Odyoloji, Konuşma ve Ses Bozuklukları Bölümü BOZUKLUKLARININ SINIFLANDIRILMASI Eyüp KARA Gazi Üniversitesi Odyoloji, Konuşma ve Ses Bozuklukları Bölümü

Tanımlar Ses: Ses tellerinin titreşimi ile ortaya çıkan, akustik enerjidir. Konuşma sesinin hammaddesidir. Fonasyon (Sesleme): Vokal foldların titreşimidir. Bu olayda bir temel frekans ve bunun harmonik adı verilen katlarından oluşan ses ortaya çıkar.

Sesin Oluşumu ve Yayılımı(Sound)

Sesin Oluşumu ve Yayılımı(Voice)

Sesin Oluşumu ve Yayılımı(Voice)

Tanımlar Rezonans (Tınlama): Harmoniklerin bir kısmının ses yolunun o andaki durumuna göre selektif olarak amplifiye olması olayıdır. Artikülasyon (Boğumlama, Eklemleme): Fonasyonla ortaya çıkan sesin; dil, dudak, yumuşak damak gibi organlar yardımı ile işlenerek konuşma sesinin oluşması olayıdır.

Konuşma Dilin duyulabilir şekildeki tezahürüdür. Bir dilin sözcüklerini oluşturmak üzere fonasyonla ortaya çıkan sesin, ses yolunda şekillenmesi ile oluşur. Yazılı bir müzik eseri dil ise, bu eserin bir orkestra tarafından seslendirilmesi de konuşmadır. Konuşma; fonasyon, rezonasyon ve artikülasyon olaylarından oluşmaktadır.

Dil İnsanlar arasında komünikasyon amacı ile kullanılan semboller ve bu sembollerin nasıl bir araya geleceği ile ilgili kurallardan oluşan bir sistemdir. Başka bir ifade ile "Bir toplumda, ses ve anlam yönünden ortak olan öğeler ve kurallardan yararlanılarak; düşünce, duygu ve isteklerin başkalarına aktarılmasını sağlayan gelişmiş bir sistemdir.

Konuşma Bozuklukları ve Otolaringoloji 1. Konjenital malformasyonlar: Yarık dudak, yarık damak, ankiloglossi 2. Velopalatin yetmezlik: Konjenital, nörolojik 3.Tümörler: Dudak, dil, ağız tabanı, farinks, burun 4. Cerrahi Girişimler: Abbe-Estlander, Bernard, parsiyel glossektomi, pull-through, komando, tonsillektomi, 5. Periferik fasial paralizi 6. Palatin tonsil ve adenoit hipertrofisi 7. Çeşitli nedenlere bağlı skarlar: Dudak,yumuşak damak, dil

Konuşma Bozuklukları İki ana grupta incelenir: 1. Artikülasyon Bozuklukları 2. Akıcılık Bozuklukları

1.ARTİKÜLASYON BOZUKLUKLARI Artikülasyon (Boğumlama) Fonasyonla ortaya çıkan sesin; dil, dudak, yumuşak damak gibi organlar yardımı ile işlenerek konuşma sesinin oluşması olayıdır.

Konuşma Sesleri Vokaller: Dil ve dudakların hareketi ile ses yolunda hava akımına karşı bir engel olmadan ortaya çıkan konuşma sesleridir. (a, e, ı, i, o, ö, u, ü) fonemleri vokalleri oluşturur.

Konuşma Sesleri Konsonantlar: Ses yolunun farklı noktalarda ve farklı şekillerde daralması ile oluşan seslerdir. Konsonantlar artikülasyon şekli, artikülasyon noktası ve vokal foldların titreşim durumuna göre sınıflandırılır. Alfabede yer alan ünsüz fonemler ve bunların allofonları konsonantları oluşturur.

Konsonantların Sınıflandırılması 1. Ses telinin titreşip titreşmemesine göre: Voiced (Ötümlü), Voiceless (Ötümsüz) 2. Artikülasyon Şekline göre: Plozif(Patlamalı), frikatif (sürtünmeli), afrikat (plozif+frikatif), nazal, tril (çok çarpmalı), tap (tek çarpmalı), aproksimant (daralmalı), lateral aproksimant (yan daralmalı) 3. Artikülasyon Noktasına göre: Bilibial (çift dudak), labiodental (diş-dudak), dental (diş), alveoler (dişeti), postalveoler (dişeti ardı), palatal (sert damak), velar ( yumuşak damak), glotal (gırtlak)

Artikülasyon Şekilleri

Artikülasyon Noktaları

“a” Vokalinin Artikülasyon şekli ve MR görüntüsü MR Görüntüleri: Kılıç, M, A. X.International Conference on Turkish Linguistics, (2000). Sesler: Ladefoged P. A Course in Phonetics, 3rd ed. Fort Worth: Harcourt Brace College Publishers, 1993.

“a” Vokalinin Akustik Analizi

“ü” Vokalinin Artikülasyon Şekli ve MR Görüntüsü MR Görüntüleri: Kılıç, M, A. X.International Conference on Turkish Linguistics, (2000). Sesler: Ladefoged P. A Course in Phonetics, 3rd ed. Fort Worth: Harcourt Brace College Publishers, 1993.

“ü” Vokalinin akustik Analizi

“ğ” Konsonantının Artikülasyon Şekli ve MR Görüntüsü MR Görüntüleri: Kılıç, M, A. X.International Conference on Turkish Linguistics, (2000). Sesler: Ladefoged P. A Course in Phonetics, 3rd ed. Fort Worth: Harcourt Brace College Publishers, 1993.

“ğ” Konsonantının Akustik Analizi

“r” Konsonantının Artikülasyon Şekli ve Görüntüsü Ladefoged P. A Course in Phonetics, 3rd ed. Fort Worth: Harcourt Brace College Publishers, 1993.

Tap “r” Konsonantının Akustik Analizi

Tril “r” Konsonantının Akustik Analizi

“y” konsonantının artikülasyon şekli ve MR görüntüsü MR Görüntüleri: Kılıç, M, A. X.International Conference on Turkish Linguistics, (2000). Sesler: Ladefoged P. A Course in Phonetics, 3rd ed. Fort Worth: Harcourt Brace College Publishers, 1993.

“y” Konsonantının Akustik Analizi

Artikülasyon Bozuklukları A. Motor Artikülasyon Bozukluklar: 1. Dizartri (anartri) 2. Verbal dispraksi (apraksi) B. Dislaliler: 1. Fonksiyonel dislali 2. Organik dislali (Disglossi) 3. Odyojen dislali

A. Motor Bozukluklar A. 1) Anartri / dizartri: Konuşma mekanizması ile ilgili kas hareketinin yetersiz olması veya hiç olmaması durumudur. Motor sistemin korteksle konuşma ile ilgili kaslar arasında her hangi bir noktasında bir bozukluk söz konusudur.

Dizartri Nedenleri Beyin felci (Cerebral Palsy) Serebro vasküler olaylar Multipl skleroz Parkinson hastalığı Myasthenia gravis Menenjit Beyin tümörleri Kurşun ve CO zehirlenmeleri

Dizartri Belirtileri Konuşma yavaş ve zayıftır. Larinksin tutulduğu durumlarda ses solukludur (dizartrofoni). Velumun tutulduğu durumlarda hiperrinofoni söz konusudur.

A. Motor Bozukluklar A. 2) Oral apraksi / Verbal dispraksi: √ Dispraksi: Paralizi ya da kaslarda zayıflık olmaksızın, volanter kas hareketlerinin bozulmasıdır. √ Verbal dispraksi: Konuşma seslerini çıkarma yeteneği olan bir kişide ağız bölgesindeki kasları ilgilendiren dispraksi nedeni ile konuşmanın bozulmasıdır. √ Dizartriden farklı olarak kaslarda bir zayıflık söz konusu değildir.

Dispraksi Nedenleri A. Edinsel Verbal Dispraksi: 1. Serebrovasküler olaylar 2. Kafa travması 3. Beyin tümörleri B. Gelişimsel verbal dispraksi: Etyolojisi karanlıktır. Doğuştan itibaren olan bu durum, çocuk konuşma seslerini öğrenmeye başladığında kendini belli eder. Sıklıkla ifade edici dil bozukluğuyla karıştırılır.

Dispraksi Belirtileri Konuşma sırasında sabit olmayan hatalar söz konusudur. Hangi sesin veya kelimenin hatalı çıkacağı önceden kestirilemez. Hatalı çıkan bir ses tekrar edildiğinde hatasız çıkabilir. çay tay pencere pençere Sıklıkla genel motor beceri de bozulmuştur. Fakat istemsiz hareketler bozulmamıştır.

B. Dislaliler B.1. Fonetik Bozukluklar (Dislaliler): Bu tip bozukluklarda konuşma seslerinden bir veya bir kaçının yerini standart olmayan başka bir ses alır. Bozuk olan her ses için ayrı bir karşılık vardır, yani fonolojik kontrast bozulmamıştır ve bu nedenle fonolojik bozukluktan farklı olarak konuşmanın anlaşılabilirliği bozulmamıştır Örneğin, çocuk,”S” fonemi yerine Türkçede olmayan farklı bir ”S” sesini veya standart dışı başka bir sesi çıkarır. Fonetik bozukluklar, fonksiyonel veya organik orijinli olabilir. En çok “S” (sigmatizm), ve “R” (rotasizm) seslerinde bozukluk görülür.

İsimlendirme Artikülasyon bozukluğundan etkilenen sesin Yunan alfabesindeki karşılığına –tizm veya –sizm eklenerek isimlendirilir. Sigmatizm (Lisping): [s], [z], [ş] Rotasizm (Lalling): [r] Lamdasizm: [l] …

Sigmatizm (Lisping) Pelteklik [s] sesinin bozuk çıkmasıdır. Genellikle [z], [ş] seslerindeki bozukluklar da bu gruba dahil edilir. En sık görülen dislali şekillerinden biridir.

Disglossi Türleri Labial disglossi: [b], [p], [m] gibi libial konsonantlarla, [o], [u], [ü], [ö],gibi yuvarlak vokaller etkilenir. Dental disglossi: [d], [t], [n] ve [l] gibi dental sesler etkilenir. Lingual disglossi: Linguolabial ve lingual sesler etkilenir. Alveoler disglossi Palatal disglossi Velar disglossi Nazal disglossi

Etyoloji (Fonksiyonel Dislali) Alışkanlık: Diş değişimi sırasındaki diş eksikliği nedeni ile ortaya çıkan dislali, dişler tamamlandıktan sonra da devam edebilir. Çevresel nedenler: Çocuğun yakın çevresinde artikülasyon bozukluğu olan varsa, çocuk onu taklit edebilir. Kinestetik duyu zayıflığı: Kinestetik duyu zayıflığı nedeni ile dil pozisyonunu ayarlayamaz. Kognitif bozukluklar Bilinmeyen nedenler

Etyoloji (Organik Dislali, Disglossi) Konjenital malformasyonlar (yarık damak, yarık dudak, ankiloglossi) Velopalatin yetmezlik Geçirilmiş operasyonlar Nazal obstrüksiyon yapan hastalıklar Diş anomalileri, eksiklikleri, oklüzyon bozuklukları Fasial paralizi

Etyoloji (Odyojen Dislali) İleri derecede işitme kayıplarında dil bozuklukları ön plandadır. Fazla dikkat çekmeyen sekretuvar otitis media veya sadece tiz sesleri ilgilendiren işitme kayıplarında [s], [ş], [z], [j] gibi sibilan sesler iyi duyulamadığı için öğrenilemez.

Konuşma Seslerinin Gösterildiği Speech Banana

Tanı Ayrıntılı anamnez Nörolojik muayene KBB muayenesi Konuşma sesinin perseptüel olarak değerlendirilmesi Konuşma sesinin akustik analizi Artikülasyon testleri Nazal endoskopi (flesibl ve rijit endoskoplarla) Manyetik rezonans (MR) görüntüleme Elektropalatografi (EPG)

2. AKICILIK BOZUKLUKLARI Cluttering (Takifemi) Kekemelik (Disfemi)

Cluttering (Takifemi) Kelimeleri yuvarlayarak anlaşılmayı bozacak derecede hızlı konuşma durumudur. Cluttering de kekemelik gibi bir akıcılık bozukluğu olup dört temel özelliği vardır: Konuşma ileri derecede hızlıdır. Cümle yapısı bozuktur. Bazı heceler ve sesler anlaşılmaz veya yutulmuştur. Sıklıkla okuma-yazma problemleri de görülür.

Cluttering (Takifemi) Cluttering hastasının konuşması hızlı, düzensiz ve monoton olup cümle yapısı bozuktur. Kelimeler tekrarlanabilir, birleştirilebilir, okuma-yazma problemleri görülebilir. Bu kişiler yavaş konuştukları takdirde konuşmaları normal ve anlaşılabilirdir.

Kekemelik (Disfemi, Stuttering) Kekemelik; konuşmadaki akıcılığın ve ritmin bozulması, bunlara verilen psikolojik (Konuşmaktan çekinme, konuşurken hata yapmaktan korkma) ve motor reaksiyonlarla (Vücudun çeşitli yerlerinde oluşan tikler) konuşmadaki uzatmalar, tekrarlar ve duraklamalarla karakterize bir konuşma bozukluğudur.

Kekemelik (Disfemi, Stuttering) D.S.M. IV psikiyatrik tanı kriterlerine göre; kekemelik, yaşına ve lehçesine uygun gelişimsel olarak çıkartması beklenen konuşma seslerini çıkartamaması, konuşmanın olağan akıcılığında ve zamanlama örüntüsünde bozukluk olması durumudur. (D.S.M. IV, 1994, S.48-49).

Kekemelik genellikle: Hece-ses uzatma (v-v-v-ver), Kısa kelime tekrarı (al-al-al), Ses uzatma (Ssssssabah), Durma –Bloklamalar (okk-ula ge-geldim), şeklinde olabilir.

Akıcılıktaki Bozulmaya Karşı Verilen Tepkiler i) Psikolojik Tepkiler: Konuşmaktan kaçınma, konuşmaya başlangıçta ya da devam ederken yoğun stres ve anksiyete. ii)Motor Tepkiler: Vücudun çeşitli bölgelerinde meydana gelen tiklerdir. (Ekstremiteler, baş, boyun, çene)

Kekemeliğin Gelişimsel Evreleri / Davranış Düzeyleri Gelişim/Davranış Düzeyi Tipik Yaş Normal Akıcılık Bozukluğu 1,5-6 yaş (Normal disfluency konuşmanın gelişim süreci içersinde görülebilir ve doğaldır.) Sınır Düzey Kekemelik 1,5-6 yaş Kekemelik Başlangıcı 2-8 yaş Orta Düzey Kekemelik 6-13 yaş İleri Düzey Kekemelik 14 yaş ve + (Guitar, B. Stuttering An Integreted Approach to Its Nature and Treatment.1998)

Türkiye’de Görülme Sıklığı Kekemeliğin erken dönem görülme sıklığı: % 4 iken, Kekemelikte genel sıklık; % 1’dir. (Konrot, A. Mayıs 2003, Ankara)

Evreleme Kekemelikte 2 temel evre vardır. Bunlar: 1-Primer Evre Kekemelik 2-Sekonder Evre Kekemelik

1-Primer Evre Kekemelik Bu dönem 2-2,5 yaşlarından 6-7 yaşlarına kadar uzanabilmektedir. Kekemelik sürekli olmayıp epizotlar halindedir. Bu dönemde çocuk kekemeliğinin farkında değildir ve genellikle konuşmaktan kaçınmaz ve akıcılıktaki bozulmalara psikolojik tepkiler vermez. Aileye verilen eğitimle bu sorun aşılabilmektedir. Bu dönem akıcılık bozukluğuna; primer kekemelik, normal disfluency, kimi kaynaklarda ise fizyolojik kekemelik denmektedir.

1-Primer Evre Kekemelik Primer evre kekemelikte kekelenen hece sayısı %10’dan büyüktür.

2-Sekonder Evre Kekemelik 7’li yaşlardan sonra ortaya çıkan ve çocuğun konuşmasındaki bozukluğun farkına varıp psikolojik tepkiler vermeye başladığı dönemdir. Bu dönem kekemeliği tedavi gerektiren bir evredir. Yaş ilerledikçe çocuk kekemeliğinin farkına varır ve bu şekildeki konuşmaya reaksiyon vermeye başlar. Önceleri eforsuz olan uzatma ve tekrarlar daha hızlı, düzensiz, yoğun ve eforlu olmaya başlar. Konuşma ritmindeki bozukluğa gösterilen tepki kişiler arası farklılık göstereceğinden ileri yaşlardaki kekemelik arasında büyük farklılıklar görülür.

2-Sekonder Evre Kekemelik Sekonder evre kekelemelikte kekelenen hece yüzdesi %5’ten büyüktür.

Epidemiyoloji 2-6 yaş arası çocukların ortalama %5’inde kekemelik vardır. Fakat bunların %80’i kendiliğinden ya da aile eğitimi ile düzeldiği bilinmektedir. Sekonder evre kekemeliğin görülme sıklığı %1’dir. Erkek çocuklarda kızlara oranla daha sık görülür. Bu oran çeşitli yayınlarda değişiklik göstermektedir. Ama genel olarak 1/3 ve ¼ gibi olduğu bilinmektedir.

Etyoloji Kekelemeliğin etyolojisi ile ilgili teoriler üç ana grupta toplanmaktadır: 1-Organik Teoriler: Kekemeliğin organik orjinli olduğu üzerinde duran teorilerdir. Kekemeliğin organik orijini üzerine yapılan çalışmalarda anlamlı farklılıklar bulunamamış, fakat ailede bu tür bir hikaye olduğunda çocuklarda görülme oranın daha yüksek olduğu bilinmektedir.

stresten kaynaklanmaktadır. (Konrot, A. Ocak 2003, İstanbul) KONUŞMA SIRASINDA BEYİN AKTİVİTELERİ Kekeme olmayan kişinin beyin aktiviteleri Kekeme olan kişinin beyin aktiviteleri Tomografi Projeksiyonu L=Sol R=Sağ (Guitar, B. Stuttering An Integreted Approach to Its Nature and Treatment.1998) 1900’lü yılların başlarında konuşma patolojisinin yeni gelişmeye başladığı dönemlerde daha çok serebral dominans üzerinde durulmuş; sağ veya sol el kullanımına bakılmış fakat yapılan araştırmalarla bunların kekemelik üzerinde anlamlı bir etkisi olmadığı sonucuna varılmıştır. Son araştırmalar göstermektedir ki; beyin aktiviteleri bakımından kekelemelerle akıcı konuşanlar arasında anlamlı fark yoktur, yukarıda görülen fark konuşma sırasında yaşanılan stresten kaynaklanmaktadır. (Konrot, A. Ocak 2003, İstanbul)

Sol elini kullanan, kekeme olamayanların konuşma sırasındaki beyin aktiviteleri

Sol elini kullanan, kekemelerin konuşma sırasındaki beyin aktiviteleri

Yukarıdaki çalışmada; konuşmacılara kendilerini tanıtma ödevi verilmiş ve konuşma sırasındaki beyin aktiviteleri ölçülmüştür. Başlangıçta her iki grup arasında; 21. ve 22. alanlarda küçük farklılıklar olduğu söylenmektedir. Konuşma sırasındaki farklılıklar yukarıda verilen MRI görüntülerinde açıkça görülmektedir.

Etyoloji 2- Nöroz Teorisi: Psikolog ve psikiyatristlerin ileri sürdüğü bir teoridir. Kekemeliğin kökeninde psikolojik bir travma olabileceği öne sürülmektedir.

Etyoloji 3- Öğrenme Teorileri: Günümüzde kabul gören teorilerdendir. Kekemeliğin aileden ya da çevreden öğrenilerek kazanıldığı fikrini savunur. Konuşmayı edinim yaşında akıcı konuşma yerine patolojik konuşmayı öğrenirler, der.

Öğrenme Teorileri Semantik Teori:2-4 yaşlarındaki çocukların çoğunda, bazı stres durumlarında duraklama ve hece tekrarlan görülür. Fakat çocukların pek azında bu duraklama ve tekrarlar devam eder ve anne babalar bunlara kızarak tepki verirlerse bir süre sonra da kaçınma reaksiyonları ortaya çıkmaya başlar. Bu gruptaki teorilerden semantik teoriye göre kekemelik çocuğun ağzında değil ebeveynin kulağında başlar.

Öğrenme Teorileri Hayal kırıklığı Teorisi: Tekrarlara ve uzatmalara karşı anne babanın kızarak veya cezalandırarak cevap vermesi ile çocuk konuşmaktan korkmaya ve çekinmeye başlar. Bu gruptaki hayal kırıklığı teorisine göre ise kekemelik ebeveynin kulağında değil çocuğun kendi kulağında başlar.

Öğrenme Teorileri Çatışma Teorisi: Konuşmak ya da konuşmamak arasında çatışmadan kaynaklı olarak konuşmada bir ritim bozukluğu ortaya çıkar. Tanısal Teori: Başlangıçtaki normal akıcılık bozukluğuna kekemelik tanısı konulmasıyla ortaya çıkar, der.

TEŞEKKÜRLER…

KAYNAKÇA 1- Ladefoged P. A Course in Phonetics, 3rd ed. Fort Worth: Harcourt Brace College Publishers, 1993. 2- Ball MJ. Phonetics for Speech Pathology, 2nd ed. London: Whurr Publishers, 1993. 3- Minifıe FD. Introduction to Communication Sciences and Disorders. San Diego: Singular Publishing, 1994. 4- Demircan Ö. Türkçenin Sesdizimi. İstanbul: Der Yayınları, 1996. 5- Guitar,B. Stuttering: An Integrated Approach to Its Nature and Treatment. Vermont, (1998). 6- Kılıç, M, A. X.International Conference on Turkish Linguistics, (2000). 7- Ramig, P. Parent-clinician-child Partnership in the Therapeutic Process of the Preschool-and Elementary-aged Child Who Stutters. Seminars in Speech and Language, vol. 14, #3. 8- Onslow,M.,Packman,A., Harrison, E. The Lidcombe Program of Early Stuttering Intervention. Sydney, 2001 9- Blomgren, M. At al.(Preliminary results of a functional MRI study of brain activation patterns in stuttering and nonstuttering speakers during a lexical access task.) Journal of Fluency Disorders. 28 (2003) 337–356 Konrot, A. Kekemelik . Dil ve konuşma bozuklukları kongresi, Ankara. Mayıs 2003