GEBELERDE VE EMZİREN ANNELERDE AĞRI TEDAVİSİ Prof. Dr. E. Alp Yentür Celal Bayar Üniversitesi, Manisa

Gebelerde ilaç dağılımı ve etkinliğini değiştirebilen bir çok fizyolojik faktör ortaya çıkmaktadır.

İlaç Absorbsiyonu Gastrointestinal absorbsiyon İntramüsküler absorbsiyon

Gastrointestinal Absorbsiyon Mide ve barsak boşalması %30-50 yavaşlar. absorbsiyonu ve ilacın etki başlama zamanı gecikir. Buna karşılık uzamış pasaj suda eriyen ilaçların absorbsiyonunu arttırır. Akut analjezik tedavisi için İV yol tercih edilmelidir.

İntramusküler Absorbsiyon Kardiyak output artışı ve vazodilatasyon İM absorbsiyonu artırır. Vena cava kompresyonu, alt ekstremitede hidrostatik basınç artışı absorbsiyon hızını azaltır

İlaç Dağılımı Hamilelik sırasında plazma volümündeki artış nedeni ile; Suda eriyen ilaçlar daha yüksek dozlara ihtiyaç duyarken, Yağda eriyen ilaçlar total vücut suyundaki artıştan etkilenmez.

Ancak hamilelik sırasında yaklaşık 4 kg’lık bir yağ artışı olur. Bu yağda eriyen ilaçlar için rezervuar görevi görür. fentanyl gibi yağda eriyen ilaçların etki bölgesinde yeterli konsantrasyonunu yakalaması için, kilo hesabına göre uygulanması gerekir.

Protein Bağlama Albüminin bağlama kapasitesi düşer, serbest fraksiyonlarda artış. albümine yüksek oranda bağlanan ilaçların etkisi artar.

İlaç Eliminasyonu Böbrek kan akımı %60-80 , glomerüler filtrasyon hızı %50 artar. böbreklerden atılan ilaçların eliminasyonu artar

Fötal karaciğer ikinci trimesterden itibaren ilaçları metabolize edebilir. Buna karşılık opioidler ve sedatifler fötal karaciğer tarafından çok yavaş metabolize edilir Doğumdan önce bu ilaçlara maruz kalan yenidoğanda uzayan etki ortaya çıkar.

Hamileliğe Bağlı Analjez Östrojen ve progesteron seviyelerinde artma, Santral endojen opioid sistem aktivasyonu, Spinal ∝2 noradrenerjik yolakların aktivasyonu nedeni ile görülür.

HAMİLELİKTE KULLANILAN ANALJEZİKLER

Nonsteroid Antienflamatuvar İlaçlar: Analjezik ve antienflamatuvar etkilerini prostoglandin sentezi inhibisyonu ile gösterirler; Duktus arteriosusun erken kapanmasına ve pulmoner hipertansiyona neden olur. Oligohidramnios (amnios sıvısı azlığı), Uterus kontraksiyonlarının inhibisyonu ile doğumun uzamasına neden olur, Antepartum ve postpartum hemoraji insidansı artar.

Aspirin Gebelikde yüksek doz aspirin kullanımı annnede anemi, antepartum/postpartum hemoraji, gestasyonun ve doğum eyleminin uzamasına neden olur.

Aspirin fötus ve yenidoğanlarda konjenital etkiler dışında perinatal mortalitede artışa, inutero büyüme geriliğine, salisilat intoksikasyonuna neden olabillr. Gebeliğin geç dönemlerinde duktus arteriosusda konstriksiyona, pulmoner hipertansiyona yol açar.

Aspirin plasentadan hızlı geçer. Doğuma yakın verildiğinde bebek kanında anne kanından daha yüksek oranda bulunur Bebeklerde doğum sonrasında kanama komplikasyonları riski artar.

Anne sütüne düşük miktarda geçer. Ancak yenidoğanda aspirin ekskresyonunun düşük olması ilacın birikimine ve toksik etkilerine yol açabilir. DSÖ (İnsan Laktasyonu Çalışma Grubu) salisilatları emziren annelerin kullanımı açısından “güvensiz” ilaç olarak sınıflamıştır.

İbuprofen Konjenital defekt ilişkilendirilmemiştir Üçüncü trimesterde oligohidramnios, duktus arteriozusun etken kapanması ve pulmoner hipertansiyon. Gebeliğin son bir kaç haftasında kullanılırsa gebeliğin uzamasına neden olabilir.

Laktasyon sırasında 4x400mg ibuprofen kullanan annelerin sütünde saptanamamıştır. Amerikan Pediatri Akademisi (American Academy of Pediatrics) (AAP) ibuprofenin süt veren annelerde kullanılabileceğini bildirmiştir.

İndometasin Veriler ilk trimesterde ilaca maruz kalan annelerde malformasyon oranında artış olmadığını göstermektedir. İlaç ikinci trimesterde plasentayı geçmekte ve fötusda anne kanındaki konsantrasyona ulaşmaktadır.

Doğumdan önceki 48 saat içinde ilacın verilmesi halinde İndometazin fötusda duktus arteriozus konstriksiyonuna ve üriner outputda azalma, oligohidramniosa neden olmaktadır. Doğumdan önceki 48 saat içinde ilacın verilmesi halinde nekrotizan enterokolit, intrakranial hemoraji gibi komplikasyonların riski artmaktadır.

Prematür doğum riski tedavisi amacı ile kullanılmaktadır. AAP indometazini emziren annelerde kullanılabilecek ilaçlar sınıfında kabul etmektedir.

Ketorolak Hayvan çalışmamaları ketorolak’ın doğumsal defektlere neden olmadığını göstermektedir. fötal duktus arteriozusun kapanmasına, neonatal pulmoner hipertansiyona, oligohidramniosa neden olan idrar çıkışında azalmaya ve uterus kontraksiyonlarının supresyonuna neden olabilir.

Postpartum hemorajide artışa neden olur. Doğum ağrısında etkisiz bulunmuştur AAP emziren annelerde kullanılabilecek ilaçlar sınıfında kabul etmektedir.

Asetaminofen (Parasetamol) Hamileliğin bütün evrelerinde analjezik ve ateş düşürücü olarak kullanılabilen bir ilaçtır Bilinen bir teratojenik etkisi yoktur. Normal önerilen dozlarda alınması halinde güvenli kabul edilmektedir. Sadece aşırı yüksek dozlarda hepatotoksiktir.

Fötal duktus arteriosusda konstriksiyona neden olabildiği gösterilmiş olsada bu etki diğer NSAİİ’dan çok daha hafif ve klinik olarak ihmal edilebilir düzeylerdedir AAP emziren annelerde güvenli olarak kabul etmektedir.

TRAMADOL Yararı, fötüsda oluşabilecek risklere ağır basmadığı hallerde hamilelik sırasında kullanılmamalıdır. Hayvan çalışmaları, yüksek dozlarda kullanılmasının organ gelişimi, kemik büyümesi ve mortalite oranını etkilediğini göstermiştir.

Farmakolojik çalışmaların sonuçları, insan fötusu veya yeni doğanda malformasyona neden olmadan zarar verebileceği yönündedir. Bu etkiler geri dönüşlü olabilir

Süt veren annelerde kullanımı önerilmez. Tek doz kullanımı emzirmenin kesilmesini gerektirmez. Anne sütüne çok düşük miktarlarda geçer, bebeği olumsuz etkilediği gösterilmemiştir. Eğer kullanılıyorsa infant, uykuya meyil, emme güçlüğü, solunum depresyonu ve genel (gevşeklik) tonüs kaybı yönünden izlenmesi gerekir.

OPİOİDLER Terapötik opioid kullanımı sonrasında konjenital anomali bildirilmemiştir Orta ve şiddetli ağrıların tedavisinde İntratekal ve epidural olarak obstetrik hastalarda lokal anesteziklerle birlikte kullanılmaktadır.

Oksikodon Anne sütüne geçer. Düşük bir olasılık da olsa, annenin analjezi amacı ile kullandığı oksikodon emzirme sırasıdan istenmeyen etkilere neden olabilir. Bebekler gastrointestinal etkiler, sedasyon ve beslenme paternindeki değişiklikler yönünden yakından takip edilmelidir.

Morfin Sistemik morfin aktif doğum sırasında kullanılmaz. Diğer opioidlerin eş etkinlikteki dozlarına göre bebekte daha fazla solunum depresyonu yapma riskine sahip Plasentadan transferi çok hızlıdır. Buna karşılık intratekal veya epidural morfin obstetrik anestezi ve sezeryan sonrası ağrı tedavisi amacı ile güvenle kullanılır.

Doğum yaşı küçük bebekler, Doğum ağırlığı düşük bebekler ve Travmaya maruz kalmış ve uzamış doğum süreci yaşayan bebekler narkotiklere bağlı solunum depresyonuna daha açıktır

Hidrofilik olması nedeni ile geç solunum depresyonuna neden olabilir. Bu bebekler 12-24 saat dikkatli monitorize edilmelidir Anne sütüne eser miktarda geçer. Bunun klinik önemi bilinmemektedir. AAP morfini emziren annler için güvenli ilaç olarak kabul etmektedir

Meperidin Plasentadan çok hızlı geçer. Annede, IM uygulamasından 40-60 dak sonra IV uygulamadan 5-10 dak sonra pik etkisi görülür. Etki süresi 2-4 saat kadardır.

Yenidoğan yan etkileri; gecikmiş solunum depresyonu, apgar skorlarında düşme, düşük oksijen satürasyonu, düşük dakika ventilasyonu, respiratuvar asidoz, doğum sonrası nöral davanışlarda anormali (abnormal neurobehavior) ve emme güçlüğü.

Bu etkiler ilacın uzamış etkisinden (yarılanma ömrü annede 2.5-3 saatken yani doğanda 18-23 saat) ve aktif metabolitinin birikiminden (yenidoğanda normeperidin’in yarılanma ömrü 60 saat) dolayı ortaya çıkan yan etkilerdir. Normeperidine bağlı depresyon doğum sonrasında 3-5 gün kadar sürebilir. Meperidin AAP’nin emziren annelerde kullanılabilecek ilaçlar listesindedir.

Fentanyl Yağda eriyen sentetik bir opioiddir. hızlı etkisi, kısa yarı ömrü, güçlü analjezik etkisi ve aktif metaboliti olmaması nedeni ile doğum sırasıdan sık kullanılan analjezikdir.

Doğum analjezisinde sürekli epidural analjezi amacı ile LA ile birlikte kullanılır. Süte geçer. AAP’nin emziren annelerde kullanılabilecek ilaçlar listesindedir.

Alfentanil ve Remifentanil İki ajanda hızlı başlangıç zamanı ve kısa etki süresine sahiptir. Bu ajanlar daha önce bahsedilen opioidlere göre epidural ve intratekal uygulamalarda bir üstünlük göstermezler. İkiside doğum analjezisinde tercih edilmeyen ajanlardır.

TEŞEKKÜR EDERİM