Cumhuriyet Üniversitesi, Sivas Sıtma Prof. Dr. Nazif ELALDI Cumhuriyet Üniversitesi, Sivas nelaldi61@yahoo.com

Tarihçe Uygarlıklar batırmış bir hastalık MÖ 5. yy’da Hippocrates hastalığın bataklıkla ilgisini tanımladı Malaria= fena havanın solunması Dr. Alphonse Laveran, Fransız askeri doktor, 1880 yılında Cezayir’de malaria parazitini kanda tanımladı Sir Ronald Ross, İngiliz doktor, paraziti anofellerin midesinde tanımladı İkisi de Nobel ödülü kazandı

Sıtma Plazmodyum türleri tarafından oluşturulur Dünya’da enfeksiyon nedenli ölümlerin yarısı: Tüberküloz, Sıtma ve AIDS Plazmodyum türleri tarafından oluşturulur Parazit türüne göre değişen ateş nöbetleri var Anemi ve splenomegali gibi bulgulara sahip İnsan hayatını tehdit eder 200’den fazla Plasmodium spp. var İnsanda 4 tür sıtma etkeni: Plasmodium falciparum -Plasmodium vivax Plasmodium ovale -Plasmodium malariae -Plasmodium knowlesi

Sıtma Epidemiyolojisi, Dünya Dünya’da 106 ülkede 3 milyar kişi sıtma için riskli bölgede yaşıyor ! DSÖ 2011 yılı sıtma verileri Her yıl 160-200 milyon yeni sıtma olgusu Eski-yeni olgularla birlikte yılda 300-500 milyon olgu Yıllık 2 milyon ölüm (yarısı 5 yaş altı çocuklar) Dünya’da ölümlerin %86’sı çocuk Ölümlerin %91’i Afrika’da %6’sı GüneyDoğu Asya’da %3’ü Doğu Akdeniz Bölgesi’nde Dünya’da yıllık ekonomik kayıp 12 milyar USD http://www.cdc.gov/malaria/malaria_worldwide/impact.html

Sıtma için riskli bölgeler %4 %10 %85 %1 http://www.cdc.gov/malaria/malaria_worldwide/impact.html

Plasmodium spp. Dağılımı, Dünya P. vivax P. vivax %70-90 P. falciparum P. ovale P. vivax P. knowlesi P. falciparum %85 P. vivax P. ovale P. malaria P. malaria P. ovale P. vivax P. malaria : Nearly 85% of cases in Africa are caused by P. falciparum, the remaining cases being caused by the other three strains. P. vivax is now the most geographically widespread of the human malarias, occurring in much of Asia, Central and South America, the Middle East, where 70–90% of the malaria burden is of this species and the rest due to P. falciparum.[1,18] P. malariae causes sporadic infections in Africa, parts of India, western Pacific and South America, whereas P. ovale is restricted to tropical Africa, New Guinea, and the Philippines.[18] P. knowlesi has been reported from South East Asian countries such as Malaysia, Thailand, Viet Nam, Myanmar and Phillippines.[19-23]

Olası sıtma coğrafik yayılımı (Dünya) Schlagenhauf P (2004)

Dünya’da sıtma kontrolü zorlaşıyor! İklim düzensizlikleri Global ısınma Hukuki ve siyasi karışıklıklar Seyahat HIV Antimalaryal ilaç direnci İnsektisid direnci

Endemik olmayan bölgelerde sıtma Seyahat sıtması Havaalanı epidemileri Gümrük epidemileri Bagaj sıtması Nozokomiyal sıtma Laboratuar sıtması

Sıtma ve uluslararası seyahat Dünya’da >100 sıtma endemik ülke var 125 milyon kişi bu ülkelere seyahat ediyor Seyahat dönüşü 10.000 sıtma olgusu var Gerçek rakam 30.000 Non-endemik bölgelerden seyahatler riskli Endemik bölgelerden göçler risk yaratıyor Endemik bölgelerden dönüşlerde 3 ay sıtma için önemli WHO Malaria Report 2010

Seyahat sıtmasında klinik ve laboratuar P. falciparum sıtmasında belirtiler Ateş (93%) Başağrısı (51%) Yaygın kas-iskelet ağrısı (35%) Halsizlik-yorgunluk (32%) Laboratuar bulguları Trombositopeni Serum LDH’da artma Anemi Zoller et al. Mal. Journ. 2009

WHO malarya eradikasyon programı 1955’de başladı Vektörlerin insektisit direnci Plasmodiumların (özellikle P. falciparum) ilaç direnci Endemik bölgelerde organizasyon bozukluğu 1976 yılında programın yetersizliği açıklandı

Sıtma epidemiyolojisi, Türkiye

Sıtma Tarihi, Türkiye Çok eskilere dayanır Eski medeniyetlerin çöküşünde önemi büyük Kurtuluş Savaşı ve izleyen yıllarda çok yaygın

Türkiye’de sıtmalı hasta oranı (1917-25) Tuğluoğlu F. T Parazitol Derg 2008

Cumhuriyet dönemi sıtma olguları (1925-2004) Çukurovalı mevsimlik işçiler 839 SK 1545 SK Sıtma kontrol programı 4707 SK Kinin,DDT Atebrin Sıtma eradikasyon programı

Yıllara göre sıtma (2000-11), TR Ölümler 1 3 1 WHO Malaria Report 2012

Yıllara göre sıtma sayısı, 2002-12 T.C. Sağlık Bakanlığı verileri

WHO Malaria Report 2012

İmporte sıtma olguları, TR (1989-2009) Ortalama yıllık 45-50 olgu var! En yüksek yıllık olgu sayısı 1994-96 arası Yıllık 267 importe olgu 20 yıllık sürede toplam 1651 importe olgu %2 %18 %80 Ozbilgin et al. Acta Tropica 2011

İmporte sıtma görülen İller (2002-12) (N=736) Yaklaşık yarısı ilk 4 ilde! 238 72 59 28 28 18 T.C. Sağlık Bakanlığı verileri

İmporte olguların ülke dağılımları, TR P. vivax P. falciparum Gana, Mozambik, Hindistan, Romanya, OrtaDoğu ülkeleri, Tacikistan Burkina Faso, Gana, Kamerun, Senegal, Sudan, Pakistan, Azerbaycan, İran, Uganda, Afrika ülkeleri, Arap yarımadası, Kenya, Malavi, Nijerya, Tanzanya

İmporte sıtma ile problemler? Türkiye’de P. vivax klorokin direnci yok! Antimalaryal ilaç direnci problemi P. falciparum P. vivax Daha fazla dirençli plasmodium, daha fazla problem Malign tersian sıtma olguları Serebral malaria Ölüm

Yerli sıtma olguları neden yok? SağlIkta dönüşüm programI (2003) Daha fazla ve kaliteli sağlık hizmeti Temel sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi Salgın oluşturan hastalıkların kontrolü SITMA ELİMİNASYON PROGRAMI (2006) Güçlü-iradeli politikalar Ozbilgin et al. Acta Topica 2011

Sıtmada bulaş yolları Anofel cinsi dişi sivrisineklerin kan emmesi Kan transfüzyonu Trombosit ve Lökosit transfüzyonu Karaciğer transplantasyonu Konjenital malarya (plasenta rüptürü) Paylaşılan enjektör İnsandan insana bulaş Nozokomiyal

Anopheles sacharovi

Plasmodium yaşam siklusu (İnsan)

Plasmodium yaşam siklusu (Anofel)

Paraziter reseptörler-ligandlar Evre Paraziter protein Hücresel protein Sporozoitlerin hepatositlere girişi Sirkumsporozoit protein Heparansülfat içeren proteoglikanlar, LDL-r P.vivax eritrosite giriş Pv 135 Duffy faktör P.falciparum eritrosite giriş Eritrosit bağlayıcı antijen (EBA)175 Glikoforin A P.Falciparum enfekte eritrosit rozetleşmesi PfEMP 1 Kompleman reseptörü 1 P.falciparum ile enfekte hücrelerin diğer hücrelere yapışması Trombospondin, CD 36, ICAM-1, VCAM-1, ELAM-1, E-selectin

Kimler sıtmaya duyarlı? Daha önce sıtma geçirmemiş olanlar HIV (+)/AIDS hastalığı olanlar Yüksek riskli bölgelerde yaşayanlar arasında: Çocuklar (özellikle 5 yaş altı) Hamile kadınlar (özellikle primigravidler) Sıtma için riskli olmayan bölgelerden seyahat ve göç nedeniyle gelenler

Falsiparum sıtması patogenezi Temelde iki ana faktöre dayanır: Mikrovasküler tıkaçlara neden olan sitoaderans Paraziter toksin salınmasına bağlı inflamatuvar sitokin salınması Sitoaderans Enfekte eritrositler birleşerek yumak formu oluşturur (Rozet formasyonu) Damar endotelinde birikip tıkanıklık oluşturur (Serebral sıtma, Pulmoner ödem) Hastalık şiddeti sitoaderans ve rozet formasyonu ile ilişkili

Rozet formasyonu (eritrositler)

Falciparum sıtması patogenezi P. falciparum trofozoit ve şizontlarından salınan proteinler toksin gibi davranarak sistemik inflamatuvar yanıtı uyarır ve aşırı sitokin üretimine sebep olur Enfekte olan eritrositin rüptürüyle hemoliz oluşabilir ve hemoglobinüri ile akut böbrek yetmezliği Parazitin glikoz tüketimine bağlı ciddi hipoglisemi atakları İnfeksiyondan sonra Hücresel ve humoral immünite oluşur Kalıcı bağışıklık oluşmayabilir

Plasmodium vivax sıtması P. vivax, Türkiye ve dünyada en fazla sıtmaya neden olan tür İyi seyirli ve nadir olarak yaşamı tehdit eder (Benign sıtma) Tedavi edilmezse nükslerle seyretmesi en önemli özelliği

Plasmodium falciparum sıtması Ciddi anlamda hayatı tehdit eder (Malign sıtma) Esas sıtma ölümlerinin sebebidir P. falciparum’a bağışıklığı olmayan kişilerde hastalık çok çabuk ilerler ve bazı durumlarda belirtilerin ortaya çıkışından 24 saat sonra hastalar hayatını kaybedebilir Nöbetler sürekli ateşli bir şekilde veya kötü nöbetler şeklinde görülür

Sıtma Kliniği Periyodik ateş sıtmaya özgül Ateş paroksizmi eritrositlerin parçalanması ve parazitlerin kana salınmasıyla ilişkili Siklik ateş P. vivax ve P. ovale’de 48 satte bir, P. malaria’ da 72 saatte bir ve P. falciparum’ da 48 saatte bir ise de düzensiz olabilir

Sıtma Kliniği Prodromal Belirtiler Sıtmada 3 Klinik 3 var Kırıklık, halsizlik, baş ağrısı, Göğüs ağrısı, karın ağrısı, (viral infeksiyon?) Sıtmada 3 Klinik 3 var 1. Üşüme-titreme 2. Yüksek ateş (şizont rüptürü) 3. Terleme

Sıtma Kliniği Üşüme-titreme dönemi Isı dönemi Terleme dönemi Üşüme hissi ile çeneler birbirine vurarak titrer, yüz soluk, baş ağrısı ve mide bulantısı, deri soğuk ve kuru (periferik vazokonstrüksiyon) Isı dönemi Yüz hiperemik, gözler parlak, derisi sıcak ve kuru Ateş 40-420C, şiddetli baş-sırt ve karın ağrısı, bulantı-kusma, deliryum, anemi ve sarılık görülebilir Terleme dönemi Ateş, terleme ile birlikte normale döner, hasta rahatlar, bitkin düşüp uykuya dalar

Sıtma Kliniği Santral Sinir Sistemi disfonksiyonu Renal yetmezlik Özellikle yüksek parazitemili hastalarda İdrarda çok miktarda hemoglobin ve malaryal pigment (Karasu humması) Pulmoner ödem

Fizik muayene Ateş Taşikardi Ortostatik hipotansiyon Hepatomegali, splenomegali Lenfadenopati (alışılmış değil) Sarılık Ürtiker Peteşi Konjuktival kanama Retinal vazospazm ve hemorraji Herpes labialis