Polikistik Over Sendromunda Ovaryen Drilling

Slides:



Advertisements
Benzer bir sunumlar
OHSS önleme stratejileri
Advertisements

Ç.Ü. Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
Derin Ven Trombozu Tedavisinde EKOS Deneyimlerimiz
DHEA, GH ve Antioksidanların Kadın İnfertilitesindeki Yeri
Laparoskopik Ovarian Drilling
In Vitro Maturasyon ve PKOS
PCOS’da Gonadotropin dışı Ovulasyon İndüksiyonu Protokoleri
POLİKİSTİK OVER SENDROMU
Günümüzde, Polikistik Over Sendromunda Cerrahi Tedavinin Yeri
Prof.Dr.Erol TAVMERGEN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Adolesan Polikistik Over Sendromu
LAPAROSKOPIK OVARIAN DRILLING (LOD)
KOH Sikluslarında Luteal Faz Desteği
Dr. Cemal Posacı D.E.U.T.F İzmir
IUI’DA BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Overyan Rezerv Koruyucu Cerrahi Teknikler
İleri yaş kadınlarda IVF sonuçları
PKOS’lu HASTALARDA OVULASYON İNDÜKSİYONU
Açıklanamayan İnfertilitede Yanlışlar ve Doğrular
TESE ÖNCESİ TESTİS NASIL HAZIRLANMALI?
Düşük Doz Gonadotropin Uygulaması
Kontrollü ovarian hiperstimülasyonda yeni kavramlar: Luteal fazda stimülasyon, dual trigger, oosit pooling Dr. L. Cem Demirel Ataşehir Memorial Hastanesi,
KÖTÜ OVARYAN YANITLI OLGULARIN SİKLÜS İPTAL KRİTERLERİ NE OLMALIDIR?
PCOS’da CERRAHİ TEDAVİ NASIL? NE ZAMAN?
COH ajanları başarıyı etkiler mi?
PCOS’ta OHSS’yi Önlemeye Yönelik Ovulasyon İndüksiyonu Stratejileri
Myomektomi ve Salpinjektomi; Ne zaman, kime uygulanmalıdır
Is premature LH surge a poor prognostic factor for IVF cycles
Kötü Ovaryan Yanıtlı Olgularda DHEA Yeri ve Kullanımı
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı.
Prof. Dr. Selahittin Çayan
GnRH Antagonistlerinin IUI Başarısında Etkileri
Over rezervinin değerlendirilmesi
PCOS’ta Ovulasyon İndüksiyonunda Birinci Basamak Tedaviler
OVULASYON İNDÜKSİYONU-KANSER İLİŞKİSİ
MİNİMAL-MİLD OVARİAN STİMULASYON UYGULAMALARI
PCOS IVF tedavisinde karşılaşılan zorluklar ve çözümler
Tubal Hastalıklarda IVF mi? Cerrahi mi?
İNFERTİL OLGUDA MYOMEKTOMİ GEREKLİ Mİ ? GÜNCEL YAKLAŞIM
Üreme Tıbbı Derneği Kurs-2/Antalya
Prof. Dr.Rifat GÜRSOY A N K A R A GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromunun Yönetimi
Prof. Dr.Rifat GÜRSOY GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ A N K A R A
Kontrollü Ovaryan Hiperstimulasyon Stratejisi
Meme Kanserinde Fertilitenin Korunması
Tekrarlayan IVF Başarısızlığı (TIB)
Osteoporoz Tedavisinde SERM’ler ve Diğer Yöntemler Prof. Dr
Doğal ve indüklenmiş sikluslarda endokrin farklılıklar
Endometrioma : İnfertilite Açısından Güncel Yaklaşım
İnfertilitede Tubal Faktör Ve Tedavisi
GnRH Antagonist ve İmplantasyon
LAPAROSCOPIC OVARIAN DIATHERMY IN WOMEN WITH POLYCYSTIC OVARY SYNDROME
Dr. Murat Bakacak Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi
Doç. Dr. Bülent Yılmaz İzmir Katip Çelebi Üni. Tıp Fak.
G-CSF nin IVF sikluslarında kullanımı
Ovulasyon indüksiyonunda metforminin yeri Yılmaz Şahin Erciyes Üni. Tıp Fakültesi, Reproduktif Endokrinoloji ve İVF Ünitesi, Kayseri.
Poor Responder Hastalarda KOH
İNFERTİLİTE ETYOLOJİSİ VE ERKEN GEBELİK KAYBI İLİŞKİSİ DR. ULUN ULUĞ TJOD ANTALYA, 2015.
PCOS Non-IVF'te Gonadotropin Tedavisinde Kritik Noktalar
İN VİTRO FERTİLİZASYON-EMBRİYO TRANSFERİ(IVF-ET) UYGULAMALARINDA GnRH ANTAGONİST VE AGONİST PROTOKOLLERİN KARŞILAŞTIRILMASI: 1000 SİKLUSUN RETROSPEKTİF.
AROMATAZ İNHİBİTÖRLERİ OVULASYON İNDÜKSİYONU
ENDOMETRİOZİS &OOSİT KALİTESİ
Vücut kitle indeksinin IVF-ICSI gebelik sonuçlarına etkisi
Erken Foliküler Fazdaki FSH/LH Oranının Matür Oosit Sayısına ve Embriyo Gelişimine Etkisinin Araştırılması Yrd.Doç.Dr. Hasan ÇILGIN Kafkas Üniversitesi.
Tubaovaryan Abse Tedavisinde Minimal İnvaziv Cerrahi Deneyimlerimiz
Yard Doç Dr MEHMET FIRAT MUTLU
PKOS Olgularında Gonadotropinlerle Ovulasyon İndüksiyonu
PKOS’lu hastalarda ovulasyon indüksiyonu
IUI ne zaman yapılmalı ne zaman son bulmalı ?
Sunum transkripti:

Polikistik Over Sendromunda Ovaryen Drilling Prof. Dr. Volkan Noyan 11. Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi, 5. Akdeniz Ülkeleri Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu Kongresi, 15-19 Mayıs 2013, Antalya

Sunum Planı Wedge Rezeksiyon LOD Alternatif Yöntemler Etki mekanizması- Endokrin etkiler Elektrokoagulasyon- Laser Klinik sonuçlar Uzun dönem sonuçlar Prediktif faktörler Over rezervi Adezyonlar Doz ve uygulama yöntemi Yeni klinik araştırmalar Alternatif Yöntemler

Wedge Rezeksiyon Stein IF & Leventhal ML. Am J Obstet Gynecol 1935;29:181-9 187 makale, 1079 wedge rezeksiyon olgusunun değerlendirildiği bir derlemede: Ovulasyon % 80 Gebelik % 62.5 (13.5- 89.5) Goldzieher JW, Axelrod LR. Fertil Steril 1963;14:631-5 29 makale, 1766 wedge rezeksiyon olgusunun değerlendirildiği Gebelik % 55 (20- 65) Donesky BW, Adashi EY. Fertil Steril 1995;63:439-63

Gjonnaess H Fertil Steril 1984;41:20-25 LOD L/S, 5-8 adet, 2-4 mm derinliğinde, 2-4 sn 200-300 w (ortalama 3750 j/ over) termal enerji n= 62 LOD olgusu Ovülasyon (3 ayda) % 92 Gebelik % 69 Gjonnaess H Fertil Steril 1984;41:20-25

LOD- Etki Mekanizması- Endokrin Etkiler Ovaryen stromal doku azalır Ovaryen androjen üretimi azalır İntraovaryen androjenik ortamdan estrojenik ortama geçiş Androjenik substratın azalması ile estrojene periferik aromatizasyon düşer Aynı zamanda inhibin düzeyi azalır AMH düzeyi azalır FSH erken dönemde artar LH düzeyi azalır IGF-1 gibi çeşitli büyüme faktörleri artar Hipotalamo-pituiter ovaryen aks düzenli çalışmaya başlar

LOD- Elektrokoagulasyon Saleh AM, Khalil HS. ACTA Obstet Gynecol Scand 2004;83:614-21

LOD- Laser Saleh AM, Khalil HS. ACTA Obstet Gynecol Scand 2004;83:614-21

Laser: 2-4 mm termal penetrasyon Ovaryen yüzey hasarı ve adezyon oranı artabilir Second look op. adezyon saptanma sıklığı: Laser % 41.5 Elektrokoagulasyon % 31 Felemban A, Tulandi T. Infertil Reprod Med Clin North Am 2000;11:49–60 Adezyon sıklığı: CO2 Laser > Nd:YAG Gurgan T ve ark. Obstet Gynecol 1992;80:45–47

Fernandez H ve ark. Repro Biomed Online 2011;22:556-68

Uzun Dönem Sonuçlar Elektrokoter stratejisi n= 83 rFSH stratejisi n= 85 8-12 yıllık sonuçlar: 1. çocuk: Elektrokoter %86, rFSH %81 (RR 1.1 %95 CI 0.92-1.2) Ov. İnd. Gereği: Elektrokoter %53, rFSH %76 (RR 0.69 %95 CI 055-0.88) 2. çocuk: Elektrokoter %61, rFSH %46 (RR 1.4 %95 CI 1.0-1.9) Çoğul gebelik: Elektrokoter %5, rFSH %8 (RR 0.65 %95 CI 0.25-1.6) Düzenli siklus: Elektrokoter %54, rFSH %36 (RR 1.5 %95 CI 0.87-2.6) Nahuis MJ ve ark. Hum Reprod 2011;26:1899-1904

116 anovulatuar PCOS LOD, 34 anovulatuar PCOS kontrol

Amer SA ve ark. Hum Reprod 2002;17:2851-7

Fernandez H ve ark. Repro Biomed Online 2011;22:556-68

AMH LOD n= 29, CC n= 18 AMH 1. hft, 3 ve 6. ay Amer SA ve ark. Hum Reprod 2009;24:2760-6

Amer SA ve ark. Hum Reprod 2009;24:2760-6

Over rezervi ? Api M. Gynecol Endocrinol 2009;25:159-65

Fernandez H ve ark. Repro Biomed Online 2011;22:556-68

n= 48, 6 delik sol over, 12 sağ over, n= 48, 6 delik sağ over, 12 sol Second look mini L/S (4-9 hafta) Adezyon: Kadınların % 60, overlerin % 46’ sında Delik sayısından bağımsız olarak dens adezyon solda daha fazla: OR 4.34 %95 CI 1.72-10.94 Lojistik regresyon: Adezyonlar delik sayısı (OR 1.05 %95 CI 0.58-1.88) ve sağ, sol taraftan (OR 1.37 %95 CI 0.76-2.46) bağımsız Mercorio F ve ark. Fertil Steril 2008;89:1229-33

Ne Kadar Enerji ? güç (w) x süre (sn) x delik sayısı Gjonnaess (1984): 250 w x 3 sn x > 5 delik = > 3750 j Dabirashrafi (1989): 400 w x 5 sn x 8 delik = 16000 j (ciddi over atrofisi) Çeşitli yayınlarda: 30- 400 w, 3-25 delik

Optimal termal enerji miktarını saptamak için: n= 30 CC rezistan olgu, 3 olgulu 10 grup, 150 j/ delik termal enerji, önceki gruptaki yanıta göre delik sayısı arttırılıp azaltılmış P düzeyi ile ovulasyon değerlendirilmiş (P> 30 nmol/l) Amer SA, Cook ID. Hum Reprod 2003;18:1693-8

n= 60, 60 J/cm3 over dokusu, n= 60, 600 J/ over, 4 delik Gebe kalamayanlara 6. ay 2nd look L/S Zakherah MS ve ark. Fertil Steril 2011;95:1115-8

Kaç delik açılmalı ? n= 63, Her delik 2-3 sn, 40 W Malkawi HY ve ark. J obstet Gyn Res 2005;31:115-9

Unilateral ? Bilateral ? n= 22 unilateral, n= 22 bilateral drilling (5 er delik, 40 W) 3 ay gebelik olmazsa CC 6 ay izlem Roy KK ve ark. Arch Gynecol Obstet 2009;280:573-8

Youssef H. Reprod Biomed Online 2007;15:457-62

LOD- Metformin n= 60 (CC rezistan) Diagnostic L/S, sonra metformin n= 60 (CC rezistan) LOD, sonra plasebo 6. ay sonunda değerlendirme Palomba S ve ark. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:4801-9

n= 55 (CC rezistan) Diagnostik L/S sonra metformin n= 55 (CC rezistan) LOD 6 siklus ya da 30 hafta izlem Hamed HO ve ark. Int J Gynecol Obstet 2010;108:143-7

n= 25 (CC rezistan) LOD (Grup A) n=25 (CC rezistan) metformin + CC (Grup B) 6 siklus ya da 6 ay izlem Gebelik hızı: Grup A %16.3, Grup B %13.1 (p=0.521) Canlı doğum hızı: Grup A %14.1, Grup B %11.2 (p=0.536) Palomba S ve ark. Am J Obstet Gynecol 2010;202:577.e1-8.

LOD- Letrozol n= 128 (CC rezistan) letrozol n= 132 (CC rezistan) LOD 6 siklus ya da 6 ay izlem Abu Hashim H ve ark. Arch Gynecol Obstet 2010;282:567-71

n= 70 (CC rezistan) letrozol n= 70 (CC rezistan) LOD 6 siklus ya da 6 ay izlem Abdellah M. Int J Gynecol Obstet 2011;113:218-21

Takeuchi S ve ark. J Reprod Med 2002;47:816-20 Alternatif Yöntemler Harmonic scalpel Takeuchi S ve ark. J Reprod Med 2002;47:816-20 Multi-needle Kaya H ve ark. J Minim Invas Gynecol 2005;12:355-8 Multiple ovaryen biyopsi Cibula D ve ark. Clin Exp Obstet Gynecol 2000;27:194-6

Transvajinal Hidrolaparoskopi Douglastan verres ile girilerek yaklaşık 300 ml salin verilir. Douglastan 4 mm kesi ile fertiloskop girilir (2.9 mm 300 lens için santral kanal ve 5 Fr enstrüman için yardımcı kanal). Ovaren korteks 5-French bipolar elektrod (Versapoint) ile 5-15 noktadan 8-10 mm derinlikte delinir ve 100-130 w güç uygulanır.

Avantajları Daha az invazif Dezavantajları Özel ekipman ihtiyacı Daha hafif anestezi Obez hastalarda daha uygun Dezavantajları Özel ekipman ihtiyacı Yalnızca pelvis gözlenebilir Kullanımı için ek eğitim

Fernandez H ve ark. Fertil Steril 2001;75:607-11 Kümülatif gebelik hızı: 3 ayda % 33 6 ayda % 71 Fernandez H ve ark. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;11:374-8 n= 80 İzlem: 18.1 + 6.4 ay Gebelik hızı Kümülatif % 60 Yalnızca drilling %39.7 Casa A ve ark. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:219-22 n= 28 3 ayda % 38 6 ayda % 76 Gordts S ve ark. Fertil Steril 2009;91:2520-6 n= 39 Kümülatif gebelik hızı %76

n= 82 (CC rezistan) USG eşliğinde transvajinal ovaryen drilling (16 G, 35 cm iğne ile 3-6 delik vakum aspirasyon, tüm görünür antral foliküller aspire edilir) n= 81 (CC rezistan) LOD 6 ay izlem Badawy A ve ark. Feril Steril 2009;91:1164-7

Eve Götürülecek Mesajlar LOD, CC rezistan infertil PKOS’ lu olgularda gonadotropinler ve metformin kadar etkin bir ikinci basamak tedavi yöntemidir Normal hormonal çevre oluşturur ve spontan uni-foliküler ovulasyon oluşumuna yol açar Siklus monitorizasyonuna gerek yoktur Oİ ile oluşabilecek OHSS ve çoğul gebelikler engellenebilir Cerrahinin getireceği riskler, adezyon riski ve olası over rezerv kaybı göz önünde tutulmalıdır Farklı endikasyonlarla L/S planlanan ve siklus monitorizasyonu için gelemeyecek olan hastalarda iyi bir seçenektir Transvajinal hidrolaparoskopi ve USG eşliğinde transvajinal ovaryen drilling gibi daha az invazif yöntemler ümit vericidir ancak klinik çalışmalar sınırlıdır