Gebe Hastada Triaj Doç. Dr. Yunsur Çevik Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği-Ankara Sunumun hazırlanmasındaki katkılarından dolayı Prof. Dr. A. Sadık Girişgin’e teşekkürler

Kadınlar için uygulanan triaj çoğunlukla erkeklerinki ile aynıdır. Ancak dış ve iç genital organların hastalıkları ve gebelik kadınların özel durumudur. Kadınların triajı esnasında bunlar dikkate alınmalıdır.

Gebe hastalarda hem anne, hem bebeğin hayatını tehlikeye sokacak durumlarla karşılaşılabilir. Bu gibi durumlarda anne hayatı önceliktir. Ancak annenin hayati tehlikesi olmadığı durumlarda bebek ihmal edilmemelidir.

Kadınların Acile Başvuru Nedenleri Jinekolojik nedenlere bağlı akut ağrı Gebelik komplikasyonları (Abortus, Rüptüre ektopik gebelik) Akut infeksiyonlar (Endometrit, PID, TOA) Adneksiyal patolojiler (over kisti, over torsitonu)

Rekurren Pelvik Ağrı Mittelschmertz Primer dismenore Seconder dismenore Hematokolpos

Gastrointestinal Gastroenterit Apandisit Barsak obstrüksiyonu Divertikkülit İnflamatuar barsak hast. İrritabl barsak sendromu FMF

Genitoüriner Diğer nedenler Sistit Piyelonefrit Urolitiazis Herni Anevrizma Abdominal angina

DOĞUMLA İLGİLİ TERİMLER

DOĞUMLA İLGİLİ TERİMLER PRENATAL (ANTEPARTUM, DOĞUM ÖNCESİ) Embriyonal dönem: hamileliğin ilk üç ayını(birinci trimester; 0-12 hafta) kapsar Fetal dönem: hamileliğin son altı ayını (ikinci ve üçünü trimester; 13-40 hafta) kapsar Gebede triajdan önce gebelik ile terminolojiyi gözden geçirilmeli

DOĞUMLA İLGİLİ TERİMLER NATAL (DOĞUM) Perinatal dönem: doğumdan önceki bir hafta ile doğumdan sonraki bir haftayı kapsayan döneme denir POSTNATAL (POSTPARTUM, DOĞUM SONRASI) Neonatal dönem: 0-28 günlük dönemdir. 0-8 gün erken, 8-28 gün geç neonatal dönem olarak kabul edilir Postneonatal dönem: 28 günden sonraki dönemdir

PRİMİGRAVİDA : İlk kez hamile olan (daha önce hiç hamile kalmamış) PRİMİPAR : İlk kez canlı doğum yapacak olan MULTİGRAVİDA: Birden fazla hamileliği olan (iki,..altı,.) MULTİPAR : Daha önce birden fazla canlı doğum yapmış olan (1, 2, 5 vs) NULLİGRAVİDA : Hiç hamile olmamış NULLİPAR : Hiç canlı doğum yapmamış (daha önce hamile kalmış ama düşük ya da ölü doğumlar olmuş; hamilelik sayısı ile canlı doğum sayısı farklıdır)

FETÜSÜN GELİŞİMİ Yaşam, spermin ovumu (yumurtayı) döllemesiyle (fertilizasyonla) başlar: Döllenmiş yumurta, uterusa yerleşir, büyümeye başlar Plasenta, döllenmiş yumurtanın uterusun duvarına yerleşmesiyle birlikte gelişir. Umblikal kord  (göbek bağı), fetüsü plasentaya bağlar Fetüs, amniyotik sıvı içinde gelişir Fetüs, uterusun içinde 9 ayda gelişir ve büyür Büyümesi için, sürekli ve daha fazla besine gereksinimi vardır

HAMİLENİN DEĞERLENDİRİLMESİ İLK DEĞERLENDİRME: ilk değerlendirme hamilede de diğer kişilerde olduğu gibidir Hastalar kabul etmese bile triaj görevlisi doğurganlık çağında ki her bayanın hamile olabileceğini düşünmesi gerekir.

HAMİLENİN DEĞERLENDİRİLMESİ  ÖYKÜ ALMA: Hamilelikle ilgili bilgiler önemlidir; Kaçıncı hamileliği ? Tahmini doğum tarihi (TDT) ? Son adet tarihi (SAT) + 7 gün – 3 ay = TDT Hamileliğin kaçıncı günü/haftası veya ayında? Herhangi bir sorunu(ağrı, kanama vs) var mı? Hamileliği süresince herhangi bir sorunu (hamilelik diyabeti, hipertansiyon vs) olmuş mu?

HAMİLELİKTE GÖRÜLEBİLECEK SORUNLAR Travmalar Karın ağrıları Hamilelik öncesi varolan ya da hamilelikte ortaya çıkan bazı tıbbi sorunlar Vajinal kanama Düşük Ektopik gebelik Üçüncü trimesterde görülen kanamalar Hipertansif bozukluklar Sırt üstü yatıldığında oluşan hipotansiyon sendromu Braxton-Hicks Kontraksiyonları ve Erken Doğum

1. HAMİLELİKTE TRAVMA Yaralanmalara, genellikle motorlu taşıt kazaları sonrası rastlanmaktadır. Amniyotik sıvı, çarpmalarda bebeği yastık gibi korur. Ancak, doğrudan karna gelen şiddetli darbeler nedeniyle plasenta uterustan ayrılabilir, uterus yırtılabilir, erken doğum, düşük olabilir, bebek ölebilir

1. HAMİLELİKTE TRAVMA Hamilede vajinal kanama ya da karında hassasiyet varsa, çok ciddi bir durum olabileceğini düşündürmelidir. Hamilelerde kaza sonrasında bayılmalara sıklıkla rastlanmaktadır

2. HAMİLELİKTE KARIN AĞRILARI Hamile olmayanlarda görülen her türlü tıbbi ve tıbbi olmayan sorun hamilelerde de görülebilir. Hamilelikte karın ağrısı sık rastlanan bir belirtidir; nedeni, büyüyen uterusun kaslarının gerilmesidir. Kazalarda yaralanan hamilelerin mutlaka doktor tarafından muayene edilmesi gereklidir

2. HAMİLELİKTE KARIN AĞRILARI Hamilelikte büyüyen uterus nedeniyle bazı iç organlar yer değiştirirler. Dolayısıyla, apandisit ağrısı sağ üst kadranda hatta sırtta hissedilebilir. Aynı şekilde kolesistit ağrısı da farklı yerlerde algılanabilir. O nedenle karın ağrısı olan bir hamilenin doktor tarafından muayene edilmesi gerekir

3. HAMİLELİK ÖNCESİ YA DA HAMİLELİKTE Kİ BAZI TIBBİ SORUNLAR DİYABET : Eğer kişi önceden diyabetik ise mutlaka takibi yapılmalıdır (hamilelik kan şekerini etkiler) Kişi diyabetik olmadığı halde, hamilelik esnasında “hamilelik diyabeti” ortaya çıkabilir. Çoğunlukla hamilelik sona erdiğinde düzelir Annenin diyabetik olduğunu veya olma olasılığını bilmemiz hipoglisemi olasılığı açısından önemlidir

3. HAMİLELİK ÖNCESİ YA DA HAMİLELİKTE Kİ BAZI TIBBİ SORUNLAR KALP HASTALIKLARI : Hamilelikte kardiyak out-put % 30 artar. Hamilelik öncesi ciddi bir kalp hastalığı olan kişide, hamilelikte konjestif kalp yetmezliği gelişebilir. O nedenle hamilede değerlendirme esnasında iyi bir öykü almak ve bunu belirtmek önemlidir.

4. VAJİNAL KANAMALAR Erken Dönemlerde (İlk 3ay) : Düşükler İleri Dönemlerde  (genellikle plasentaya bağlı oluşan sorunlardır) :  Ablasyo Plasenta: plasentanın vaktinden (doğumdan) önce ayrılması, Plasenta previa : plasentanın serviksi kapatacak şekilde yerleşmesi sonucu oluşan kanamalar

5.DÜŞÜK (ABORTUS) BELİRTİ VE BULGULARI: 20. haftadan önce hamileliğin sona ermesidir; hamileliklerin ortalama % 15 i düşükle son bulmaktadır. BELİRTİ VE BULGULARI: Hamileliğinin ilk üç ayı içinde olması, kanama, kanama ile birlikte pıhtı veya parçaların gelmesi, karnın alt kadranında kramp tarzı ağrı

5.DÜŞÜK (ABORTUS) Spontan düşük: Herhangi bir müdahale olmadan kendiliğinden gerçekleşen düşüklerdir. Durdurulabilir düşük: Serviksin genişlemesi nedeniyle oluşur, hafif kanama vardır. Fark edildiğinde istirahatle ya da doktor müdahalesi ile önlenebilen düşüklerdir. Durdurulamayan düşük: Orta derecede kanama ve alt kadranda kramp tarzı ağrı vardır. Önlenemezler. 24 saat içinde düşük olmazsa doktor müdahalesi gerekir.

5.DÜŞÜK (ABORTUS) Kriminal düşük: fetüsün ehil olmayan kişiler veya anne tarafından uygun olmayan yollarla düşürülmesidir Terapötik düşük : tıbbi nedenlerle doktor tarafından hamileliğin sonlandırılmasıdır İsteğe bağlı (elektif) düşük : ilk trimesterde annenin (ve -evli ise- babanın da) isteğiyle hamileliğin sonlandırılmasıdır.

6. DIŞ (EKTOPİK) GEBELİK Döllenmiş yumurtanın uterus dışında (en sık tüplerin ampulla kısmında) yerleşmesidir. En geç 6.-10. haftada gebelik sonlanır. DİKKAT: Evli olsun olmasın doğurganlık yaşındaki her bayanda adet te en az iki haftalık gecikme varsa dış gebelikten şüphelenilmelidir. İç kanama nedeniyle hipovolemik şok gelişmesi olasılığı oldukça yüksektir

6. DIŞ (EKTOPİK) GEBELİK BELİRTİ VE BULGULARI: Karın muayenesinde alt kadranda ağrı, hassasiyet, rijidite, “rebound”. (rebound muayenesinde rüptüre olmamış dış gebeliğin yırtılmasına neden olabilirsiniz) Vajinal kanama olamayabileceği gibi, damla ya da aşırı kanama şeklinde görülebilir. Dış gebeliğin teşhisi zordur. Ancak iyi bir ağrı sorgulaması ve öykü ile tahmin edilebilir. İç kanama olasılığı nedeniyle tahmini tanı önemlidir.

7. SON TRİMESTERDE OLAN KANAMALAR ABLASYO PLASENTA Plasentanın, vaktinden önce uterustan ayrılmasıdır. Nedenleri: preeklempsi, hipertansiyon, fazla sayıda gebelik, travma, aşırı kısa göbek kordonu olabilir.   Plasenta ayrılırken, kanama uterusla plasenta arasına olacağından, dışa kanama olmayabilir. Ayrılma alt kısımlarda ise, hafif veya şiddetli vajinal kanama görülebilir.   Ayrılma hızlı ve tümüyle olursa, kısa sürede ileri hipovolemik şokun belirti ve bulguları ortaya çıkar.

7. SON TRİMESTERDE OLAN KANAMALAR ABLASYO PLASENTA   BELİRTİ VE BULGULARI: Ani başlayan, keskin “yırtılır” tarzda, şiddetli karın ağrısı Karında aşırı hassasiyet ve sertlik Bebek strestedir: kalp sesleri ya yavaşlamıştır ya da yoktur Kanamanın şiddetine göre şok bulguları

7. SON TRİMESTERDE OLAN KANAMALAR PLASENTA PREVİA Plasentanın uterusun alt kısımlarına (serviks ağzına ya da çok yakınına) yerleşerek serviksi kısmen veya tümüyle kapatmasıdır. Üçüncü trimestere kadar sorun olmaz. Ancak 3. trimesterde bebeğin plasentaya yaptığı basınç artınca veya uterus kasılmaları başlayınca kanama başlar.

7. SON TRİMESTERDE OLAN KANAMALAR PLASENTA PREVİA BELİRTİ VE BULGULARI: Hamileliğin son üç ayında ağrısız, açık kırmızı renkli(taze) kanama varsa plasenta previa düşünülmelidir. Doğum eylemi başlamışsa karında kasılmalar olabilir. Uterus genellikle yumuşaktır ve bebeğin yerleşimi (prezentasyonu) olağan değildir

8. HİPERTANSİF BOZUKLUKLAR Hamilelikte kan basıncı, genellikle hamilelik öncesine göre daha düşüktür Ancak, önceden yüksek tansiyonu olanlarda, hamilelikte ciddi hipertansiyon görülebilmektedir. Çoğunlukla hamilelik nedeniyle hipertansiyon ilacı kullanılamadığından sorunlar yaşanabilmektedir ve hipertansiyon preeklemsiye yol açabilmektedir Sürekli hipertansiyon, hem bebeği hem de anneyi etkileyebilmektedir

HİPERTANSİYONA BAĞLI GÖRÜLEBİLECEK SORUNLAR   I - HAMİLELİĞE BAĞLI ORTAYA ÇIKAN HİPERTANSİYON 140/90 mmHg ya da yüksek olmasıdır. Çoğu kez hamilelik sona erdiğinde kaybolur.

HİPERTANSİYONA BAĞLI GÖRÜLEBİLECEK SORUNLAR II- PREEKLEMPSİ : Hipertansiyonu olan hamilelerde buna ilaveten aşırı kilo alma, ödem, baş ağrısı, epigastrik ağrı, proteinüri, görme bozukluğu yakınmalarının olması durumudur. Önlem alınmazsa eklempsiye dönüşür. İlk hamileliği ve 18 yaşından küçük yada 35 yaşından büyükse (fazla doğum yapmışsa) hamilelikte 20 kg dan fazla kilo almışsa, hamilelik öncesi diyabet-dolaşım bozukluğu varsa preeklempsiye yatkınlık artar.      

HİPERTANSİYONA BAĞLI GÖRÜLEBİLECEK SORUNLAR III- EKLEMPSİ : Hamilelikte hipertansiyona bağlı olarak ortaya çıkabilecek önemli bir sorundur. Şikayetler preaklampsi ile aynıdır, nöbet eklenmiştir. Eklempsi nöbetinin epileptik nöbetten ayırt edilmesi önemlidir (hamilenin ödemi varsa, kan basıncı yüksekse, epilepsi geçirme ve antiepileptik ilaç kullanma öyküsü yoksa bu eklempsi nöbetidir)

ACİL DOĞUMU GEREKTİREN KOŞULLAR

ACİL DOĞUMU GEREKTİREN KOŞULLAR Taçlanma varsa, Multiparda servikal açıklık 8 cm ve silinme tamamlanmışsa, Hamilede ıkınma hissi varsa, Hamile doğurmak üzere olduğunu ifade ediyorsa, DOĞUM YAPTIRILIR

Suyu (erken) gelen gebeler: Doğum eyleminin başladığını gösterir. Kontrolsüz olmuşsa kordon sarkması olabilir Suyun gelmesinden itibaren 24 saat geçmişse koryoamniyonit gelişebileceği ve bu durumun hastayı sepsise sokacağı mutlaka akılda tutulmalıdır. Amnios sıvı embolisi : EMR sonrası vital bulguları kötüleşip, morarma ve nefes darlığı gelişen gebelerde düşünülür.

Kol Ve Bacak Gelişleri Baş yerine kol veya bacak gelir Bu doğum hastaneden başka yerde yaptırılamaz Acilen müdahale gereklidir (sezaryen) Kol ya da bacak vajene geri sokulmaya çalışılmaz

Aşırı Kanama Beşten fazla pedin kanla ıslanmasıdır Perineye bir ped yerleştirilir, gerektikçe yenilenir Kanamayı saptamak için pedler atılmaz, saklanır Yüksek yoğunlukta oksijen verilir, çift damar yolu açılır, RL ve SF başlanır

PID N. Gonorrhea Alt. Abd. hassasiyet, bilateraldir. (çoğunlukla rebaund vardır ama olmayadabilir) Serviksin hareketiyle hassasiyet olur Adneksiyal hassasiyet bulunur Ateş ve lökositoz sıklıkla bulunur

TOA (Tuba Ovaryan Apse) A. İsraelli Alt. Abd. hassasiyet, unilateraldir Genç, düşük pariteli, pelvik enf. öyküsü olan adetten 2 haftadan sonra şikayet başlar Rüptüre olursa yüksek mortalitesi var

Adneksiyal Torsiyon Bening kistik teratom en sık nedendir Zorlu bir hareket veya egzersiz sonrası baylayan sürekli yada intermitan ağrı vardır Ani büyüyen kitlede düşünülmelidir

Postkoital Laserasyon ve Kanama Koitus sonrası oluşan çeşitli nedenlere bağlı kanama Durdurulamıyorsa önemlidir, müdahale gerektirir Her koitten sonra tekrarlıyorsa anatomik bozukluk (hipogenezi, konjenital-genetik bozukluklar) akla gelmelidir

Obstrüktik Genital Anomalilere Bağlı Ağrı Çocukluk ve erken adelosanda olur Perimenarsta karın agrısı ile gelenlerde düşünülmeli Dış genital anomali (labial füzyon, imperfore himen) Vagina (long-transvers septum, atrezi) Uterus (servikal agenezi, müller kanalı füzyon anomalisi)

TEŞEKKÜRLER