KAROTİD ANJİOPLASTİ VE STENTLEME DR ALTAN YILDIZ MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

İŞLEM ÖNCESİ Klopidogrel en az 5 gün öncesinde başlanmalı. Acil durumlarda en az 6 saat öncesi 450 mg yükleme dozu + 100 mg asetil salisilik asit Vasküler anatomi aortik arktan distal dallara kadar değerlendirilmeli Kullanılacak malzeme seçimi için çok önemli İşlem sırasında olası bir komplikasyonda klinik seyrin tahmininde önemli

VASKÜLER GİRİŞ AKA e stabil bir giriş sağlamak karotid stentleme işleminin çok önemli bir basamağı Aortik ark anatomisi önemli bir belirleyici Akses kateterini, şatılı, serebral koruma cihazını, stent tipini belirlemede önemli

ARKUS AORTA Tip 2 Tip 3 Tip 1 Bovine Ark

İŞLEM Ana karotid arter kateterize edilmeden 100 IU/kg heparin ACT: 250-300sn 5000 IU, 1000 IU/saat idame

İŞLEM Ana femoral artere retrograd olarak 6F introducer yerleştirilir Anatomi uygunsa açılı bir kateter ( Picard veya vertebral), uygun değilse Simmons 2 veya bazen 3 + kısa hidrofilik tel ile ana karotid arter kateterize edilir Road-map eşliğinde karotid bifurkasyon en iyi şekilde açılarak kısa tel geri alınır ve exchange tel EKA içinde konumlandırılır Bu telin üzerinden 6 veya 7 F şatıl AKA distalinde konumlandırılır Tortiyöz anatomi varlığında Amplatz gibi daha sert teller kullanılabilir Bifurkasyona çok yakın veya çok proksimalde kalınmamalı

İŞLEM AKA darlığı varlığında veya EKA oklüzyonu varsa J uçlu Amplatz tel kullanılabilir. Stenozun proksimalinde kalınarak Alternatif: Glide tel+ tanısal kateter+ şatıl (koaksiyel)

İŞLEM Brakial ve radiyal yaklaşım: Manuplasyon daha zor. Median sinir hasarı Direk karotid yaklaşım (insizyon kullanılarak) Aksiller yaklaşım

İŞLEM Emboli engelleyici cihaz yerleştirilmesi: Aspirasyon sistemi ile kombine distal oklüzyon balonu Distal mikroporlu filtre (duvar apozisyonu için düz segment) Akım geri çevirme ile kombine proksimal oklüzyon

İŞLEM Filtre yerleştirme: Duvar apozisyonu sağlanması için düz segment tercih edilmeli Stent ve balonun ilerleyişini engellemeyecek kadar distalde konumlandırılmalı Şatıl daima görüş alanında bulunmalı Navigasyon zorluğu yaşandığında: Baş karşıya çevrilir Yutkunma Buddy wire tekniği Tortiyöz İKA: Spider filtre Çok sıkı darlıklarda filtre geçişini sağlamak için 2mm balon ile predilatasyon. Çok dikkatli

FİLTRELER Accunet (Guidant) Defender (Medtronic) FilterWire EZ (BS) Spider (EV3) Emboshield (Abbott)

İŞLEM PreSurge distal oklüzyon balonu daha fleksibl. Yoğun kalsifiye plak ve tortiyöz damarda kullanılabilir.

PROKSİMAL OKLÜZYON CİHAZLARI İLK TERCİH EDİLMESİ GEREKEN DURUMLAR Taze trombus Uzun preoklüziv lezyonlar Filtre konulamayan tortuyöz karotid arter Unstabil plak (Vulnarable) US bulguları Semptomatik stenoz

PROKSİMAL OKLÜZYON CİHAZLARI Mo-Ma (Invatec), Flow reversal (Gore) Gore Neuroprotection System

İŞLEM Predilatasyon: Stent sisteminin rahat navigasyonu için 3-4 mm balon kateter Gerektiğinde kullanılmalı

İŞLEM Stent seçimi: AKA lümenine tam olarak apoze olacak boyut seçilmelidir Plak karakteri ve damar yapısı stent seçimini belirler Stent yavaş olarak açılmalıdır Çok tortüyöz damarlarda endarterektomi tercih edilebilir

STENT SEÇİMİ (IKA) Vivexx (Bard) Exponent (Medtronic) Precise (Cordis) Cristallo Ideale (Invatec) NexStent (BS) (Abbott) Carotid Wallstent (BS) Zilver (Cook) Acculink (Guidant) Exponent (Medtronic) Sinus (Optimed) Protege (ev3)

STENT SEÇİMİ CLOSED CELL OPEN CELL

İŞLEM POSTSTENT BALON DİLATASYONU: Genellikle 5- 6 mmX2 cm balon ile Agresif dilatasyon aşırı partikül kopmasına neden olur % 20 nin altı rezidüel darlık kabul edilebilir Bradikardi için 0.5 mg atropin. 3 defaya kadar. Cevap oluşunca dilatasyon Hipotansiyon için mayi verilir. Yetersizse vazopressör ajanlar kullanılmalı. İşlem öncesinde antihipertansif kullanımı varsa doz azaltılmalı veya kesilmeli

İŞLEM Filtrenin çıkartılması: Kontrol DSA Akım yoksa aspirasyon Distal oklüzyonda aspirasyon şart Özellikle açık hücreli stentlerde toplayıcı kateter stent içine takılabilir Başı çevir Yutkunma Dış bası Şatıl stent içine doğru itilerek tel pozisyonu değiştirilebilir Filtreye bağlı vazospazm: Bekle Akım bozulursa 100 mikrogram nitrogliserin. 3 defaya kadar. Filtreyi topla

İŞLEM SONLANDIRILMASI Kontrol DSA. Dal kaybı açısından dikkatli kontrol Nörolojik muayene Kapama cihazi ile kapama

İŞLEM SONRASI 24 saat hemodinamik ve nörolojik açıdan takip Sıklıkla hipertansif dozu azaltılır. TA evde hergün sıkı şekilde takip edilmeli ve gidişe göre ilaç dozu ayarlanmalı 75 mg klopidogrel 4-6 hafta + 100 mg aspirin RDUS 1. 3. 6. ay ve 1. yıl

TEŞEKKÜRLER