YENİDOĞAN CANLANDIRMASI Dr. ARZU DURSUN Neonatoloji Uzmanı Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Good afternoon!On behalf of the American Academy of Pediatrics, I thank you for inviting us to be here with you this week to con We are extremely pleased with how well the program has been received…and the extent of its reach…over these short 18 months since it was launched in June 2010. Neonatal resuscitation has been a professional…and personal…passion of mine for many years. I am honored to have this opportunity today to talk with you about the past, present and future of neonatal resuscitation efforts worldwide…as well as some of the lessons I personally have learned along the way.

Yıllık YD ölümü: 4 milyon YENİDOĞAN ÖLÜMLERİ Yıllık doğum: 130 milyon Yıllık YD ölümü: 4 milyon Ülkemiz, yenidoğan ölümleri %o 15 in altında olan ülkeler arasındadır World Health Report 2005 Lancet: 2010

2009 yılında neonatal ölüm hızı binde 8. 9 iken bu hız 2013 te binde 6 2009 yılında neonatal ölüm hızı binde 8.9 iken bu hız 2013 te binde 6.9 a düşmüştür

Dr. Benjamin Pugh (1754) “Eğer bebek doğumun ardından hemen soluk alamazsa, ki bazen olabilir, ağzını silin, ağzınızı çocuğunkine bastırın, aynı anda da burnunu baş ve işaret parmaklarınızla sıkarak havanın kaçmasını engelleyin; akciğerleri şişirin, ateşin karşısında vücudunu ovalayın. Bu yöntemle ben birçoğunu kurtardım.”

Neonatal Resüsitasyon Programı NRP AAP-AHA programı İlk NRP kursu: 1987 1992: ILCOR-Uluslararası Resusi tasyon Komitesi işbirliği Kanıta dayalı verilerin toplanması Her 5 yılda güncelleme 130 ülkede Amerikan pediatri akademisi Amerikan Kalp Derneği Uluslararası Resusitasyon Komitesi

KORD KLEMPLENMESİ NRP 2005 Öneri yok NRP 2010: Canlandırma ihtiyacı olmayan tüm bebeklerde en az 1 dakika geciktirilmeli Canlandırma ihtiyacı olanlarda canlandırmaya başlanması önceliklidir

%100 %10 %1 %90-Canlandırma gereksinimi yok %10-canlndrm gereksnm var %1-İleri canlndrm gereksinimi var ‰2

Tam olmalı Çalışır durumda olmalı Kullanıma hazır olmalı MALZEME HAZIRLIĞI Tam olmalı Çalışır durumda olmalı Kullanıma hazır olmalı

Canlandırmanın ABCD’si Airway - Solunum yolunu aç (Pozisyon, aspirasyon, endotrakeal tüp) Breathing - Solunumu başlat (Solunumun uyarılması, Pozitif Basınçlı Ventilasyon-PBV) Circulation - Dolaşımı sağla (Göğüs kompresyonu) Drugs – İlaçlar (Adrenalin, volüm genişleticiler)

Canlandırma Gereksinimi Gestasyon term mi? Solunum var ya da ağlıyor mu? Kas tonusu iyi mi?

Olağan Bakım Isıtılır Solunum yolu temizlenir Kurulanır Gestasyon term mi? Solunum var ya da ağlıyor mu? Kas tonusu iyi mi? Isıtın, gerekiyorsa hava yolunu temizleyin, kurulayın, solunumu uyarın KAH <100 ya da solunumu yok ya da iç çekme tarzında solunum? Hayır Olağan bakım: Isıtın Gerekiyorsa hava yolunu temizleyin Kurulayın Değerlendirmeyi sürdürün Evet Anneye verin Solunum güçlüğü ya da inatçı siyanoz? Bebeğin herhangi bir sorunu yoktur Canlandırma gereksinimi yoktur Doğar doğmaz annesinin göğsüne yatırılıp, başlangıç basamakları burada yapılabilir Erken emzirmeyi sağlamak için önemlidir Isıtılır Anne göğsünde doğrudan deri teması ile Solunum yolu temizlenir Temiz bezle silinerek Kurulanır Solunum, hareketlilik ve oksijenlenme değerlendirilir

Başlangıç Basamakları Bebeğin ısıtılması Pozisyon verilmesi Gerekiyorsa solunum yolunun temizlenmesi Kurulanması Yeniden pozisyon verilmesi

Mekonyumlu bebek akış çizelgesi Canlı aktif bebek Spontan solunumu var Kas tonusu iyi Kalp atım hızı 100 atım/dk üzerinde

Kurulama İşlemi Solunumu uyarmak için 30 saniyenin sonuna kadar uygulanabilir Başı kurulamaya özen gösterilmelidir Kurulama sonrası ıslak havlu uzaklaştırımalıdır

Prematüre-Isının Korunması Gebelik Yaşı < 29 Hafta Ortam sıcaklığı artırılır (25-26ºC) Radyant ısıtıcı daha erken açılır Polietilen plastik torba kullanılır Bebek kurulanmaz Boynuna kadar torba içine konulur

Taktil Uyaran Bebek apnede ise Uygun uyaranlardan sadece biri Kısa süreli (en fazla iki kez) Zararlı taktil uyaranlardan kaçınmak gerekir (sırta vurma, Bacakları karına doğru itme…vs) Ayak tabanına şaplak ya da fiske Bebeğin sırtının sıvazlanması

Bebeğin değerlendirilmesi DEĞERLENDİRME

CPAP Isıtılır Solunum yolu temizlenir Kurulanır Gestasyon term mi? Solunum var ya da ağlıyor mu? Kas tonusu iyi mi? Isıtın, gerekiyorsa hava yolunu temizleyin, kurulayın, solunumu uyarın KAH <100 ya da solunumu yok ya da iç çekme tarzında solunum? Hayır Olağan bakım: Isıtın Gerekiyorsa hava yolunu temizleyin Kurulayın Değerlendirmeyi sürdürün Evet Anneye verin Solunum güçlüğü ya da inatçı siyanoz? Bebeğin herhangi bir sorunu yoktur Canlandırma gereksinimi yoktur Doğar doğmaz annesinin göğsüne yatırılıp, başlangıç basamakları burada yapılabilir Erken emzirmeyi sağlamak için önemlidir Isıtılır Anne göğsünde doğrudan deri teması ile Solunum yolu temizlenir Temiz bezle silinerek Kurulanır Solunum, hareketlilik ve oksijenlenme değerlendirilir Hava yolunu temizleyin, Spo₂ izleyin, CPAP uygulamayı düşünün

SPO2 hedeften düşükse/artmıyorsa O2 verilmelidir Oksijenlenme SPO2 hedeften düşükse/artmıyorsa O2 verilmelidir Doğumu izleyen ilk birkaç dakika bebek siyanotik olabilir.

%100 Oksijende Oksidan Hasar Fazla Oksijenlenme %100 Oksijende Oksidan Hasar Fazla Oksijen-hava karıştırıcı yoksa oda havası ile başlanmalı Term bebekler için oda havası ile başlanmalı sPO2 değerlerine göre oksijen artırılmalı Kalp masajı gereken bebeğe %100 oksijen verilmeli

! Yenidoğan canlandırmasında doğru ve etkin girişim bebeğin akciğerlerini ventile etmektir

Ventilasyon endikasyonları Gestasyon term mi? Solunum var ya da ağlıyor mu? Kas tonusu iyi mi? Doğum Apne ya da iç çekme tarzında solunum Kalp hızının 100 atım/dakika altında olması %100 konsantrasyonda serbest akış oksijene karşın yetersiz oksijen satürasyonu Hayır Isıtın, gerekiyorsa hava yolunu temizleyin, kurulayın, solunumu uyarın KAH <100 ya da solunumu yok ya da iç çekme tarzında solunum? 30 sn Evet PBV, Spo₂ izlemi 60 sn Başlangıç basamakları, yeniden değerlendirme ve gerekiyorsa ventilasyonun başlatılması için 60 saniye 23

Ventilasyon Hızı Hedeflenen hız: 40 - 60 soluk/dakika Sık – iki – üç – sık – iki – üç ...

Yeterli yanıt yoksa Etkinlik kontrolü ve ventilasyonu düzeltici adımlar 30 saniye etkin PBV’ye rağmen KAH 60 atm/dk altında ise; Göğüs Kompresyonu

Ventilasyonun sonlandırılması Kalp atım hızı 100 atım/dakika üzerinde VE Spontan solunum var

Göğüs Kompresyonu Aynı yere Aynı derinlikte Aynı hızda İki el pozisyonu daha etkin

Göğüs Kompresyonu Hızı 2 saniyede 3 kompresyon + 1 ventilasyon 1 dakikada 90 kompresyon + 30 ventilasyon Bas Bırak Bekle = 2 saniyede bir döngü Bir ve İki ve Üç ve Sık (balon) Göğüs kompresyonuna başlandığında kompresyon-ventilasyon uyumunu artırmak ve yeterli ventilasyon için entübasyon düşünülebilir

! Göğüs kompresyonuna başlandığında kalp atım hızına; 60 saniye eşgüdümlü ve etkin kompresyonla ventilasyon sonrasında bakılmalıdır

İşlemlerin sonlandırılması KAH 60 atım/dakika ve üzerinde ancak 100 atım/dakika altında ise: Göğüs kompresyonu sonlandırılır Ventilasyon sürdürülür KAH 100 atım/dakika üzerinde ve spontan solunum var ise: Pozitif basınçlı ventilasyon da sonlandırılır

Entübasyon uygulanabilecek durumlar Mekonyumlu deprese bebek Etkisiz PBV (Yetersiz yanıt, yetersiz göğüs hareketi) Uzun sürecek PBV Göğüs kompresyonu Diafragma hernisi ya da surfaktan verme gereksinimi

Adrenalin endikasyonu 30 saniye etkin pozitif basınçlı ventilasyon + 60 saniye etkin ventilasyon + kompresyon Kalp hızı 60 atım/dakika altında İv hızlı puşe ET yolundan a verilir

Umbilikal Damar Yolu Açılması Steril koşullarda Kordona, 1-2 cm kalacak biçimde düz bir kesi yapılır Kateterin ucu umbilikal vene yerleştirilir (yaklaşık 4-5 cm) Enjektör geri çekilerek kanın geldiği görülür ve 0.5 ml SF verilerek kontrol edilir

Solukluk,Kapiller dolma zamanında uzama, Zayıf nabız Düşük ya da “0” kan basıncı ! Eğer bebek şokta görünüyor ve canlandırmaya yanıt vermiyorsa, volüm genişletici vermek düşünülmelidir. Önerilen çözelti = Serum fizyolojik Önerilen doz = 10 ml/kg Önerilen yol = Umbilikal ven Önerilen veriliş hızı = 5 – 10 dakikada

Ventilasyonun yetersiz kalması Solunum yolu anomalileri Koanal atrezi Pierre-Robin sendromu Pnömotoraks Diafragma hernisi Konjenital kalp hastalığı

Canlandırma sonrası bakım Gestasyon term mi? Solunum var ya da ağlıyor mu? Kas tonusu iyi mi? Canlandırma sonrası bakım Hayır Isıtın, gerekiyorsa hava yolunu temizleyin, kurulayın, solunumu uyarın KAH <100 ya da solunumu yok ya da iç çekme tarzında solunum? Hayır Solunum güçlüğü ya da inatçı siyanoz? Canlandırma uygulanmış bebekler Yenidoğana yoğun bakım hizmeti verilebilecek bir birimde Evet Evet PBV, Spo₂ izlemi Hava yolunu temizleyin, Spo₂ izleyin, CPAP uygulamayı düşünün KAH <100? Hayır Evet Hayır Ventilasyon düzeltici adımları uygulayın Canlandırma sonrası bakım KAH <60? Evet Entübe etmeyi düşünün PBV ile birlikte göğüs kompresyonu uygulayın KAH <60? Evet IV Adrenalin uygulayın