KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYON T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYON

Yetişkin Temel-İleri Yaşam Desteği Temel Yaşam Desteği İleri Yaşam Desteği Resüsitasyon sonrası bakım

Hastane içinde gelişen kardiyak arrest sonrası temel yaşam desteği ve ileri yaşam desteği ilk dakikalar içinde yapılan müdahaleler zinciri olup, arasındaki bölünme gereksizdir. Bütün sağlık çalışanları kardiyak arresti tanıyabilmeli, yardım çağırabilmeli ve KPR’a başlayabilmelidir.

Toplumların çoğunda acil yardım servislerinin haberdar edilmesinden, kazazedeye ulaşılmasına kadar geçen zaman (müdahaleye başlama süresi) 8 dk veya daha uzundur.Bu dönemde kazazedenin hayatta kalma şansı yaşam zincirinin ilk 3 halkasının çevrede bulunanlar tarafından erken başlatılmasına bağlıdır.

Çevrede bulunanlar tarafından uygulanacak CPR kardiyak arrestte hayatta kalma şansını iki üç kat arttırmaktadır.

Temel Yaşam Desteği Havayolu obstrüksiyonu, yabancı cisim aspirasyonu, inme, miyokard enfarktüsü, boğulma, duman inhalasyonu, elektrik çarpması vb gibi durumların sonucunda solunum arresti olan hastalar Ventrikül fibrilasyonu, ventrikül taşikardisi, asistol, nabızsız elektriksel aktivite gibi kardiyak arrest gelişen hastalar

Zaman - Serebral Perfüzyon KPSR’e başlanmazsa 0 – 4 dk. Beyin hasarı yok 4 – 10 dk. Beyin hasarı başlar >10 dk. Geri dönüşümsüz hasar

Temel Yaşam Desteği Yaşam Zinciri Erken tanı Resusitasyon Yardım isteme Kardiyak arresti önlemek için Erken KPR Zaman kazanmak için Erken defibrilasyon Kalbi tekrar çalıştırmak için Resusitasyon sonrası bakım Yaşam kalitesini korumak için

Temel Yaşam Desteği Basit hava yolu araçları dışında hiçbir araç gereç kullanmaksızın, hava yolu açıklığının devam ettirilmesi ve solunum ile dolaşımın desteklenmesini ifade eder.

Temel Yaşam Desteği Güvenlik Bilinç kontrolü A: Hava yolu açıklığı sağla B: Solunumu değerlendir:max 10 sn. C: Dolaşım (karotis):5 sn OED kullanımı

TYD Uygulaması ÖNCE ÇEVRE GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI ! Kazazedeyi kontrol et ve yanıtı değerlendir Hafifçe omuzlarından sars “İyi misin?” diye sor

TYD Uygulaması Sözel olarak veya hareketle yanıt var Bulduğun pozisyonda bırak (Derlenme pozisyonu) Durumunu kontrol et Yardım iste Düzenli olarak tekrar değerlendir

Derlenme Pozisyonu

Sözel olarak veya hareketle yanıt yok ise: Yardım çağırınız… Hava yolunu kontrol ediniz… Dolaşımı kontrol ediniz...

Yabancı cisimlerle solunum yolu tıkanmış olan hastalara, yabancı cismi çıkarmak için gerekli işlemleri uygulamak Sırta vurma Karına bastırma (Heimlich Manevrası)

Yabancı cisim obstrüksiyonu Ciddiyeti değerlendir Ciddi tıkanma ÖKSÜREMEZ Orta tıkanma ÖKSÜREBİLİR Öksürmeye teşvik et Cisim çıkana ya da öksüremeyene dek devam Şuur yok Şuur var KPR 5 sırta vuru 5 abdominal bası

Yabancı cisim obstrüksiyonu

A-Havayolu Açıklığının Sağlanması Head Tilt-Chin Lift Boyun ekstansiyonu (Baş geri) Çene kaldırılması (Çene yukarı) Jaw Thrust Çene asılması Sadece sağlık personeli

Airway No 2: Beyaz No 3: Yeşil No 4: Sarı No 5: Kırmızı

Airway Orofarengeal airway Bilinci kapalı hastalarda kullan Tecrübeli kişilerce uygulanmalı Nazofarengeal airway Bilinci tam kapanmamış ya da trismus olan hastalarda kullan Kafa tabanı kırıklarına dikkat!!

B.Solunum Bak-dinle-hisset Solunum yok 2 etkili solunum Her nefes 1 saniyede ve gözle görülür şekilde göğüs kafesi kalkmalı

B. Solunum Ağızdan ağıza Ağızdan burna Ağız maske Maske balon

C. Dolaşım Sağlık personelince yapılır ve nabız kontrolü < 10 sn olmalı Erişkinde karotis nabzı (Çocuk; femoral arter, bebek; brakial arter)

Dolaşım İşaret parmağı ve orta parmak ile kaburgaların alt sınırlarını belirleyin. 24

Dolaşım Parmakları bitişik tutup, kaburgalar ile sternumun kesiştiği yerden iki parmak yukarısını tespit edin. .

Dolaşım Öteki elin topuğunu işaret parmağının yukarısına sternum üzerine koy

Dolaşım Her iki elin parmaklarını birbirleriyle kilitleyin. Uygulama yapacağınız basıncın kaburgalar üzerine gelmeyeceğinden kesinlikle emin ol

Dolaşım Göğsün erişkinde 4 – 5 cm çökmesini sağlayın Kompresyonu 100/dk olacak şekilde ayarla

Dolaşım

En sık yapılan YANLIŞLAR Yanlış el pozisyonu: organ yaralanması Bası arasında gevşemeye izin verilmemesi Zıplayan kompresyonlar Göğsü yeterince çöktürememe Kurtarıcı solukta çok fazla hava verme (aspirasyon) Heimlich manevrasında yanlış el pozisyonu (organ yaralanması) .

DİKKAT ! Etkili göğüs kompresyonları sert ve hızlı bastır şeklinde yapılmalıdır. Her kompresyondan sonra göğüs normal pozisyona gelmeli,komp=relaksasyon olmalıdır. Kurtarıcı solunum, göğsü yükseltmelidir Solunum kontrolü en fazla 10 sn sürmeli Dolaşım bulgularını kontrol etmeden kompresyonlara başlayın. Göğüs kompresyonlarındaki duraksama koroner perfüzyon basıncının belirgin olarak düşmesine neden olur.

Sternum ortasına dominant elin üzerine diğer elin ayası yerleştirilir. Dirsekler bükülmeden dakikada 100 bası Kompresyon / ventilasyon oranı 30/2 Entübasyon sonrası asenkronize dakikada 8-10 soluk

D. Defibrilasyon Tanıklı VF arresti olgularında, erken-kaliteli bir KPR ve erken defibrilasyon sağ kalım ve hastaneden taburculuk oranlarını anlamlı olarak arttırır. Arreste tanık olunmuşsa ve OED varsa defibrilasyon Arrest tanık olunmamışsa veya alana ulaşmak >4-5 dakika ise defibrilasyon öncesi KPR Bir şok sonrası 5 siklus KPR (2 dakika), sonra ritmin değerlendirilmesi

Ani kardiyak arrest gelişen kazazedelerin %40 ında ilk ritm analizinde ventriküler fibrilasyon görülür.Ancak ilk EKG kaydı yapılıncaya kadar bu ritim kötüleşerek asistoliye dönmektedir.Henüz VF mevcut iken cevrede bulunanlar süratle hareket ederlerse hastanın yaşama şansı artar fakat ritim bozulup asistoliye döndükten sonra başarılı resüstasyon gerçekleştirmek zordur. Optimum tedavi, süratle başlanacak CPR (göğüs komp. ve kurtarıcı soluk) ile birlikte defibrilasyondur.

D.Defibrilasyon Erişkin defibrilasyonu Monofazik manual defibrilatörler ile 360 J Bifazik defibrilatörler ile 150-200 J OED kullanımı

Otomatik eksternal defibrilatör (OED)

Prekordial Thump Tanık olunmuş kardiyak arrest Monitörize edilmiş 20-30 cm yükseklik Sternum ortası 30 sn içinde (tercihen ilk 10 sn’de) Öneri düzeyi  class belirsiz

İLERİ YAŞAM DESTEĞİ

İleri Yaşam Desteği Amaçları Erken ve etkin ventilasyon Erken ve etkin dolaşım Monitorizasyon ile aritmileri tanınma Parenteral ilaçların uygulanması

İleri Yaşam Desteği İlaçları Adrenalin Atropin Amiodarone Lidokain Magnezyum Bikarbonat

Adrenalin Anti-aritmik ve vazokonstriktör ilaç 3 – 5 dk arayla 1 mg IV 0.01 mg/kg IV Üst sınır yok resüsitasyon süresince

Atropin Parasempatolitik (kalp hızını arttırıcı) 3 – 5 dk arayla 1 mg IV 0.01 mg/kg IV (pediatrik) En az 0.5 mg Toplam 0.04 mg/kg  3 mg (erişkin)

Magnezyum Hipomagnezemi Torsades des Pointes Digoksin toksisitesi

Amiodarone Cordarone® amp= 150 mg Amiodarone 150 mg IV + 20 cc D5W içinde (15 dk sonra gerekirse tekrar) Toplam doz 300 mg

Bikarbonat Hasta yeterince ventile edilmeden kesinlikle verilmemeli Bilinen hiperkalemik metabolik asidoz Salisilat ve TCA overdoz 1 mEq/kg IV Üst sınır yok pH kontrolü .

Hangi İlaçlar Endotrakeal Tüpten Adrenalin Atropin Lidokain Diazem Naloksan 2 – 2.5 katı SF ile sulandırılmalı Ardından 4-5 kez ambulamalı

İpuçları Resüsitasyonda IV yol SF veya RL ile açılmalı En az 18 G ile antekubital bölgeden Her ilaç sonrası 20 cc SF ve kolu yukarı kaldır

Erişkinde en sık arrest nedeni... Ani kardiak ölüm Ventriküler fibrilasyon (kardiyak arrest anında en sık görülen ritimdir. Nabızsız Venriküler Taşikardi Nabızsız Elektriksel Aktivite Asistoli

Algoritmalar Kardiyak Arrest Algoritmi Tüm nabızsız kardiyak arrest kurbanlarında ritim (Şoklanabilir ve Şoklanamaz): Ventriküler fibrilasyon/Nabızsız Ventriküler Taşikardi (Şoklanabilir) Nabızsız Elektriksel Aktivite (Şoklanamaz) Asistoli (Şoklanamaz) Bradikardi Algoritmi Taşikardi Algoritmi 50

Kardiyak Arrest Ritim kontrolü Ritim kontrolü ŞOKLANMAZ ŞOKLANIR VF/ nVT ŞOKLANMAZ NEA, ASİSTOL KPR 30:2 2 dk 1 şok 150-200J bifazik 360 J monofazik KPR sırasında Elektrotların kontrolü Hava/iv yolu aç, O2 ver Havayolu açıklığı sağlanırken masaja ara verme 3-5 dk da bir adrenalin NEA(hız<60/dak) ve Asistolide 3 mg atropin Ritim kontrolü KPR sırasında hızlı ve güçlü bas (100/dak) Göğüs kafesinin tamamen geri dönmesine izin ver 30 kompresyon: 2 soluk, 5 tur = 2 dakika Hasta entübe edildikten sonra solunum sayısı 8-10/dak Her 2 dakikada masaj yapan değişsin 51

Ventriküler Fibrilasyon 52

Ventriküler Taşikardi 53

VTVF 54

Kardiyak arrest ile bağlantılı kalp ritimleri iki gruba ayrılır;şok uygulanan ritimler (VF,nabızsız VT) ve şok uygulanmayan ritimler( asistoli ve NEA ) İki grup arasındaki temel fark defibrilasyondur.

Şok Uygulanan Ritimler Kardiyak arrest doğrulandıktan sonra yardım çağırılmalı(defibrilatör ayarlanmalı) veCPR’a göğüs kompresyonları ile başlanmalıdır. VF/VT doğrulanır ise bir şok uygulayın,şoktan hemen sonra ritmi değerlendirmeden ve nabzı kontrol etmeden göğüs kompresyonlarına başlayın ( K/V oranı 30:2 ) (150-200 bifazik,360 j monofazik) KPR’a 2 dak.süreyle devam edilmeli ve sonra kısa sürede nabız kontrol edilmeli hala VF/VT devam ediyorsa ikinci şok uygulanır ve yine 2dak KPR uygulanır.

Monitör değerlendirilir VF /VT devam ediyorsa adrenalin verilir ve hemen 3. şok uygulanır. 3. şoktan sonra VF/VT devam ederse 300mg amiadaron İV verilir. Göğüs kompresyonları ve şok uygulanması arasındaki süre kısaldıkça şokun başarı olasılığı artar. Arrest ritmi ne olursa olsun dolaşım geri dönene dek her 3-5 dak.da bir, 1 mg adrenalin uygulanmalı ve algoritmin her iki döngüsünde bir tekrar edilmelidir.

(Torsades de Pointes için) VF- NVT devam ediyorsa Ritim kontrolü Adrenalin 1 mg iv Her 3-5 dak da bir 2. Şok 2 dk KPR VF-NVT Amiodaron 300 mg iv Lidokain 1 mg/kg Magnezyum 1-2 gr (Torsades de Pointes için) Ritim kontrolü 3.şok 2 dk KPR VF-NVT İlk basamağa dön 58

Hava yolu ve ventilasyon Deneyimli personel göğüs kompresyonlarına ara vermeden laringoskopiyi denemelidir. Alternatif olarak kompresyonlara ara vermemek için entübasyon denemesi ertelenebilir! Denemelerin hiçbiri 30 sn’den daha uzun sürmemelidir. Entübasyon sonrası kompresyonlara,ventilasyonlar sırasında ara verilmeksizin 100/dak devam edilir.10/dak. Ventile edilir. CPR yorucu olduğu için ,kompresyonları uygulayan kişi 2 dk’da bir değiştirilmelidir.

Şok Uygulanmayan Ritimler İlk monitörize edilen ritim NEA veya asistoli ise 30:2 oranında KPR başlanır ve damar yolu açılır açılmaz 1mg adrenalin uygulanır. Asistoli vagal tonus ile tetiklenebildiği için, 3 mg atropin bolus verilir. 2 dak KPR’dan sonra ritim yeniden kontrol edilmelidir.

Nabızsız Elektriksel Aktivite(NEA)-Asistoli (Şok uygulanmaz) Palpe edilen bir nabız olmamasına rağmen monitörde idiyoventriküler, bradiasistolik ritimler görülmesi NEA olarak tanımlanır. Asistoli algoritmasına benzer şekilde tedavi edilir ancak farklı olarak monitördeki kalp hızının 60/dak altında olması durumunda Atropin verilir. 61

Nabızsız Elektriksel Aktivite(NEA)-Asistoli (Şok uygulanmaz) Atropin 0.5 mg altında verilmemelidir. 2.- 3. derece bloklarda atropin yerine pacemaker kullanımı önerilmektedir. Genellikle geri döndürülebilir sebepleri vardır. 62

Geri döndürülmesi olası ritimler:4H ve 4T’ler 4H’LER:Hipoksi Hipovolemi Hiperkalemi Hipotermi

4T’LER: Tansiyon pnömotoraks Tamponad Toksik maddeler Tromboemboli

ASİSTOLİ NEA 65

Organize bir ritim varsa nabzı kontrol et,nabız yoksa KPR’a devam. Ritim VF’ye dönüşürse VF algoritmasını uygula.

Bradikardi algoritması Bradikardi, kalp hızının <60 atım/dk olması olarak tanımlanır. Ancak “rölatif ya da kesin” bradikardi <40 atım/dk olarak sınıflama yapılması hastanın hemodinamik durumunun uygun olmayan şekilde yavaş olduğunda yararlıdır. Bradikardinin belirlenmesinde ilk basamak hastanın klinik durumunun stabil olup olmadığıdır.

Bradikardi algoritması Stabil olmayan hastada; Düşük CO gösteren bulgular terleme soğuk soluk şuur bozukluğu hipotansiyon Kalp yetmezliği Ciddi iskemik göğüs ağrısı

Bradikardi (Yetişkin)) Havayolu aç ve solunumu sağla O2 ver Monitör / Defibrilatör bağla Damaryolunu aç Hemodinamik stabilitenin sağlanamadığı düşük kalp hızları Evet Hayır Bunlardan en az bir tanesi var mı ? Sistolik KB < 90 mmHg Kalp atım hızı < 40 atım / dak TA bozan ventriküler aritmi Kalp yetersizliği Bilinç düzeyinin azalması Göğüs ağrısı Solunum sıkıntısı Atropin 0.5-1 mg IV Yeterli cevap? Hayır Asistoli riski var mı ? Önceden asistoli hikayesi Möbitz Tip II AV blok Total kalp bloğu + geniş QRS Ventriküler duraklama > 3 sn Evet Pacemaker hazırlığı Atropin 0,5mg IV en fazla 3 mg olacak şekilde tekrar Adrenalin 2-10 mcg / dak Dopamin 2-10 mcg / dak Hayır Altta yatan sebepleri araştır Uzman konsültasyonu

Taşikardi algoritması Advers belirti Bir çok disritminin uygun tedavisini, advers belirti ve semptomların var olup olmaması belirler. Düşük kardiyak debinin klinik bulguları: Solukluk, terleme, soğuk ve nemli ekstremiteler (artmış sempatik aktivite) Bilinç bozukluğu (azalmış serebral kan akımı) Hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 90 mmHg)

Taşikardi algoritması Koroner kan akımı başlıca diastol sırasında gerçekleşir. Çok yüksek kalp hızlarında diastol kısalacağından koroner kan akımı azalarak miyokard iskemisine neden olur. Geniş kompleks taşikardiler, dar kompleks taşikardilere göre kalp tarafından daha az tolere edilirler.

Normal sinus ritmi sağlandı mı? Sinüs ritmindeki 12 kanal EKG kaydı ABC’nin desteklenmesi: Oksijen verilmesi; damar yolunun açılması Ritim monitörizasyonu, TA, SpO2 Yapılabiliyorsa 12 kanal EKG kaydı Geriye dönebilen sebeplerin tanısı ve tedavisi (örn. elektrolit bozulukları) Taşikardi (Yetişkin) Kardiyoversiyon (Senkronize) İv yol aç Sedasyon ve analjezi ile uygula Hasta stabil mi? Stabil olmayan hastanın bulguları: 1. Bilinç düzeyinin azalması 2. Göğüs ağrısı 3. Sistolik KB < 90 mmHg 4. Kalp yetersizliği (Semptomlar kalp hızı >150 vuru / dk iken ortaya çıkması) Stabil değil Stabil QRS Geniş (> 0.12 sn) Dar (< 0.12 sn) Ritm düzenli mi? Ritm düzenli mi ? Düzenli Düzensiz Düzensiz Düzenli Vagal manevraları uygula IV Adenozin 6 mg; başarısız ise 12 mg uygula→12 mg uygula. Ritim dönmez ise atrial flatter,atriyal taşikardi.hızı kır: Diltiazem veya B bloker ile hızın kırılması Ritim muhtemel Atriyal fibrilasyon, MAT,atriyal taşikardi Kalp hızı kontrolü: Diltiazem veya B bloker Torsades de pointes ise; Magnesium 2 g/5 dak Aberan iletili AF ise B bloker veya diltiazem WPW+AF ise Amiodaron 150 mg VT veya tanımlanamayan bir riitm):Amiodaron 150 mg IV/ >10 dak. Aberan iletili SVT düşünülüyor ise: Adenosine 6 mg Senkronize kardiyoversiyon hazırlığı Hayır Normal sinus ritmi sağlandı mı? Evet Uzman konsültasyonu Sinüs ritmindeki 12 kanal EKG kaydı

Taşikardi algoritması Adenozin doz: 6 mg iv bolus→ritim dönmez ise 2 kere 12 mg tekrar Beta bloker doz: Metaprolol 5mg iv 5 dk bir total doz 15 mg Esmolol 0.05 mg/kg/dk Kalsiyum kanal blokeri doz: Diltiazem 0.25 mg/kg → 0.35 mg/kg Verapamil 5mg 15-30 dk bir total doz 20 mg

Taşikardi algoritması Amiodaron 150 mg iv→total doz 2.2gr/gün Mg 1-2 gr iv 20 dak

Kardiyak arrest sonrasında yaşam şansını şüphesiz olarak yükselten girişimler VF/VT için erken defibrilasyon, hızlı ve etkin bir temel yaşam desteğidir.İleri hava yolu girişimi ve ilaç uygulamaları İYD girişimleri arasında yer almasına rağmen, kardiyak arrest sonrasında yaşayan ve hastaneden taburcu olan hasta sayısını arttırdıkları gösterilememiştir.

Resüsitasyon sonrasında kalpte bir kez stabil bir ritim ve yeterli kardiyak output sağlandıktan sonra,kişinin hayatta kalmasını belirleyen en önemli organ beyindir. Hastane dışı kardiyak arrest sonrasında yoğun bakıma yatırılan ve ölenlerin üçte ikisi nörolojik hasar nedeniyle yaşamlarını yitirmektedirler. .

TEŞEKKÜRLER

TEŞEKKÜRLER