaz.

Peritoneal karsinomatosis DWI-MRG ile PET-BT’ nin peritoneal yayılımı tespit etmekte benzer etkinlikte olduğu hatta daha üstün olduğunu gösteren çalışmalar var (%91 vs 71) 4 mm’ ye kadar olan implantların DW-MRG ile gösterilebileceği bildiriliyor. MRG Sensitivite %71 Spesifite >%90 (konvansiyonel MRG) PET/BT Sensitivite %83 Spesifite >%90 (Gynecol Oncol 2010;116:389–94)

Lenf nodları Difüzyon-MRG Sensitivite %90 Spesifite >%90 Lenf nodları açısından MRG ve BT’nin etkinliği benzer DW-MRG ile PET-BT’nin etkinliği metastatik lenf nodlarını belirlemekte benzer bulunmuş. Difüzyon-MRG Sensitivite %90 Spesifite >%90 (AJR Am J Roentgenol 2009;193:461–70)

Over- PET-BT Cerrahiden 6 hafta, RT’den 3 ay, KT’den 2 hafta sonra istenmeli. Metaanaliz: rekürren over ca’ da PET-BT, BT veya MRG’ ya üstün. Limei ve ark. IJGC-2013

PET-BT sınırlamaları Düşük duyarlılık Yanlış -/+ tanı Çapı <5 mm peritoneal implantlar ve akciğer nodülleri Çapı < 7 mm LN met Çapı <10 mm karaciğer lezyonları Beyin metastazı Normal beyin dokusunun yüksek glukoz metabolik aktivitesi Musinöz kanserler (hücresel yapı ve iyi diferansiasyon) Kistik, nekrotik tümörler Akut infeksiyon, tüberküloz ve sarkoidoz gibi granülomatöz infeksiyonlar Post-op değişiklikler

Nüks -USG . Lokal nüksleri saptamada etkin. Çevre dokular ile ilişkisi yönetimin belirlenmesinde de faydalı

Nüks -BT Takipte, en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir. Over kanseri için metaanaliz: %79 sensv, %84 spesifite, ROC:0.88 Rezektabiliteyi göstermede etkin 1 cm altındaki implantlarda sensv %25-50

Nüks -MRG 2 Önemli endikasyon: şüpheli pelvik nüks, peritoneal karsinomatosis Servikal ve endometrial kanser nükslerinde de pelvik tabanla ilişkisini iyi gösterdiği için tercih nedeni olabilir.

Takip-Görüntüleme Over ve uterus için ilk basamak takipte USG Pelvik ve abdominal nükslerin tespitinde USG etkindir Takipte en sık kullanılan BT’ dir. Asemptomatik hastalarda BT veya MRG ile 6 ay ve daha uzun süreli taramanın faydası gösterilebilmiş değildir. Asemptomatik ancak CA-125 değeri yükselen hastada konvansiyonel tetkiklerde nüks saptanamadığında ikinci basamakta PET-BT etkindir.

Yöntemler: PET-BT, PET-MR, DWMRG, Dinamik kontrast MRG, MR spektroskopi, hibrid PET-MR Tm. belirlenmesi, pr. evreleme, tedavinin planlanması, prognozun belirlenmesi, takipte, nüks yönetiminde

136 cx ca Tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde tedavi öncesi ve sonrası SUVmax değerleri Prognostik önemi olabilir

N=33 (cx: 18, uterus:8, vulva-vagen:7 Hastalık lokal yayılımının anlaşılmasında PET-CT etkin( AUC: 0.74-0.96). MTV, overall surveyde prediktif role sahip.

ÖNEMLİ OLAN NEYİ VE NİÇİN İSTEDİĞİMİZİ BİLMEK VE BİLDİRMEK

Patoloji İlk yöntem İkinci yöntem Endometriyal polip TVS (*) MRG * Endometriyal kanser Tanı TVS MRG Lokal evreleme Uzak metastaz BT Tedavi sonrası izlem BT/MRG FDG-PET Myom/adenomyozis Uterin sarkomlar US Serviks kanser BT/MRG/ FDG-PET Over kanseri TAS/ TVS BT/ MRG