Ast. Dr. Bülent Taşkın Marmara Ü. Pendik E.A.H HAVAYOLU Ast. Dr. Bülent Taşkın Marmara Ü. Pendik E.A.H

Anatomi ve fizyoloji Havayolu anatomik olarak iki bölüme ayrılır Üst havayolu Alt havayolu

Üst Havayolu

Alt Havayolu

Sahada; Ağız içinde solunumu engelleyen yabancı cisim varsa çıkarılır, ve ardından iki kurtarıcı soluk verilir ve manevralarla havayolu açılmaya çalışılır

Hastanede; Ağız içi yabancı cisimler aspiratör yardımıyla çıkarılır ve etkili , kalıcı havayolu gerçekleştirilene kadar manevralarla havayolu açıklığı sağlanır ve oksijenizasyon için hasta ambulanmaya başlanır

Manevralar; Head-tilt chin lift (başı hiperextansiyona getirme çeneyi kaldırma) Jaw trust (çenenin mandibula kenarlarından kaldırılarak öne doğru çekilmesi) servikal travmada tercih edilir

Head-Tilt Chin-Lift Maneuver.

Jaw-Thrust Maneuver.

Non-invazive yöntemler: Nazal kanul Basit yüz maskesi Oral veya nazofarengial havayolu araçları(airway) Ambu-maske(bag valve mask unit)

Nasal Airway

Nasal Airway

Oral airway

Oral Airway

Entübasyon? Hava yolunu stabilize eder Oksijenizasyon ve ventilasyon sağlanması İlaç uygulanabilir Sekresyonların temizlenmesini sağlar Hava yolunu aspirasyondan korur

İdeal entübasyon Açık, temiz havayolu Yeterli ölçüde açılmış ağız Pre-oksijenizasyon yapılmış İntakt solunum yolu İyi boyun hareketliliği

HAVAYOLUNU KORUMA Pozisyon verme Chin lift Jaw thrust Oral veya nazal airway

Zor havayolu kararı?

LEMON Obez, çok zayıf Kısa boyun Yanık Çıkıntı kesici diş (tavşan diş) Çene bozuklukları, takma diş Ciddi yaralanmalı/kanamalı maksillofasiyal travma Servikal collar ?

LEMON Oral, faringeal ve laringeal aks da uygunsuzluk var mı? Ağız açıklığı uygun mu? Submandibular alan boşluğu dil yerleşimi için uygunmu ? Larinks pozisyonu, boyun hareketliliği uygun mu?

3- 3- 2 kuralı Ağız açıklığı Orofaringeal ölçü Boyun hareketliliği Tiromental ölçü 3- 3- 2 kuralı, bu geometrik değerlendirmelerin bütünüdür.

3- 3- 2 kuralı (3) Kesici dişler arası mesafe hastanın 3 parmak boyuna eşit yada geçiyormu? (3) mandibula – mental mesafe hastanın 3 parmak boyuna eşit yada geçiyormu? (2) laringeal çıkıntı- mandibula tabanı mesafesi hastanın 2 parmak boyuna eşit yada geçiyormu?

LEMON Mallampati sınıflandırması

MALLAMPATİ Sınıf I : Ön ve arka pililer, yumuşak damak, tonsil yatağı ve uvulanın rahat olarak görülüyor Sınıf II : Uvula ve yumuşak damak görülüyor Sınıf III : Yumuşak damak ve uvula tabanı görülüyor Sınıf IV : Uvula dil kökü tarafından tamamen kapatılmış, farenks duvarı görülmüyor

LEMON Obstrüksiyon Kan Kusmuk Diş parçaları Tümör İmplant parçaları Boyun hematomu

LEMON Boyun mobilitesi Spinal önlemler Delici obje varlığı

Zor BVM : MOANS Mask seal Obstruksiyon, Obezite Aged (ileri yaş) No teeth Stiffness (resistance to ventilation)

Zor Supraglottik cihaz yerleşimi LMA Kombi tüp V.b. üst havayolu aygıtları

Zor krikotiroidotomi Yeni cerrahi (hematom, anatomik bozukluk, tümör, abse, skar) Obezite Ödem Subkütan amfizem

Zor HAVAYOLU GİRİŞİMİ RODS MOANS LEMON Zor krikotiroidotomi

Entübasyon algoritması **Crash Airway : Agonal, ölmek üzere, dolaşım kollapslı hastalar

Crash Airway

Zorlu havayolu Algoritması DL: Direk laringoskopi FO: Fiberoptik laringoskopi VL: Video laringoskopi BNTI: Blınd nazotrakeal ent. EGD: Ekstraglottik device

İnvaziv yöntemler: Laringeal maske Orotrakeal entübasyon Nazotrakeal entübasyon Combi tüp Krikotirotomi -trakeostomi

Endotakeal entübasyonun avantajları: Etkili ve kalıcı bir havayolu sağlanmış olur Aspirasyon riskini azaltır Sekresyonların aspire edilmesi için uygun bir yol sağlanmış olur Gastrik distasiyona sebep olmaz Medikasyon uygulama yolu olarak kullanılabilir

Entübasyon endikasyonları Derin koma Havayolu açıklığının korunamadığı durumlar gag refleksi yok Üst havayolu obstruksiyonu gelişme riski yüksek hastalar(üst havayolu yanıkları,larinx ödemi...) GKS <8 Ciddi baş boyun ve yüz travmaları Kardiak arrest Yoğun ve bol miktarda pulmoner sekresyon

Entübasyon endikasyonları… Respiratuar arrest Respiratory yetmezlik 1.Hipoventilasyon-hiperkarbi PaCO2>55 2.O2 tedavisine yanıtsız arterial hipoksemi PaO2<70 (100% O2’ye rağmen)

Komplikasyonlar: Orotrakeal entübasyon--diş ,vokal kord, arytenoid kartilaj, larynx yaralanmaları Nasotrakeal entübasyon-- burun ve nazofarengial mukoza yaralanmaları, epistaxis Hypertansiyon ve taşikardi (KAH ‘da dikkat) Vagal veya sempatik stimulasyon sonucunda geçici kardiak aritmiler gelişebilir

Komplikasyonlar... Esofagial entübasyon ; gastrik distansiyon ve regurgitasyon Baro-trauma ; pnömotoraks ( özellikle basınç ayarlayıcı valve’i olmayan ambularla ventilasyon yapılırsa)

Komplikasyonlar … Laryx’in overstimulasyonu ; komplet laryngospasm Unilateral entubasyon (sağ bronkus) Tüp obstruksiyonu ; yabancı madde ,kurumuş pulmoner sekresyon veya kan

Entübasyon için gerekli materyaller:

Malzemeler : Laryngoskop ve en az iki farklı blade Magill forceps. Flexible introducer /guide 10-20 ml enjektör Oropharangeal airway -birkaç boy

Tüpü sabitleştirmek için flaster yada ip E.T tüpü – birkaç boy erişkin kadın: 7 - 7,5 mm erişkin erkek: 7,5 - 8 mm 100% oksijene bağlı ambu Aspiratör ve aspirasyon sondası Steteskop

Zor entübasyon: Çene ve hyoid karkilj arası mesafenin <40mm (yaklaşık 3 parmak) Üst ve alt kesici dişler arası mesafenin <25-30mm (yaklaşık 2 parmak) Büyük dil ağız açıldığında uvula ve tonsillerin görülememesi

TMJ’de hareket kısıtlılığı(RA ,derin lokal infek. , mandibular fraktür Maksiller veya mandibular anomaliler Maksilofasiyel travma Üst havayolu obstruksiyonu veya yoğun kanama

Bu gibi durumlarda alternatif metodların her zaman için hazır edilmesi gereklidir laringeal maske kombi-tüp krikotirotomi

İşlem öncesi hazırlık sırasında dikkat edilecek hususlar: En az iki adet çalışır durumda aspiratör ve uçlarında açılmış sonda var mı? Laringoskopumun ışığı çalışıyor mu? Seçtiğim tüp uygun mu? Tüpün balonu sağlam mı?

Hastanın pozisyonu uygun mu? Benim pozisyonum uygun mu? (hasta supin pozisyonda hastanın burnu entübatörün xiphoidi hizasında olmalı) Hasta moniterize edilmiş mi , pulse oksimetre takılmış mı?

Yardımcı personelim hazır mı. Görevlendirme yaptım mı Yardımcı personelim hazır mı? Görevlendirme yaptım mı? ( krikoid bası , travma varsa boyun immobilizasyonu , ET tüpünün tutulması, saturasyon ve monitörlerin takibi, medikasyonlar) Kullanacağım ilaçları seçtim mi ? İlaçlar enjektörlere çekildi mi? Çalışır durumda en az iki damar yolu var mı?

Teknik : Hastanın başı sniffing (koklama ) pozisyonuna alınır. (oksiput altına bir rulo havlu yerleştirilerek baş hiperextansiyona getirilir ve boyun flexiyonda tutulmaya çalışılır - servikal travmada boynun nötral pozisyonu bozulmaz boyun immobilizasyonu sağlanır )

Hasta %100 O2 ile 3-4 dakika ambu ile solutulur Laringoskop sol ele alınır ve sağ ağız köşesinden yavaşça bütün yapılar görülerek ilerlenir Sağ tonsile ulaşıldığında blade ortaya doğru çekilir ve dil sola alınmış olur

Teknik… Epiglot görüldükten sonra, işlem süresince görüntünün kaybolmamasına dikkat edilir Blade vallekula ‘ya kadar ilerletilir (dil kökü ile epiglot arasındaki boşluk)

Laringoskop dirsekten güç alınarak yukarı doğru kaldırılır Vokal kordlar görülür , Sellick manevrasıyla krikoid kartilaj üzerine bastırılarak görüntü daha belirginleştirilir ve aynı zamanda ösofagus yolu da kapatılmış olur ET tüpü sağ ele alınır ve sağ ağız köşesinden ilerletilerek vokal kordların arasından geçirilir

Teknik... Tüp , cuff vokal kordlardan kaybolana kadar ilerletilir ( erkeklerde ağız köşesi 23cm kadınlarda 21cm olacak şekilde ayarlanır ve cuff şişirilir- cuff basıncı 25-40cm H2O olmalı) Beş noktadan Mide ve Akciğer sesleri dinlenir

CO2 dedektörü ile tüpün yeri bir kez daha doğrulanır Tüp sabitlenir Hastanın vital bulguları yeniden değerlendirilir ACPA çekilerek tüpün pozisyonu değerlendirilir (carinanın 2cm üstü T2-T4 arası )

Her entübasyon denemesi için maksimum ayırılacak süre 30 sn’dir Eğer bu sürede başarısız olunursa 1 dk boyunca hasta ambulanmalıdır Toplam 3 denemede entübasyon yapılamazsa alternatif metodlara geçilir

Aspirasyon için ayrılacak maksimum süre 15sn ‘yi aşmamalıdır Her aspirasyon öncesinde ve sonrasında hasta ambulanmalıdır

Krikotirotomi : Komplet üst havayolu obstruksiyonlarında Ağır trakeobronşial kanamalarda Massive yüz travmalarında Endotrakeal entübasyonun yapılamadığı durumlarda acil olarak uygulanması zorunlu bir işlemdir.

Uygulama tekniği: Larynx parmakla stabilize edilir ,krikotiroid membran hissedilir Tiroid kıkırdağın üst kenarından başlanarak suprasternal çentiğe doğru 3-4 cm’lik vertikal bir cilt kesisi yapılır Cilt altı dokular kontrollü bir şekilde disseke edilir ve membran tekrar hissedilir

Ekartörler yardımıyla membran ortaya koyularak alt kenarından horizontal olarak bir kesi yapılarak trakeaya girilir Alternatif olarak işlem sırasında vakit kazanmak ve guide olarak kullanılmak üzere membrana kesi yapmadan önce kalın lümenli bir iğne sokularak kaudale doğru yönlendirilir

Stoma.