RADİKAL HİSTEREKTOMİ SONRASI ALT ÜRİNER SİSTEM DİSFONKSİYONU Doç. Dr. M. Coşkun SALMAN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Radikal histerektomi endikasyonları Primer serviks Ca (evre 1b-2a) (en sık) Rekürren veya persitan serviks Ca RT sonrası küçük hacimli hastalıkta egzenterasyon yerine Evre 2 endometrium Ca Üst vajen Ca Benign durumlar (çok nadir) Endometriozis

Servikal kanser Dünyada 2. en sık kadın kanseri %54 hasta <50 yaş 500.000 yeni vaka/yıl 273.000 ölüm/yıl %54 hasta <50 yaş Erken evrede cerrahi vs. RT: Benzer sonuçlar Cerrahi daha sık tercih edilir Ovaryan ve vajinal fonksiyonların korunması Normal yaşama daha hızlı dönüş Erken evrede 5YY Genel: %83 LN (-): %88-97 Rob R, Lancet Oncol 2010 Watson M, Cancer 2008 Raspagliesi F, Gynecol Oncol 2006 Bergmark K, NEJM 1999

Mükemmel onkolojik sonuçlar ve uzun süreli sağkalımlar Tedavi sonrası yaşam kalitesi ön planda Standart radikal histerektomi ve LND sonrasında kısa ve uzun dönem ciddi morbidite ve komplikasyonlar Bergmark K, NEJMed 1999 Brown JS, Lancet 2000 Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003 Maas CP, Crit Rev Oncol 2003

Radikal histerektominin komplikasyonları Enfeksiyon Kanama Atelektazi, pnömoni PTE İleus Damar yaralanmaları Mesane, üreter, rektum hasarı Fistüller Lenfödem ve lenfokist Üriner disfonksiyon Uzun dönem morbidite Trimbos JB, Eur J Cancer 2004 Covens A, Gynecol Oncol 2001

En sık üriner komplikasyonlar (mesane disfonksiyonu) Mesane ile ilgili duyusal kayıp Depolama bozuklukları İşeme bozuklukları Şiddetli üriner inkontinans Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003

Postoperatif mesane disfonksiyonu İnsidansı: %70-85 Retansiyon veya inkontinans Süre: 12 aya kadar Neden: Patogenez tam bilinmiyor Multifaktöryel Otonomik sinir liflerinin kısmi hasarı (en önemli) Anterior, lateral ve posterior parametriumun rezeksiyonu LND (özellikle presakral LND) Vajenektomi Mesane mobilizasyonu Destek dokular ve perivezikal fibrozisin rolü az Pelvik RT ile disfonksiyon şiddetlenebilir Lukas R, Lancet Oncol 2010 Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003 Bandy LC, Gynecol Oncol 1987

RH sonrası yapılan ürodinamik incelemelerin bulguları değişken ve birbiriyle uyumsuz 1. faz: spastik mesane (gnl. geçici) Mesane küçük, istirahat tonusu yüksek Aralıklı istemsiz kontraksiyonlar Neden: Cerrahi sırasındaki travma ve selektif denervasyon  parasempatik dominans  düz kaslarda hipereksitabilite Komplet denervasyondan çok uyarıların desantralizasyonu 2. faz: hipotonik mesane Mesanede aşırı distansiyon, düşük tonus Artmış rezidü idrar hacmi Kontraksiyonlar yok Neden: Erken dönemde gelişen aşırı distansiyona uygun yaklaşımın olmaması Jackson KS, Int J Gynecol Cancer 2006 Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003 Woodside JR, J Urol 1982

%10-80* hastada klinik açıdan önemli uzun dönem mesane disfonksiyonu Yeterli postoperatif mesane bakımı ile 9-12 ayda mesane fonksiyonları restore olur Çoğu hastada postop 6. ayda düzelme olur %10-80* hastada klinik açıdan önemli uzun dönem mesane disfonksiyonu *Farklı; Radikaliteler Değerlendirme metodları Lukas R, Lancet Oncol 2010 Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003

Postop. ilk yıl içinde tipik semptomlar Mesanenin doluluk hissinde azalma idrar retansiyonu Mesanenin tam boşalabilmesi için Self kateterizasyon Suprapubik bası (Crede manevrası) Karın içi basıncın artırılması gerekebilir Monk BJ, Clinical Gynecologic Oncology 2007 Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003

Serviks Ca’da preop. üriner bozukluklar RH öncesi ürodinamik inceleme; Normal bulgu sadece %17 hastada Yaş, parite ve evreden bağımsız %10 işeme disfonksiyonu %45 depolama disfonkisyonu %28 işeme + depolama disfonksiyonu Üriner inkontinans %51 %37 SI %8 UI %6 MI Lin HH, Gynecol Oncol 2001

Mesanenin nörofizyolojisi ve nöroanatomisi Normal koşullarda; Mesane ve internal üretral sfinkter sempatik SS kontrolündedir  depolama Mesane içi basınç artışı olmaksızın mesane kapasitesi artar İnternal sfinkter sıkıca kapalı kalır Parasempatik uyarı engellenir İşeme refleksi inhibe olur Beta-adrenerjik uyarı  mesane kompliansı Alfa-adrenerjik uyarı  kontinans Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003 Farquarson DIM, Gynecol Oncol 1987 Forney JP, Am J Obstet Gynecol 1980

İşemeye uygun koşullarda; Parasempatik SS devreye girer  işeme İnternal üretral sfinkter gevşer ve açılır Detrusor kontrakte olur Pudental sinir inhibe olur ve eksternal sfinkter gevşer Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003

Mesanenin duyusu; Üretranın duyusu; 2 tip duyusal afferent lifle MSS’ye iletilir Kollajen liflerde bulunan sinir uçları gerginliğe hassastır ve mesane distansiyonunu iletir Mukoza ve submukozadaki serbest sinir uçları ısı, ağrı ve irritasyonu iletir Üretranın duyusu; Duyusal afferent liflerle MSS’ye iletilir Isı, ağrı, distansiyon ve idrar geçişini iletir Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003

T11-L2 S2-4 Hipogastrik sinirler aracılığıyla pelvise girer Sempatik sinir lifleri Hipogastrik sinirler aracılığıyla pelvise girer Sup. hipogastrik pleksus Sabit mesane tabanından mesaneye ulaşır İnf. hipogastrik pleksusta sinaps Pelvik splanknik sinirler aracılığıyla pelvise girer S2-4 Parasempatik sinir lifleri Rob R, Lancet Oncol 2010 Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003

Rob R, Lancet Oncol 2010

Rob R, Lancet Oncol 2010

Sakuragi N, Int J Gynecol cancer 2005

Rob R, Lancet Oncol 2010

Querleu D, Lancet Oncol 2008

Cerrahi sırasında hasar riski olan sinir bölgeleri Presakral LND Posterior parametrial rezeksiyon (uterosakral ve rektovaginal ligamentler) Posterior parametrial rezeksiyon veya pararektal alanın oluşturulması Derin uterin ven bölgesinde lateral parametrial rezeksiyon Derin vezikouterin ligamentlerin rezeksiyonu Superior hipogastrik pleksus Bilateral hipogastrik sinirler İnferior hipogastrik pleksusun proksimal kısmı ve pelvik splanknik sinirler İnferior hipogastrik pleksus ve pelvik splanknik sinirler İnferior hipogastrik pleksusun distal kısmı Rob R, Lancet Oncol 2010

Genel olarak inkontinans semptomlarında azalma var Ürodinamik detrusor aşırı aktivitesi tanısında azalma var İdrar akım hızında önemli bir değişiklik yok Sonuç: Benign nedenlerle yapılan histerektomiler ürodinamik sonuçları olumsuz etkilemez, üriner semptom riskini artırmaz, hatta bazı üriner fonksiyonları olumlu etkileyebilir Duru C, Obstet Gynecol Survey 2012

Sinir hasarı daha çok parametrektomi ve lenfadenektomi ile ilişkili Daha radikal cerrahilerde üriner disfonksiyon riski daha fazla Onkolojik sonuçları olumsuz etkilemeden; Sinir koruyucu cerrahi Daha az radikal cerrahi (erken evrede) Kişiye özel cerrahi uygulanabilir mi?

Histerektomilerin klasifikasyonu

İnferior hipogastrik pleksus Pelvik splanknik sinir Hipogastrik sinir Sup. hipogastrik pleksus Tip II Tip III Tip I

Daha az morbid cerrahi trendi Yeni klasifikasyon Farklı RH teknikleri Daha az morbid cerrahi trendi Yeni klasifikasyon International Symposium on Radical Hysterectomy Dedicated to Hidekazu Okabayashi (Feb 7–10, 2007, Kyoto, Japan)

Yeni klasifikasyonla ilgili öneriler Cerrahi radikalitenin standardizasyonu Anatomik noktalar kesin Tanımlamalar açık Sinir koruyucu cerrahi teknikler Geniş kabul görmüş durumda

Cerrahiye bağlı üriner morbiditeyi azaltmak için neler yapılabilir? Sinirlerin korunması Postoperatif bakım Profilaktik medikasyonlar

Sinirlerin korunması Klas C1 histerektomi (eski tip 3) Radikaliteyi azaltmadan sinir koruyucu cerrahi (sinir koruyucu radikal histerektomi, NSRH) yapılması Klas B histerektomi (eski tip 2) Daha az radikal cerrahi (daha dar parametrektomi) ile sinir hasarının azaltılması Konservatif-ultra konservatif cerrahiler Rob L, Lancet Oncol 2010 Querleu D, Lancet Oncol 2008 NSRH  Spesmende daha az sinir lifleri (İHK) Mantzaris G, Int J Gynecol Cancer 2008 NSRH’den 1 yıl sonra tüm hastalarda normal üriner fonksiyonlar Sakuragi N, Int J Gynecol cancer 2005 Üriner morbidite; Klasik tip 3 > klasik tip 2 ~ NSRH Raspagliesi F, Gynecol Oncol 2006

Uygun hastaların seçimi Preoperatif USG, MRI ile parametrial ve pelvik LN tutulumu minimal olan hastaların seçilmesi <2 cm tümör <%50 stromal invazyon <10 mm stromal invazyon Bu kriterleri taşımayanlarda primer RT Sentinel LN çalışması ile parametrial ve pelvik LN tutulumu riski olanların belirlenmesi Sentinel LN (+) ise primer RT Fischerova D, Int J Gynecol Cancer 2008 Rob L, Gynecol Oncol 2008 Sahdev A, Int J Gynecol Cancer 2007 Benedetti-Panici P, Gynecol Oncol 2005 Plante M, Curr Opin Obstet Gynecol 2001 Kinney MM, Gynecol Oncol 1995

Laparoskopik cerrahinin rolü Magnifikasyon  sinirlerin daha iyi tanımlanması Possover M, Gynecol Oncol 2000 Nöro-navigasyon (elektrostimülasyon) tekniği  sinirlerin lokalizasyonu ve daha iyi korunması Possover M, J Am Coll Surg 2005 Kuwabara Y, J Obstet Gynaecol Res 2000

Büyütücü mercek kullanımı Robotik cerrahi Büyütücü mercek kullanımı Daha iyi vizüalizasyon Daha az sinir hasarı Mantzaris G, Int J Gynecol Cancer 2008 Fujii S, Gynecol Oncol 2007 Zakashansky K, Int J Gynecol Cancer 2007

Postoperatif bakım Hipotonik fazda uygun mesane drenajı şart Uygun metod Yeterli süre Suprapubik kateterler transüretral kateterlere göre daha üstün Enfeksiyon az (%31 vs %20) Kateter problemleri (tıkanma, çıkma) fazla (%11 vs %29) Uzun süreli kataterizasyon gerekenlerde avantaj Fonksiyonların geri döndüğünün değerlendirilmesi daha kolay Daha kolay rezidü ölçümü %2 barsak hasarı riski <%1 mesane hasarı Healy EF, Obstet Gynecol 2012 Ahluwalia RS, Ann R Coll Surg Engl 2006 Jacob P, BJU Int 2012 Dörflinger A, Curr Opin Obstet Gynecol 2001

RH sonrası hangi metod üstün? İYE: TUC: %27 SPC: %6 (p<0.001). Hastanede kalma süresi: TUC: 5.7 gün SPC: 4.8 gün (p<0.001) İlk miksiyon denemesi TUC: 4.4 gün SPC: 2.7 gün (p<0.001) Wells TH, J Obstet Gynaecol Can 2008

Profilaktik medikasyonlar Betanekolün RH sonrası kullanımı 3-7. günler, 3x20 mg Postop 1 hafta sonunda üretral kateteri çıkarabilme oranı artar %38.7 vs %67.7 (p=0.04) Daha kısa median üretral kateterizasyon 14 vs 7 gün (p=0.03) Manchana T, Int J Gynecol Cancer 2011 Betanekol + sisapridin RH sonrası kullanımı Daha etkin detrusor fonksiyonu Madeiro AP, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006

Üriner disfonksiyonda yaklaşım İlk 12 ay içinde semptomlar büyük oranda ortadan kalkabilir Subjektif düzelme oranları %85’i bulabilir 12. aydan sonra persistan semptom varlığında ürodinamik inceleme gerekli Bozukluk net saptanabilir Prognostik bilgi SI varsa daha iyi prognoz Azalmış komplians varsa daha kötü prognoz Bosch JL, Neurourol Urodyn 2012 Naik R, Eur J Gynaecol Oncol 2001

Detrusor-sfinkter dissinerjisi Üriner problemler Üriner inkontinans UI (ani istemsiz kasılma) (%21) SI (mesane boynu ve prox. üretra yetersizliği) (%21-30) MI (%24) Sık idrar (düşük kapasite) Detrusor-sfinkter dissinerjisi İdrar yapamama (%30) (%1.5 kalıcı) İdrar akımında azalma Zorlanarak idrar yapma Damla damla idrar Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003 Brooks RA, Gynecol Oncol 2009

SI UI Retansiyon Dissinerji Nadir TVT-TOT Transüretral bulking ajan uygulaması 12 aylık izlemde %84 başarı (Plotti F, Gynecol Oncol 2009) UI Anti-muskarinikler (oksibutinin, tolterodin, solifenasin) Retansiyon Temiz aralıklı self-kateterizasyon (en etkin) Parasempatomimetikler (betanekol) Dissinerji Alfa-blokörler (doksazosin, terazosin) Nadir Sakral nöromodülasyon Cerrahi sfinkterotomi Üriner diversiyonlar-mesane augmentasyonu Plotti F, Gynecol Oncol 2009

Sonuç RH üriner fonksiyonları bozar Otonomik sinir hasarı Sinir koruyucu veya konservatif cerrahi Postoperatif uygun mesane drenajı Persistan semptom varsa ürodinami Patolojiye spesifik tedavi yaklaşımları

Teşekkürler…