Koroner arter hastalığı ve cerrahisi

KORONER ARTER HASTALIĞI:Major epikardiyal koroner arterlerin aterosklerotik daralmasıdır.

1829 – 1894 Theodor Billroth (Viyana Üniversitesi-1867): “Kalp üzerinde cerrahi girişim yapmaya kalkan cerrah meslekdaşlarının saygısını kaybeder” 

1896 Sir Steven Paget: “ Kalp cerrahisi tabiatın koyduğu sınırlara ulaşmıştır. Bundan böyle hiçbir yeni yöntem veya teknik bir kalp yarasının etrafındaki doğal engelleri aşmayı sağlayamayacaktır.”

KORONER ARTERLER LCA RCA Orifisler, sinüs valsalvaların 1/3 üst kısmına lokalize Sol orifis sağa göre superior ve posterior’da

DOMİNANTLIK PDA’ ya göre belirlenir. RCA % 75 CX % 10 Codominant % 15

RCA Sağ aortik sinüsden dike yakın açıyla çıkar. Sağ AV groove da cruxa kadar ilerler. Konus arteri: % 60 ilk dal,% 40 ayrı orifisden çıkar. Sinüs nod arteri :% 55 - 60 RCA dan çıkar. Ant. ventriküler arterler : Değişen sayıda ve genelde küçüktürler. Marjinal dal : Akut marjin boyunca seyreder.RV serbest duvarı 2/3 lateral kısmını besler AV nod arteri : % 90 RCA dan çıkar. PDA : Post. inteventriküler septumda seyreder.Septum 1/3 posteriyor kısmını besler.% 25 apexe ulaşır. PL : Posteriyor AV groove da seyreder.LV posteriyor yüzünü besleyen değişik sayıda dallar verir

RCA Konus arter sağ ventrikül çıkış yolunu besler Pulmoner kapağın hemen altında sol anteriyor desandan arterin benzer dalıyla önemli bir kollateral anastomoz ( Vieussens’ halkası ) yapar. Dominan bir sağ koroner arterin pd. ve pl. dalları inferiyor duvarın basal ve orta kesimini, inlet septumu, sağ dal ileti sistemini, AV nodu, His demetini, sol dal ileti sisteminin posteriyor kısmını ve posteromediyal mitral papiller kası besler.

RCA Segmentler : 1. Proksimal : Başlangıç – Sağ Ventriküler dal 2. Orta : Sağ Ventriküler dal - crux 3. Distal : Crux....

LEFT MAİN Sol aortik sinüsden dar açıyla çıkar ve aortik sinüs duvarına paralel seyreder. Kısa olduğunda ostium çift çıkımlı gözükebilir. % 1 LM yoktur.LAD ve CX ayrı orifislerden çıkar. 5 - 10 mm çap ve 4 cm’e varan boydadır. PA ve sol atrial apandage arasında ant. inf. ve sola seyreder. Groove’ dan önce LAD ve CX olarak ikiye ayrılır. Üçüncü dal olarak intermedier arter çıkabilir(%30).

LAD Anterior interventriküler septumda seyreder. % 78 apexi geçer ve LV diyafragmatik yüze ulaşır. % 4 proksimalde, paralel seyreden 2 dala ayrılır.Genelde 2 - 5 mm çap ve 10 -13 cm uzunlukdadır. Sol ventrikülün yaklaşık olarak % 50 kan akımını sağlar.

LAD Diagonaller : Sayıları 2 - 6 arasında değişir.LV anterolateral duvarını beslerler.İlk diagonal genelde en büyüktür. Septaller : Sayıları 3 - 5 arasında değişir. Anteriyor septumu ve apikal septumu, his dalı ,sağ ve ön sol ileti sistemini besler. Sağ Vent. dal : Her zaman bulunmayabilir. RV ant. yüzünü besler

LAD Segmentleri: Proksimal : Başlangıç - 1. diagonal Orta : 1. diagonal - 2. diagonal Distal : 2. diagonal....

CX LM den dike yakın açıyla ayrılır. Sol apandage altından AV sulcusa ulaşır. % 90 LV obtus marjinde sonlanır.

CX Sinüs nod arteri % 40 - 50 cx den çıkar. Primer dalları obtus marjinlerdir. LV lateral kısmını beslerler. PDA yı verdiğinde AV nodu da besler. Ayrıca posteromedial papiller kası da besler.

CX Segmentler : 1. Prox. : Başlangıç - 1. OM 2. Orta : 1. OM - 3. OM veya crux 3. Distal : 3. OM .....

SAĞ ÖN OBLİK POZİSYONDA SOL KORONER SİSTEM Sol Ana Koroner LAD Sirkumflex Arter Diagonal Arter Obtuse Marginal Arterler

SAĞ ÖN OBLİK POZİSYONDA SAĞ KORONER SİSTEM Konal Arter Sağ Ana Koroner Akut Marginal Arter PL PDA

ÖZEL ALANLARIN BESLENMESİ Sinüs nod : % 55 RCA , % 45 CX AV nod : % 90 RCA , % 10 CX Kugel’s arteri - Ya RCA(sağ atriyal dal) yada CX(sol atriyal dal) proksimal kısmından çıkar, interatriyal septumda cruxa ilerler. AV nod arteri ile anastomoz yapar. His dalı ve ana bundle : AV nod arteri İleti sisteminin diğer kısımları : LAD septaller

ÖZEL ALANLARIN BESLENMESİ Sağ ileti sistemi: Ant. ve post. desendan arter septallerinden RV ant.lat. papiller kas : LAD den çıkan dallar Mitral anterolateral papiller kas : Primer olarak LAD den çıkan dallar ayrıca CX marjinal dalları Mitral posteromedial papiller kas : RCA veya CX arter

KORONER KOLLATERALLER Koroner arterler 50 - 200 mikro mm çapda kollaterallerle ilişkilidir. Oklüzyonlarda 10 - 20 kat büyüyebilirler. Genelde total oklüde arterler kollateralize olur.% 70 den az darlıklar nadiren kollateralizasyon gösterir. Kollateraller; iki koroner arterin terminal uçları arasında, iki koroner arterin yan dalları arasında, aynı koroner arterin dalları arasında oluşabilir.

KORONER KOLLATERALLER RCA oklüzyon: LAD septal dallar, Cx’ in marjinalleri LAD oklüzyon : RCA akut marjin, LAD septalleri CX oklüzyon : İyi kollateralleri yok. Sol atrial dal, diyagonaller ve distal RCA en sık kaynaktır.

İNTERKORONER ANASTOMOZLAR: LAD ve PDA septal dalları arasındaki anastomozlar. LAD ve sağ koroner arterin konal dalları arasındaki VİEUSSENS HALKASI. RCA veya Cx’den köken alan KUGEL arteri ile sinoatrial nod arteri arasındaki anastomoz .

KORONER ARTER BRİDGİNG Koronerler birkaç cm intramiyokardial seyredebilir. Daha az sıklıkla epikardial kas fiberleri damar üzerinden bridge yapabilir. Sıklıkla LAD midportionda olur. Anjiografik insidansı %0,5-0,9

ANJİYOGRAFİK OLARAK ÖNEMLİ KORONER ARTER HASTALIĞI:Stenoz çapı >%70,birden çok koroner arter segmentinde veya sol ana koroner arterin çapında >%50 den fazla stenoz varsa ciddi koroner arter hastalığından söz edilir.

KAH’nın Derecesi

Sol Ventrikül Disfonksiyonu

Ameliyat Endikasyonları

Tedavi Kılavuzlarındaki ACC/AHA Formatı Klas I : Uygulanan tedavi veya girişimin faydalı, kullanışlı ve etkin olduğunu gösteren veriler ve/veya genel fikir birliği. Klas II : Uygulanan tedavi veya girişimin kullanışlılığı/ etkinliği hakkında çelişkili veriler ve/veya fikir ayrılıkları. Klas IIa; Veriler / fikirler, tedavinin etkin / kullanışlı olduğu yönünde ağır basıyor. Klas IIb; Kullanışlılık/etkinlik, veri/fikirlerle daha az desteklenmiştir.

Klas III : Uygulanan tedavi veya girişimin kullanışlı/etkin olmadığı ve hatta bazı vakalarda zararlı olduğu yönünde veriler ve/veya genel fikir birliği.

Asemptomatik veya Hafif Anginalı Hastalarda KABG Endikasyonları Klas I - Önemli LMCA darlığı. - LMCA eşdeğeri: proksimal LAD ve proksimal Cx arterde önemli (%70) darlık. - Üç damar hastalığı. (LVEF <%50 olan hastalarda surviye olan faydası daha büyüktür.)

Asemptomatik veya Hafif Anginalı Hastalarda KABG Endikasyonları Klas IIa - Proksimal LAD darlığını içeren 1 veya 2 damar hastalığı.* Klas IIb - Proksimal LAD darlığı olmaksızın 1 veya 2 damar hastalığı.† * Noninvazif tetkikler ile dökümante edilmiş yaygın iskemi var ve/veya LVEF <%50 i bu klas I endikasyondur. † Noninvazif testlerde yüksek risk kriterleri ve geniş alanda canlı miyokard dokusu mevcut ise bu klas I endikasyondur.

Stabil Anginada KABG Endikasyonları Klas I Önemli LMCA darlığı LMCA eşdeğeri: Proksimal LAD ve proksimal Cx arterde ciddi (%70) darlık Üç damar hastalığı (LVEF < %50 ise surviye olan faydası daha fazladır)

Stabil Anginada KABG Endikasyonları Önemli proksimal LAD darlığını içeren 2 damar hastalığı + LVEF<%50 / noninvazif testlerle dökümante edilebilen iskemi. Ciddi proksimal LAD darlığı olmaksızın geniş bir alanda canlı miyokard dokusu ve noninvazif testlerde yüksek risk kriterleri saptanan 1 veya 2 damar hastalığı. Maksimal noninvazif tedaviye rağmen angina varlığında kabul edilebilir risk ile cerrahi yapılabilir. Eğer angina tipik değil ise iskeminin objektif bulguları ortaya konulmalıdır.

Stabil Anginada KABG Endikasyonları Klas IIa Proksimal LAD darlığı şeklinde 1 damar hastalığı.* Önemli proksimal LAD darlığı olmayan ancak noninvazif testlerde dökümante edilebilen ve orta miktarda canlı miyokard alanı içeren 1 veya 2 damar hastalığı. * Noninvazif tetkikler ile dökümante edilmiş yaygın iskemi varlığında ve/veya LVEF <%50 ise bu klas I endikasyondur

Stabil Anginada KABG Endikasyonları Klas III Önemli proksimal LAD darlığı olmaksızın 1 veya 2 damar hastalığı olan, ancak muhtemelen miyokard iskemisine bağlı olmayan hafif semptomlu hastalar veya yeterli medikal tedavi almayan ve (A) Sadece küçük bir alanda canlı miyokard dokusu olan (B) Noninvazif testlerle dökümante edilebilir iskemisi olmayan hastalar. Borderline koroner darlıklar (LMCA’dan farklı lokalizasyonlarda %50-60 darlık) ve noninvazif testlerde dökümante edilebilir iskemi olmaması. Önemsiz koroner darlıklar (<%50 çap daralması).

Stabil Anginalı Hastalarda KABG ve PKG ile Revaskülarizasyon Önerileri Klas I 1. Önemli LMCA darlığında  KABG 2. Üç damar hastalığı olanlarda  KABG. Surviye olan fayda LVEF < %50 olan hastalarda daha fazla. 3. Önemli proksimal LAD darlığını içeren ve LVEF < %50 / noninvazif testlerde dökümante iskemisi olan 2 damar hastalarında  KABG. 4. Önemli proksimal LAD darlığı olmaksızın anatomisi katetere uygun, normal LV fonksiyonlu ve tedavi edilen DM’si olmayan 2 veya 3 damar hastalarında  PKG.

Stabil Anginalı Hastalarda KABG ve PKG İle Revaskülarizasyon Önerileri Klas I- Devam 5. Proksimal LAD darlığı olmaksızın noninvazif testlerde yüksek risk kriterleri ve geniş alanda canlı miyokard dokusu saptanan 1 veya 2 damar hastalığında  PKG/KABG. 6. Daha önce PKG yapılanlarda tekrarlayan restenoz + geniş alanda canlı miyokard mevcut ise ve/veya noninvazif testlerde yüksek risk kriterleri gösteriyorsa  KABG/PKG. 7. Medikal tedavi ile başarılı olunamayan ve kabul edilebilir riskle revaskülarize olabilecek hastalara  PKG/KABG.

Stabil Anginalı Hastalarda KABG ve PKG İle Revaskülarizasyon Önerileri Klas IIa 1. Multipl safen ven greft darlığı olan (özellikle LAD’yi besleyen greftde ciddi darlık) hastalar için  tekrar KABG. Fokal safen ven greft lezyonlarında veya reoperatif cerrahiye uygun olmayan hastalarda multipl darlıklar için  PKG uygun olabilir. 2. Önemli proksimal LAD darlığı olan hastalarda PKG/KABG. Klas IIb - Önemli proksimal LAD darlığı ile birlikte 2 veya 3 damar hastalığı olan + anatomisi kateter tedavisina uygun + tedavi edilen DM olan / anormal LV fonksiyonlu hastalarda PKG sonuçları, KABG ile karşılaştırılabilir.

Tek Damar Hastalığı Tek damar hastalığı olan stabil anginalı hastalarda revaskülarizasyon öneri kılavuzları semptom durumu ve risk altındaki miyokard miktarına bağımlıdır. Proksimal LAD’de ciddi darlığı olan hastalarda LİMA-KABG sonuçları olaysız survi yönünden PTCA/medikal tedaviden daha iyidir. Proksimal LAD hastalığı olan 120 hastada PTCA X Stent karşılaştırıldığı bir çalışmada stent ile anjiografik restenoz daha az (%10 x %40) ve 1 yıllık olaysız survi daha iyi (%87 x %70) bulunmuştur.

Tek Damar Hastalığı: STENT x KABG Tek damar hastalığı nedeniyle PTCA x KABG karşılaştıran çalışmalarında (ACME, RITA) rutin stent kullanımı yoktu. SIMA (Stenting vs. Internal Mammary Artery) çalışması: - Proksimal LAD lezyonu olan 123 hasta. Takip süresi:2.4 yıl - Birleşik son noktaları ölüm, MI, HLR idi. Sonuç: Birleşik primer son nokta (ölüm, MI, HLR) KABG-LİMA grubunda daha az (%7 x %31, p<0.004). Bu önemli fark stent grubunda ek revaskülarizasyon sıklığının daha fazla olması nedeniyledir (%24 x %0); ölüm, MI, fonksiyonel sınıf, antianginal tedavi gereksinimi veya hayat kalitesi bakımından gruplar arasında anlamlı fark yok.

UAP / Non-Q Mİ’de KABG Endikasyonları Klas I - Önemli LMCA darlığı. - LMCA eşdeğeri: proksimal LAD ve proksimal Cx arterde önemli (%70) darlık. - Maksimal cerrahisiz tedaviye cevap vermeyen iskemi. Klas IIa - Proksimal LAD darlığını içeren 1 veya 2 damar hastalığı.* Klas IIb - Proksimal LAD lezyonu olmaksızın 1 veya 2 damar hastalığı.† * Noninvazif tetkikler ile dökümante edilmiş yaygın iskemi varlığında ve/veya LVEF <%50 ise bu klas I endikasyondur. † Noninvazif testlerde yüksek risk kriterleri ve geniş alanda canlı miyokard dokusu mevcut ise bu klas I endikasyondur.

UAP/NSTEMİ’de PKG ve KABG İle Revaskülarizasyon Önerileri Klas I 1. Önemli LMCA darlığında KABG. 2. Üç damar hastalığı olanlarda KABG; Surviye faydası LVEF<%50 olanlarda daha fazla. 3. Ciddi proksimal LAD darlığını içeren 2 damar hastalığı + LVEF <%50 / noninvazif testlerde iskemi var  KABG. 4. Ciddi proksimal LAD darlığı olmadan 1 veya 2 damar hastalığı olan fakat noninvazif testlerde yüksek risk kriterleri ve geniş alanda canlı miyokard dokusu saptanan hastalara PKG / KABG. 5. Koroner anatomisi uygun, LV fks. normal ve DM (-) çok damar hastalarında  PKG . 6. Çok damar hastalığı + tedavi edilen DM (+)  İMA’lı KABG. 7. PKG uygulanan UA/NSTEMI hastalarına İV GP IIb/IIIa inhibitörü.

UAP/NSTEMİ’de PKG veya KABG İle Revaskülarizasyon Önerileri Klas IIa - Önemli proksimal LAD darlığı şeklindeki 1 damar hastalığında  PKG/KABG Klas IIb - Ciddi proksimal LAD darlığını içeren 2 veya 3 damar hastalığı + tedavi edilen DM / anormal LV fks. ve anatomisi kateter tedavisine uygun hastalara PKG. Klas III - Önemsiz (<%50) darlıklara  PKG/KABG. - KABG’ye uygun önemli LMCA darlığı olan hastalara  PKG.

UAP/NSTEMİ’da Koroner Revaskülarizasyon Koroner revaskülarizasyon (PKG/KABG) prognozu iyileştirir, semptomları düzeltir, iskemik komplikasyonları önler ve fonksiyonel kapasiteyi arttırır. UA/NSTEMI’de koroner revaskülarizasyon endikasyonları SAP’li hastalardaki ile benzerdir. Günümüzde PKG uygulamalarında PTCA’yı çoğunlukla koroner STENT leme izlemektedir. STENT uygulamaları ile hem akut damar tıkanması hem de geç restenoz riskini azaltmaya büyük katkı sağlanmıştır. PKG uygulanan UA/NSTEMI’lı hastalarda trombosit GP IIb/IIIa reseptör inhibitörlerinin kullanımı önemli bir gelişmedir. PKG sırasında oluşan iskemik komplikasyonların gelişiminde trombositlerin önemli rol oynaması nedeniyle bu tedavi önemlidir.

ST- Segment Elevasyonlu (Q-Dalgalı) Mİ’de KABG Endikasyonları Klas I - Yok Klas IIa - Maksimal cerrahisiz tedaviye cevap vermeyen iskemi / infarktüs Klas IIb - Başlangıç infarkt alanı dışında canlı miyokard dokusuyla uyumlu koroner darlığı olan ilerleyici LV pompa yetmezliği. - ST-segment elevasyonlu MI’de erken saatlerde (6 - < 12 saat) primer reperfüzyon. Klas III - ST-segment elevasyonlu Mİ’de iskemi olmaksızın geç (12 saat) primer reperfüzyon.

Akut Mİ’ de Çok Acil/Acil KABG Endikasyonları LMCA’da >%50 darlık ; İnfarkt damarı LAD / Cx arter LMCA’da >%75 darlık ; İnfarkt damarı RCA PTCA’ya uygun olmayan ciddi proksimal çok damar hastalığı, özellikle infarkt damarı açık ise Ciddi çok damar hastalığı + kardiyojenik şok Yetersiz mekanik reperfüzyon + infarkt süresi < 6 (ve bazen <12) saat, büyük miktarda miyokard risk altında, iskemik ağrı devam ediyor ve özellikle iyi gelişmiş kollateraller mevcut ise

Hayatı Tehdit Eden Ventriküler Aritmilerde KABG Endikasyonları Klas I - LMCA darlığı - Üç damar hastalığı Klas IIa - Hayatı tehdit eden ventriküler aritmilere neden olan bypassa uygun 1 veya 2 damar hastalığı. ‡ - Proksimal LAD lezyonunu içeren 1 veya 2 damar hastalığı. ‡ Klas III - Skar eşliğinde ve iskemi bulgusunun olmadığı ventriküler takikardi.

Yetersiz PTKA Sonrası KABG Endikasyonları Klas I - Ciddi risk altındaki miyokard + devam eden iskemi / hayatı tehdit eden oklüzyon. - Hemodinamik kötüleşme. Klas IIa - Çok önemli anatomik pozisyonda yabancı cisim. - Daha önce sternotomisiz ve koagülasyon sistem bozukluğu olan hastada hemodinamik kötüleşme. Klas IIb - Önceden sternotomili ve koagülasyon sistem bozukluğu olan hastada hemodinamik kötüleşme. Klas III - İskemi yok. - Hedef anatomi / no-reflow durumu nedeniyle revaskülarize edememe.

Yetersiz PTKA İçin Acil KABG Endikasyonları Major koroner arterin akut oklüzyonu. Refrakter miyokard iskemisi eşliğinde suboptimal anjiyoplasti Perikard tamponadlı koroner arter perforasyonu LMCA hasarı veya oklüzyonu Obstrüksiyonlu veya obstrüksiyonsuz intrakoroner yabancı cisim kalması

Daha Önce KABG’lı Hastalarda Redo KABG Endikasyonları Klas I - Maksimal noninvazif tedaviye rağmen angina olması (eğer angina tipik değilse, iskeminin objektif bulguları dökümante edildikten sonra). Klas IIa - Noninvazif testlerde geniş alanda miyokardı tehdit eden iskemi (+) ve by-pass için uygun distal damar(lar). Klas IIb - LAD’ye yapılan İMA greft açık, LAD dışındaki alan(lar)da iskemi var + agresif medikal tedavi ve/vaya PKG uygulanmamış.

Redo KABG Primer operasyon sonrası reoperasyonda hastane mortalitesi riski 3 kat artar. Reoperatif mortaliteyi arttıran faktörler; - Semptomların ciddiyeti veya aciliyeti - Yaş >65 - İlk ve 2. operasyon arası süre < 1 yıl - Düşük EF

KORONER ARTER CERRAHİSİ TARİHÇESİ-1 1-İNDİREKT REVASKÜLARİZASYON YÖNTEMLERİ: *Ionnescu Servikotorasik sempatektomi(1916). *Levin-Berlin Tiroidektomi (1933). *Beck Perikardın mekanik irritasyonu. Pektoral kas, omentum, ince barsak gibi greftlerle kollateral dolaşımı arttırma. *Gross Koroner sinüs ligasyonu (1935). *Beck II Aortokoroner sinüs greftleme (1940). *Vineberg Miyokard içine ITA gömülmesi (1945).

KORONER ARTER CERRAHİSİ TARİHÇESİ-2 2-DİREKT REVASKÜLARİZASYON YÖNTEMLERİ: *Bailey Koroner endarterektomi (1957). *Senning Koroner endarterektomi + yama ile genişletme (1951). *Murray-Sauvage Deneysel koroner uç uça ve bypass anastomoz(1952). *Kolesov İlk İTA’in LAD’ye anastomozu (1965). *Favalora Ven grefti ile aortokoroner bypass(1967). *1958 CPB ile ventrikül anevrizma rezeksiyonu.

KORONER ARTER CERRAHİSİNİN AMAÇLARI Anjinal ve iskemik semptomları gidermek. Yaşam süresini uzatmak. Miyokard enfarktüsünü engellemek. Sol ventrikül fonksiyonlarını korumak. Egzersiz toleransını arttırmak.

KORONER ARTER HASTALIĞININ NEDENLERİ A-Aterosklerosis (%98). B-Nonaterosklerotik Koroner Arter Hastalığı (%2): 1-Koroner vasospazm (Prinzmetal anjina, Sendrom X). 2-Koroner arterlerdeki konjenital çıkım anomalileri. 3-Spontan koroner arter diseksiyonu. 4-Kalıtsal konnektif doku hastalıkları (Marfan sendromu, Kawasaki hastalığı, Ehler Danlas sendromu). 5-Otoimmun vaskülitler (Poliarteridis nodosa, skleroderma, Takayusu arteriti). 6-Radyoterapi sonrası koroner arter hastalığı.

KORONER ATEROSKLEROZUN GELİŞİMİ Aterosklerotik plaklar, medial dejenerasyon ve intimada lipit, karbonhidrat, kan hücreleri, fibröz doku ve kalsiyum birikimi ile oluşur. Aterosklerotik plakların en önemli özelliklerinden biride, plaklı bölgede neovasküler vaso vasorumların oluşmasıdır.

ATEROSKLEROZ GELİŞİMİ Köpük hücreleri Yağlı çizgilenme Orta dereceli lezyon Fibröz plak Komplike Lezyon/Rüptür Aterom Endotel disfonksiyonu 1. dekaddan itibaren 3. dekaddan itibaren 4. dekaddan itibaren Düz kas ve kollajen Tromboz, hematom Büyük ölçüde lipid birikimi nedeniyle büyüme Stary HC ve ark.’dan uyarlanmıştır. Circulation 1995;92:1355-1374

KORONER ARTER HASTALIĞININ SONUÇLARI *Stabil anjina * Anstabil anjina *Miyokard enfarktüsü *Konjestif kalp yetmezliği *Ani ölüm KORONER ARTER HASTALIĞI OLAN HASTALARIN: *% 40’INDA 3 DAMAR HASTALIĞI *% 30’UNDA 2 DAMAR HASTALIĞI *% 30’UNDA TEK DAMAR HASTALIĞI MEVCUTTUR.

MİYOKARD ENFARKTÜSÜNÜN MEKANİK KOMPLİKASYONLARI 1- İskemik mitral kapak yetmezliği 2- Sol ventrikül anevrizması 3- Postenfarktüs VSD 4- Serbest duvar rüptürü

KORONER ARTER HASTALIĞINDA CERRAHİ ENDİKASYONLAR 1- Kronik stabil anjina 2- Anstabil anjina 3- Sol an koroner hastalığı 4- Postenfarktüs anjina 5- Kardiyojenik şok gelişen miyokard enfarktüsü 6- Başarısız PTCA 7- Tekrarlayan semptomlar nedeniyle reoperasyon

OPERASYON ÖNCESİNDE HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ KARDİYAK PATOLOJİ: Kardiyak kateterizasyon ve koroner sineanjiografi Ekokardiografi Sintigrafi KALP DIŞI SİSTEM PATOLOJİLERİ: Böbrek, akciğer, karaciğer, vasküler sistem, kanama diatezi, malignite ve psikoz açısından değerlendirilmeli.

KORONER CERRAHİSİNDE KULLANILAN GREFTLER Rutin kullanılan greftler: Vena safena magna İnternal torasik arter Alternatif Greftler: Radial Arter Gastroepiploik arter İnferior epigastrik arter Vena safena parva Krioprezerve homogreft venler

KORONER CERRAHİSİ SONUÇLARI Hastane mortalitesi % 1-2 dolayındadır. 5 yıllık sağ kalma oranı % 88, 10 yıllık sağ kalma oranı %75’dir. Uzun dönem izlemde ateroskleroz için risk faktörlerinin giderilmesi, LAD’ye İTA’nın konulması ve ventrikül fonksiyonlarının korunmuş olması yaşam süresini uzatır.

Daha iyi survi oranları avantaj İMA Patensisi daha iyi Daha iyi survi oranları avantaj Postop AMI oranı daha düşük Reoperasyon riski düşük

Damar türbülansı daha az Tüm Bunların Nedeni: Damar türbülansı daha az Koroner arter çapına uygunluğu iyi Ateroskleroza çok daha fazla direnç göstermesi Yaşla gelişen progresif intimal kalınlaşma oluşmaz Vazovazorumlar korunur Diffüzyonla beslendiğinden serbest greft olarak kullanılabilir Daha iyi perivasküler lenfatik drenaj mevcut Radial, RGE, İEA’a göre daha iyi internal elastik laminaya sahip, buda spazma meyili azaltır Endotelinde EDRF mediatörü salınımı Endotelinde PGI2 üretir. Kan basıncı İMA yapısını bozmaz, ancak SVG yapısını bozar

Ven greft yetmezliği nedeni ile reopere edilen hastalar İMA ENDİKASYONLARI Genç hastalar DM Ven greft yetmezliği nedeni ile reopere edilen hastalar Güç anatomik koşullar mevcut ise İleri derecede kalsifiye assendan aort Tip1 aort diseksiyonu mevcut Kawasaki hastalığı nedeniyle çocukta

SAKINILMALIDIR! Düşük akımlı İMA Genellikle: Düşük akımlı İMA İMA greft yetersizliğine sebebiyet veren yaralanmaya bağlı, intrensek aterosklerotik darlık varlığı subklavyan arter İABP ile osteal tıkanıklık yapmış ise subklavyan arter stenozu mevcut ise Uzunluğu yetersiz ise Sesbest greft olarak önce distal anastomozu yapmaktan, SAKINILMALIDIR!

İMA flowu artalama arter basıncı 50-60 mltg iken 50-250ml/dk’dır. KULLANIM İLKELERİ İMA flowu artalama arter basıncı 50-60 mltg iken 50-250ml/dk’dır. Küçük koronerler için 50ml/dk’lık akım yeterli olabilir. Lad ve sequential damarlar için; uzun ve flow>100ml/dk olmalıdır. (RCA+CX veya LAD+Diagonal) Serbest greft olarak kullanıldığında önce aorta prox anostamoz yapılır, akım değerlendirilir. Eğer yaygın damar hastalığı varsa, LAD üzerinde üç noktadan sequential LİMA kullanılabilinir. İnsitu LİMA ile LAD veya CX. İnsitu RİMA ile RCA, LAD, PDA veya yüksek OM1’e anastomoz yapılabilir.

Proximal anastomoz genellikle A.Aortaya Serbest İMA Kullanımı; Proximal anastomoz genellikle A.Aortaya Eğer kalın ise safen ile patch, takiben prox. anastomoz 60 ay greft açıklığı %92 94 ay greft açıklığı %82

Şunu Unutmamak Gerekir: İMA’lar normal çalışan miyokardın en geniş damarlarını revaskülerize etmek için kullanılır. Böylece İMA anastomozu en iyi damara değil, en iyi miyokarda yapılmış olunur.

Postop solunum yetmezliği (ve/veya frenik sinir yaralanmaları) Bilateral İMA Kullanımında; Postop solunum yetmezliği (ve/veya frenik sinir yaralanmaları) Mediastinit ve/veya detaşman (özellikle DM, Obes, KOAH)

İlk yıl için %99 7 yıl için %97 10 yıl için %84 15 yıl için %60 İMA PATENSİSİ İlk yıl için %99 7 yıl için %97 10 yıl için %84 15 yıl için %60

İlk yıl LİMA %97 RİMA %95 5 yıl LİMA %92 RİMA %87 13 yıl LİMA %82 Bilateral Kullanımda; İlk yıl LİMA %97 RİMA %95 5 yıl LİMA %92 RİMA %87 13 yıl LİMA %82 RİMA %85

Sayı ve uzunluğu avantaj SVG En sık Sayı ve uzunluğu avantaj Kolay Kan akımı yüksek 10 yıllık patensi %50 Acil durumda, kötü ventrikül, yaşlı hastalarda tercihen Uzun dönem patensi sorunu 6. ve 7. dekatta (%95) fileboskleroz, medial hipertrofi dezavantaj

KORONER CERRAHİSİNDE RİSK FAKTÖRLERİ: Acil cerrahi girişim 70 yaşın üzerinde olması Tip II diabetin olması Kadın olması Ek vasküler patolojinin olması Böbrek yetmezliğinin olması EF % 30’un altında olması

1970 Carpentier, kötü sonuçlar terk, 1990’da yeniden kullanım RADIAL ARTER 1970 Carpentier, kötü sonuçlar terk, 1990’da yeniden kullanım Uzun dönem açıklığı SVG’e göre iyi, İMA’ya yakındır. (Erken ve orta dönem) Hazırlanması kolay diseksiyon riski düşük, geniş lümenli, yeterli uzunlukta

İMA ile aynı anda hazırlanır Genellikle; İMA ile aynı anda hazırlanır Allen’s testi ile, non-dominant koldan Proximali A.AORTA’ya veya insitu artere yapılır Sequential T, Ters T ve Y-anastomoz gibi, radial-koronerler kompleks anastomozlar yapılabilir

Gastroduodenal arterin en büyük dalı RGEA Gastroduodenal arterin en büyük dalı Median sternotomiyi umblikusa kadar uzatmalı Özellikleri; Ateroskleroz eğilimi az Müsküler arter Histaminle dilate olur PGI2 üretir Serbest Greft olarak kullanılabilinir.

Endikasyonları; Reoperasyonlar Kalsifiye A.Aorta Genç hastalar

Serbest greft kullanılır İEA Müsküler arter Uzunluğu 10-15cm Serbest greft kullanılır Prox. A.Aortaya (safen veya perikardiyal yama üzerine olursa sürvi daha iyi Erken dönem sonuçları, %98 açık

1-2 yıllık açıklığı SVG’den iyi (%90) SPLENİK ARTER 1-2 yıllık açıklığı SVG’den iyi (%90) Teknik zorluk, tortüöz yapı, ateroskleroz sıklığı, infarkt nedeni ile splenektomi gelişimi önemli dezavantajdır Tercih RCA, CX’dir

SUBKLAVYAN ARTER Özellikle pulmoner arterden çıkan sol koroner arter anomalili çocuklarda kullanılmış ( <18 ay ise)

Fresh graft (<24h, +4C, penisilin + salin solisyonu HOMOLOG SVG Fresh graft (<24h, +4C, penisilin + salin solisyonu Kriyoprezerve graft (8 gün-2 ay, -40C, gliserol solusyonu

Sequential İMA (LAD-CX) İMA ALTERNATİF BYPASS YÖNTEMLERİ Sequential İMA (LAD-CX) Free-İMA SVG-İnsitu İMA (akım 130ml’den 420ml’ye çıkmış; 3 yıllık patensi %92 İnsitu İMA-SVG İnverted İMA (İEA ile)

SVG-Koroner-İnnominate arter (prox.) (Kalsifiye aort) SVG ALTERNATİF BYPASS YÖNTEMLERİ SVG-SVG SVG-Koroner-İnnominate arter (prox.) (Kalsifiye aort) Koroner-SVG-Koroner bypass Selektif Retrograd Koroner- Venöz bypass (Yaygın hasta koroner prox. Ligasyon, yandaşven ligat edilir, SVG-A.Aortaya prox. Anastomoz) Sequential SVG ile cerrahifistül (run-off zayıf koroner-son anastomoz düşük basınçlı kardiyag chambere yapılır) Sequential SVG (büyük koroner arterin beslediği normal kontraksiyonlu segmente İMA, anormal segmente Sequential SVG)

PATCH KULLANIMI Suni graft Perikard Safen ven

Aorttaki prox. Anastomoz için lokalizasyon Nerede; Aorttaki prox. Anastomoz için lokalizasyon LMCA’de anjioplasti Endarterektomiyi takiben graft-anjioplasti anastomozu

Non-reaktif İnfeksiyona dirençli Dayanıklı Non-trombojenik İDEAL YAPAY GRAFT Non-reaktif İnfeksiyona dirençli Dayanıklı Non-trombojenik

Heterograftler (Bovine İMA, sheep karotid arter) TÜRLERİ PTFE Dacron Heterograftler (Bovine İMA, sheep karotid arter) Homograftler (İnsan umblikal ven)

En Önemli Faktör ‘Hasta Seçimi’

KORONER BYPASS’IN RÖLATİF KONTRENDİKASYONLARI PTCA geçirmiş,arter diseksiyonuna bağlı Mİ’ı olan hastalar Elektromekanik disosiyasyonlu, düşük debili hastalar Extensive resüsitasyon yapılmış hastalar Miyokardı düzelmeyecek, irreversible hastalar

MİYOKARD KAN AKIMINI ARTTIRMAYA YÖNELİK CERRAHİ GİRİŞİMLER Endarterektomi Roof(patch) anjiyoplasti Aorta-koroner bypass

BERABERİNDE KORONER ARTER CERRAHİSİ UYGULANAN DURUMLAR Karotis + Koroner kombine Kapak + Koroner Aortik Anevrizma + Koroner - Benthal ,Cabrol,Arteriyal switch - Anevrizma + Bypass cerrahisi - Aortik diseksiyon + Bypass Ventrikül anevrizması + Koroner cerrahisi

Komplikasyonlar Sınıflama ANESTEZİ VE MONİTORİZASYON NONSPESİFİK KOMPLİKASYONLAR ORGAN SİSTEMLERİNE AİT KOMPLİKASYONLAR

ANESTEZİ VE MONİTORİZASYON 1.İNVAZİF MONİTORİZASYON SIRASINDA 2.HAVAYOLU 3.ANESTEZİK AJANLAR 4.ALLERJİK REAKSİYONLAR

MONİTORİZASYON SIRASINDA ARTERYEL KATETERLERE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR CVP KATETERİNE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR PULMONER ARTERYEL MONİTORİZASYON SIRASINDAKİ KOMPLİKASYONLAR

NONSPESİFİK KOMPLİKASYONLAR TORAKOSTOMİ TÜPÜNE BAGLI KOMPLİKASYONLAR GEÇİCİ EPİKARDİAL PACEMAKER TELİNE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR

BÜYÜK DAMAR VE DUCTUS TORASİKUS ZEDELENMELERİ -Vena kava ve sol innominate ven -pulmoner damarlar -aortik diseksiyon -aterosklerotik aortik emboli -ductus torasikus KARDİOPULMONER BYPASS KOMPLİKASYONLARI PULMONER EMBOLİ

YARA YERİ KOMPLİKASYONLARI -sternum tellerine baglı -steril yara ayrışması -yüzeyel yara yeri enfeksiyonları -derin yara enfeksiyonları

ORGAN SİSTEMLERİNE AİT KOMPLİKASYONLAR 1-KALP VE PERİKARDA BAĞLI -supraventrikuler aritmiler -ventriküler aritmiler -ileti kusurları -perioperatif myokard enfarktüsü -erken ve geç perikard tamponadı -konstrüktif perikardit -postkardiotomi sendromu

2.GÖGÜS ,AKCİĞERLER VE HAVAYOLUNUN KOMPLİKASYONLARI -pneumotoraks -hemotoraks -geç havayolu zedelenmeleri -pneumoni -frenik sinir zedelenmeleri -kronik ventilatör bağımlılığı -ARDS

3-BÖBREK KOMPLİKASYONLARI -akut böbrek yetmezliği -kronik böbrek yetmezliğine bağlı komplikasyonlar 4-PERİFERİK DAMAR KOMPLİKASYONLARI

5-GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KOMPLİKASYONLARI -gastrointestinal kanama -ülser perforasyonu -bilier sistem komplikasyonları -pankreatit -mezenter iskemisi -divertikülit -karaciğer komplikasyonları

6-HEMATOLOJİK KOMPLİKASYONLAR 7-NÖROLOJİK KOMPLİKASYONLAR -santral sinir sistemi -periferik sinir zedelenmeleri -nöropsikolojik değişiklikler

Cerrahi Teknik Kardiyopulmoner bypass kullanılarak (on-pump) Atan kalpte (off-pump) %50 ve üzerinde darlığı olan tüm damarların komplet revaskülarizasyonu (kanlandırılması) İyi run off u olan geniş damarlar revaskülarize edilerek uzun süreli bir açıklık oranı sağlanır Serbest greftlerin proksimal anastomozları aorta üzerine yapılır

1937 Gibbon çalışan ilk kalp akciğer makinasını kurdu.

TÜRKİYEDE KALP CERRAHİSİ 1959 Mehmet Tekdoğan Hacettepe Tıp Fakültesinde açık kalp cerrahisi (Kuruluş 1958) 1962 Aydın Aytaç Pediatrik kalp cerrahisi 1965 Yüksel Bozer erişkin kalp cerrahisi

Safen Greft

Safen ve LİMA Greft

Greft Seçim Kriterleri 1- Hastanın yaşı 2- Klinik durumu 3- Hedef damarların durumu 4- Greft bulunabilirliği 5- Cerrahın deneyimi önemlidir

Sonuçlar Hastane mortalitesi %2-3 5 yıllık survey %88-90 İTA kullanımı orta ve uzun dönem sonuçları olumlu yönde etkiler Mortalite için risk faktörleri Kötü LV fonksiyonu, unstabil angina, MI sonrası hemodinamik instabilite, MI sonrası 1 hafta içinde operasyon, kardiyojenik şok ve ileri yaş Mortalite için operatif risk faktörleri: İntraoperatif inkomplet revaskülarizasyon, arteryel greft kullanılmaması, myokardiyal iskemi zamanı ve kardiyopulmoner bypass zamanının uzun olması · Ven grefti 10 yıllık patensi %50-60 · İTA grefti 10 yıllık patensi %90 · 10 yıllık reoperasyon oranı %10 · Ven greft stenozu reoperasyonların en sık sebebi

Anevrizma Onarımı

Anevrizma onarımı