Baş - Pelvis Uygunsuzluğunun Pratikte Gerçek Tanısı ve Yönetimi? Doç. Dr. Mertihan Kurdoğlu Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Baş-Pelvis Uygunsuzluğu Önemli bir distosi nedeni  Ciddi riskler Doğumların % 8’ini komplike etmekte Fetal başın çok büyük olması Maternal pelvisin çok küçük olması Fetal başın doğum kanalına uygun pozisyonda girmemesi Yolcu (Passager) Güç (Power) Yol (Passageway) World Health Organisation. The World Health Report 2005: Making every mother and child count. Geneva, Switzerland:WHO, 2005. http://www.who.int/whr/2005/en/index.html. Accessed April 22, 2013. Maharaj D. Assessing cephalopelvic disproportion: back to the basics. Obstetrical & gynecological survey. Jun 2010;65(6):387-395.

Anterior sakrokoksigeal tümörler Klinik Sınıflama Mutlak baş-pelvis uygunsuzluğu (gerçek mekanik obstruksiyon) Kalıcı (Maternal) Geçici (Fetal) Dar pelvis Hidrosefali Pelvik eksostozlar Büyük fetus Spondilolisthesis Anterior sakrokoksigeal tümörler Craig CJ. A clinical classification of cephalo-pelvic disproportion. South African medical journal = Suid-Afrikaanse tydskrif vir geneeskunde. Oct 21 1961;35:878-879.

Klinik Sınıflama Göreceli baş-pelvis uygunsuzluğu Alın prezentasyon Yüz prezentasyon-mentoposterior Oksipitoposterior pozisyonlar Başın defleksiyonda olması Craig CJ. A clinical classification of cephalo-pelvic disproportion. South African medical journal = Suid-Afrikaanse tydskrif vir geneeskunde. Oct 21 1961;35:878-879.

Klinik Pelvimetri Üçler Kuralı Girim Kavite Çıkım Diyagonal konjugat Simfizis pubisin posterior yüzeyi İlio-pektineal çizgi Kavite Sakrum – şekil, eğim ve uzunluk İskiyal çıkıntılar Sakrospinöz ligament Çıkım Subpubik kavis ve açı İntertüberöz çap Sakrotüberöz eklem Smout CF, Jacoby F, Lillie EW, eds. Gynaecological and Obstetrical Anatomy. 4th ed. London: HK Lewis & Co. Ltd; 1969.

Klinik Pelvimetri http://www.brooksidepress.org/Products/OBGYN_Skills_Lab

Klinik Pelvimetri Değerlendirme Bulgu Pelvik girim Yuvarlak Diyagonal konjugat 12.5 cm Simfizis Ortalama kalınlık, sakruma paralel Sakrum Boş, ortalama eğim açısı Yan duvarlar Düz İskiyal çıkıntılar Künt İnterspinöz çap ≥ 10.0 cm Sakrosiyatik çentik 2,5-3 parmak genişliği Subpubik açı 90 derece (2 parmak genişliği) Bi-tüberöz çap 8.0 cm (4 boğum) Koksiks Mobil Çıkımın anterior-posterior çapı  11.0 cm El-Mowafi DM. Contracted pelvis. http://www.gfmer.ch/Obstetrics_simplified/contracted_pelvis.htm. Accessed April 22, 2013.

Görüntüleme Teknolojisi ile Pelvimetri X-ışını pelvimetri Bilgisayarlı tomografi (BT) pelvimetri Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) pelvimetri Ultrasonografik (USG) pelvimetri Pelvisin yeterliliğini tahmin etmede klinik pelvimetriye göre avantajları?

X-Işını Pelvimetri Endikasyon: Kemik pelvisi etkilemesi muhtemel olan önceki bir yaralanma ya da hastalık 2. Vajinal doğum düşünülen makat prezentasyonları (%75) Fetal ölçümler hakkında bilgi vermez FDA, ACOG, Amerikan Radyoloji Derneği (1979) C/S endikasyonu için gerekli değildir, sadece hastayı takip eden doktorun teşhis ya da tedavi ile ilgili kararlara katkıda bulunacağını hissetmesi durumunda yapılması gerekir Johnson GC. Pelvimetry Revisited. AJR 1986; 147:409-410

CPD’yi öngörmedeki rolünü değerlendiren tek randomize çalışma mevcut: Doğum eyleminin sonucunu öngörmede yetersiz Yenidoğan sorunlarına etkisi yok C/S oranlarını arttırmakta Yararlı olduğu durumlarda (makat prezentasyonda doğum eylemi denemesi) dahi MRI pelvimetri tercih edilmeli (çocukluk kanserleri riski?)

BT Pelvimetri Avantajları: Fetusun aldığı radyasyon dozu daha az 2. Hasta konforu 3. Daha kısa inceleme süresi Klinik doğruluk ve CPD’yi öngörmede üstünlüğü yok Günümüzde şüpheli CPD’de nadiren kullanılmakta Ferguson JE II, Sistrom CL. Can fetal-pelvic disproportion bepredicted? Clin Obstet Gynecol 2000;43:247–264.

Sagital orta-pelvik çap: Normal doğuranlarda: 12.7±0.6cm CPD olanlarda: 11.9±0.6cm M.S. Lenhard et al. / European Journal of Radiology 74 (2010) e107–e111

Distosi ile tek başına ilintili bir fetal ölçüm bulunamadı MRG Pelvimetri Avantajları: Yüksek kontrast çözünürlük 2. Radyasyon olmadan doğru pelvik ölçümler 3. Uterin ve pelvik hareketlerden etkilenmez Zaretsky et al., 2005 Distosi ile tek başına ilintili bir fetal ölçüm bulunamadı MRG pelvimetri ve distosi arasındaki ilişki anlamlı ancak diğerlerine üstünlüğü yok Sporri et al., 2002 CPD ve doğum eylemi sonucunu öngörmede sensitivite ve spesifisitesi yüksek değil Zaretsky MV, Alexander JM, McIntire DD, et al. Magnetic resonance imaging pelvimetry and the prediction of labor dystocia. Obstet Gynecol 2005;106(5 Pt 1):919–926. Sporri S, Theony HC, Raio L, et al. MR imaging pelvimetry: a useful adjunct in the treatment of women at risk for dystocia? Am J Roentgenol 2002;179:137–144.

Ami O, Chabrot P, Jardon K, Rocas D, Delmas V, Boyer L, Mage G Ami O, Chabrot P, Jardon K, Rocas D, Delmas V, Boyer L, Mage G. Detection of cephalopelvic disproportion using a virtual reality model: a feasibility study of three cases. J Radiol. 2011 Jan;92(1):40-5.

USG Pelvimetri Çalışma sonuçlarındaki bulgular çelişkili Kemik yapılarda kullanışlı değil En büyük avantajı aynı anda fetusun da değerlendirilebiliyor olması Zaretsky MV, Alexander JM, McIntire DD, et al. Magnetic resonance imaging pelvimetry and the prediction of labor dystocia. Obstet Gynecol 2005;106(5 Pt 1):919–926. Sporri S, Theony HC, Raio L, et al. MR imaging pelvimetry: a useful adjunct in the treatment of women at risk for dystocia? Am J Roentgenol 2002;179:137–144.

USG Pelvimetri

Baş-Pelvis Uygunsuzluğunun İntrapartum Öngörülmesi ve Tanınması Fetal Başın İnişi Baş-Yerleştirme Testleri Molding Kaput suksedenum Asinklitizm Maharaj D. Assessing cephalopelvic disproportion: back to the basics. Obstetrical & gynecological survey. Jun 2010;65(6):387-395.

Fetal Başın İnişi Notelowitz M. The graphic monitoring of labour. S Afr J Obstet Gynaecol 1973;11:3-10. http://wiredspace.wits.ac.za/bitstream/handle/10539/5056/PhD?sequence=4

Fetal Başın İnişi Nulliparlarda, doğumun 1. ve 2. evresinde verteks yüksek bir seviyede kalırsa ve/veya disfonksiyonel doğum eylemi paterni varsa CPD daha olası Debby A, Rotmensch S, Girtler O, et al. Clinical significance of the floating fetal head in nulliparous women in labor. J Reprod Med 2003;48:37–40. Smout CF, Jacoby F, Lillie EW, eds. Gynaecological and Obstetrical Anatomy. 4th ed. London: HK Lewis & Co. Ltd, 1969.

Baş Yerleştirme Testleri Pinard metodu Munro Kerr Manevrası

Molding CPD, yüksek derecede moldinge neden olur Oksipitoparietal (lambdoid sütür) molding Parietoparietal (sagital sütür) molding Chua S, Arulkumeran S. Poor progress in labor including augmentation, malpositions, and malpresentations. In: James DK, Steer PJ, Weiner CP, et al, eds. High Risk Pregnancy: Management Options. 2nd ed. Edinburgh, United Kingdom: WB Saunders, 1999:1103–1119.

Kemikler normal ayrılmış Sütür hattı kapanmış, üst üste binme  Kemiklerin üst üste binmesi parmakla bastırınca düzeltilebilir Geri döndürülemeyen üst üste binme Stewart KS, Philpott RH. Fetal response to cephalopelvicdisproportion. Br J Obstet Gynaecol 1980;87:641–649.

Kaput Suksedenum Belirgin kaput suksedenum uzamış doğum eylemi ve CPD ile ilişkili Normal doğum eyleminde de + CPD’nin güçlü bir öngörücüsü Sınıflama: Yok (-) Orta (+) Belirgin (++) Chua S, Arulkumeran S. Poor progress in labor including augmentation, malpositions, and malpresentations. In: James DK, Steer PJ, Weiner CP, et al, eds. High Risk Pregnancy: Management Options. 2nd ed. Edinburgh, United Kingdom: WB Saunders, 1999:1103–1119. Odendaal HJ. Poor progress during the first stage of labour. In: Cronje HS, Grobler CJ, eds. Obstetrics in Southern Africa. 2nd ed. Pretoria, South Africa: Van Schaik, 2003:303–313.

CPD ile en ilişkili olanı posterior asiklitizm (Litzmann’ın oblikliği) Asinklitizm CPD ile en ilişkili olanı posterior asiklitizm (Litzmann’ın oblikliği) Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al, eds. Williams Obstetrics. 22nd ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2005:409–441.

Baş-Pelvis Uygunsuzluğunun Yönetimi Sezaryen Doğumun denenmesi Fetus ölü ise destrüktif operasyonlar Prematür doğum eyleminin indüklenmesi Nagrath A., Singh M. Practical Management of Labour, Jaypee, 2003

Baş-pelvis uyumsuzluğuna bağlı anormal eylem yönetimi 1. ve 2. Evre Partograf ile uzamış eylemin erken tanı ve yönetimi yapılmalıdır CPD   ağrı zaafı  amniyotomi + oksitosin Uterus aktivitesi (+) ve eylem hala zor ilerliyor  mekanik engel ?  Kesin /göreceli CPD Oksipito lateral veya posterior uzamış doğum eylemi  ameliyathanede müdahaleli vajinal doğum  başarısız olursa sezaryen

3’ler Kuralı

Doğum Eyleminin Prematür İndüksiyonu Active management of risk in pregnancy at term (AMOR-IPAT) Sezaryen oranı  Komplikasyonsuz vajinal doğum oranı  Majör doğum sorunları  fark yok Nicholson et al. J Pregnancy. 2010;2010:708615. Nicholson et al.. Am J Obstet Gynecol 2009;200:250.e1-250.e13. Nicholson et al. Am J Obstet Gynecol. 2004 Nov;191(5):1516-28.

Eve Götürülecek Mesajlar Olguların çoğunda CPD’yi öngörmek zordur Pek çok pelvimetrik indeks ile distosi arasındaki ilişki zayıftır CPD tanısını kesin koyduracak tek bir indeks veya indeksler kombinasyonu yoktur Teknoloji bağımlı bir dünyada, intrapartum klinik değerlendirme halen değerini korumaktadır CPD tanısı ancak optimal şekilde denenen bir doğum eyleminde konulabilir

Eve Götürülecek Mesajlar “En iyi pelvimetri fetal baştır” Pinard (1844-1934)

TEŞEKKÜR EDERİM