ACİL SERVİSTE KARIN AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM Dr. Özge DUMAN DUETF- ACİL TIP ABD 2001

OLGU-1 56 yaşında, bayan hasta. Dün gece başlayan karın ağrısı (+) Bulantı, kusma (+) Depresyon (+) Anti depresan kullanımı (+) Ne yaparsınız ? TANI ?

AMI Ex

OLGU-2 76 yaşında, erkek , idrar yapamama BPH (+) Gaz-gaita deşarjı ? Vital bulgular stabil. FM: hafif distansiyon (+) Defans, rebound yok. Ne yaparsınız ? TANI ?

İleus Operasyon

OLGU-3 72 yaşında, bayan hasta 3 gündür sağ alt kadran ağrısı (+) Gaz,gaita deşarjı (+) Vitaller stabil FM: sağ alt kadranda hassasiyet (+) rebound, defans yok. Ne yaparsınız? TANI ?

Apendisit Operasyon

SUNUM Giriş Epidemiyoloji, etyoloji, ayırıcı tanı Acil servis değerlendirmesi Tanısal testler Görüntüleme metodları Tanıda cost-effectivite Medikolegal ipuçları Taburculuk Özet

GİRİŞ En sık başvuru nedenlerinden. Başvuruların % 4-8’ i Erişkin; yatış % 18-42 Yaşlı; 2/3’ü yatar % 40’ında etyoloji ? >30% YANLIŞ tanı ?

ETYOLOJİ İntraabdominal Peritoneal irritasyon (somatik) İçi boş organ obs.(visseral) Vaskuler hastalık

ETYOLOJİ Ekstraabdominal Abdominal duvar kaynaklı İntratorasik hastalık (MI, Pnomoni,vs) Genitouriner (renal kolik, testis tors.) Toksik (metanol, örümcek ısırığı,vs) Sistemik (en sık DKA, üremi, porfiri) Enfeksiyöz (EMN, H.Zoster)

AMAÇ Yüksek riskli hastaları saptamak Uygun testlerin seçimi Neden mi önemli ?

ÖZEL DURUMLAR Yaşlı, İmmunsuprese, Doğurganlık çağı. YANLIŞ TANI !!!!!

YAŞLILAR Akut batın tanısı ZOR !!!! >70 yaş, %10 vaskuler. >70 yaş doğru tanı oranı <30%. Mortalite yaşla artar. 80 yaş mortalite %7. En sık neden.........? Klinik izlem laboratuardan değerli.

DOĞURGANLIK ÇAĞI Tanı ? (%13 hamile) Hastaya güvenme !!!!! Ektopik gebelik mi??? A. Apendisit 1/3inde tanı .......? CBC !!!!

ACİL SERVİS DEĞERLENDİRMESİ Tanıda bir çok hata var. İlk ve son tanı ? Doğruluk %50 ve %65 Önce ciddi hastalıkları düşün!

HİKAYE Anahtar !! Standart formların kullanımı ? Hasta “iyiyim” derse de sonuç? Yüksek kazançlı sorular ?????

HİKAYE Yaş ? Hangisi önce başladı?bulantı/kusma? Süre ? Önceki batın içi operasyon? Ağrı intermittant/sürekli? Benzer öykü? CA, divertikül, pankreatit, safra kesesi taşı?

HİKAYE Alkol alımı? Gebelik? HIV ? Antibiyotik/steroid kullanımı? HT, AF, vaskuler hst., kalp hst.? Santral başlangıç alt kadrana yerleşim?

VİTAL BULGULAR ATEŞ: Sıklıkla ? Sensitivite ve spesifitesi ? Yaşlılar : AFEBRİL! Apendisit, kolesistit ve yaşlı: ateş?

VİTAL BULGULAR Solunum sayısı: Takipne ? Sürekli takipne ?

FİZİK MUAYENE İnspeksiyon Oskultasyon Palpasyon

İNSPEKSİYON Konturlar, Skar, Peristaltizm, Distansiyon, Pulsasyon.

OSKULTASYON Barsak sesleri var mı? Karakteri ?

PALPASYON Duyarlılık Ø ciddi durum nadir. Carnett bulgusu ? Duyarlı alan = anatomik lokalizasyon YANILTICI! Apendisit %80? %20? - retroçekal apendisit - yansıyan ağrı

PALPASYON Defans: İstemli  reaksiyon İstemsiz  cerrahi Rijidite (+) apendisit oranı ?

PERİTONEAL BULGULAR Cerrahi hastalık bulgusu. Rebound, öksürük ve topuk testi. Rebound patognomonikdir ?!!!! Rebound: sens.%63-82, spes. %69-90 Öksürük testi: sensitivite %80-95 Topuk testi: sensitivite %93

EPONİMLER Murphy bulgusu: Obturator testi Yaşlılarda sensitivitesi düşük. Obturator testi

EPONİMLER Psoas testi Rovsing testi Spesifite %95, sensitivitesi YOK

PELVİK MUAYENE Genç kadınlarda değerli ve zorunlu. Apendisit- PID ayrımında önemli. PID’de %95....................vardır. ..................yoksa apendisit tanısı !!!!

REKTAL MUAYENE Tüm hastalarda gerekli mi? Apendisitte ek bilgi sağlamaz. Terkedilsin!!! Prostatit Perirektal hastalık Rektal yabancı cisim GİS kanama Fekal impaction

Dikkatli FM ve hikayenin yerini tutmaz. Hikaye ve FM’e uygun tetkik. TANISAL ÇALIŞMALAR Dikkatli FM ve hikayenin yerini tutmaz. Hikaye ve FM’e uygun tetkik. En sık istenen tetkik ?

HEMOGRAM En sık, en yanıltıcı !! A. Apendisit %10-60 ilk WBC ? DİKKAT ! En sık, en yanıltıcı !! A. Apendisit %10-60 ilk WBC ? Ciddi patoloji: lökositoz %53 Yanlış tanı!!! Çocuklarda ???

HEMOGRAM GE’de tedaviyi değiştirmez. Doğurganlık çağında %2 tedaviyi değiştirir. Normal lökosit = yalancı rahatlık

ELEKTROLİTLER Pek çok hastada..... Maliyet ? Kalış süresi ? GE’li adult %1’inde...... - Mental değişiklik, - Altta yatan ciddi hastalık, - DÜ kullanımı, - Kc ve böbrek hastalığı.

CRP Apendisitte sensitivite %62, spesifite %66. 12 saatte 2 N CRP  apendisit nadir. <12 saat semptom  insensitif.

AMİLAZ-LİPAZ Pankreatit en iyi test: lipaz Amilaz: sensitif ve spesifik değil. Amilaz, lipaz N  pankreatit ? Epigastrik duyarlılık ve kusma >>>>

TİT !!!!!!! Yanıltıcı Apendisit, idrarda %20-30 kan, ..... Yan ağrısı, hematüri : Renal kolik???? Rüptüre ............. hematüri %30-87 Tanı gecikir!!!! !!!!!!!

Doğurganlık çağındaki tüm kadınlarda - HCG Doğurganlık çağındaki tüm kadınlarda DİKKAT

DIŞKI KÜLTÜRÜ Acil yönetimi nadiren değiştirir. Kimi tedavi edelim ? - seyahat öyküsü, - yüksek ateş, - dışkıda kan ve mukus, - fekal lökosit.

RADYOLOJİ Düz grafiler, USG, BT,

DÜZ GRAFİLER Cerrahi hastalığı dışlamada GÜVENME ! Bir kaç ciddi abdominal durum spesifik bulguya sahiptir. Tanısı konamayan çoğu hastada normal veya yanıltıcı. A. Apendisit, kolesistit için gerekli mi?

DÜZ GRAFİLER >65 yaş, %43’ünde major cerrahi patoloji... DÜS + USG = IVP Tek bir grafi tanıda yeterli mi? Perforasyonda serbest hava görünmeyebilir!

DÜZ GRAFİLER En önemli endikasyonlar : - Perfore viscus - Barsak obstruksiyonu - Yabancı cisim Şüphesinde!

USG Operatöre bağlı teknik. FM bulgularının önüne geçmemelidir! Nedenlerin çoğunda değerli tanısal tetkik. RUQ ağrısında üstün görüntüleme. Doğurganlık çağı kadınlarda....

USG Endikasyonlar : - Kolelithiazis - Gebelik (IU/ektopik) - Koledokolitiazis - ovarian-tubal patoloji - Kolesistit - AAA - Batın içi serbest sıvı

“CT is a dark and lonely place where emergency patients go to die.” BT Spiral BT : Renal kolik, apendisit, divertikülit, intraabdominal abse, pankreatit, AAA Apendisit : %98 sensitif, spesifik. “CT is a dark and lonely place where emergency patients go to die.”

EKG Epigastrik ağrı !!!!! Antasitle hafifleyen ağrı nonkardiak ???? >40 yaş, nonspesifik ağrı mutlaka! AMI’da EKG !!!

GENEL TEDAVİ İLKELERİ NG IV sıvı Foley IV antibiyotik Cerrahi

AKUT KARIN AĞRISINDA ANALJEZİ Geleneksel olarak..... Konvansiyonel bilgiler........ Tersini savunanlar........ Küçük doz ıv narkotikler ??? Narkotik alan hastalar.........

Mahkemede işe yaramayan MEDİKOLEGAL İPUÇLARI Mahkemede işe yaramayan 10 mazeret

“Konstipasyondu. “ - yaşlılarda ölümcül tanı! “Düşünmeliydim.” - yaşlılarda mesenter iskemi düşün! “Nefrolitiazis gibiydi.” - yaşlılarda AAA düşün! - 30% hematüri (+)

“Cerrahi konsultasyonu istemeliydim.” - başvuruların %40’ı cerrahi. - N CBC, silik bulgular =katastrofik ? “Gebe olmadığını söylemişti.” - ne zaman -HCG bakma ? “ Diğer bir PID vakası gibiydi.” - apendisiti mutlaka düşün

“Gastroenterit olduğunu düşünmüştüm.” - neden bulunamadı? - “wastebasket” tanı. “Ama CBC normaldi.” - apendisitte %20 normal. “Ağrı yanlış yerdeymiş !” - retroçekal apendisit. “Keşke karın ağrılı hastaya yaklaşım dersini dinlemiş olsaydım”

KARAR Acil cerrahi konsultasyon, Acil serviste gözlem, Taburculuk.

KONSULTASYON Sert, hassas, sessiz karın. Peritoneal bulguları olan abdominal hassasiyet. Ateş ve hassasiyet. Kitle ve hassasiyet. Pulsatil kitle ve ağrı/hassasiyet.

KONSULTASYON Durdurulamayan kusma ve hassasiyet. GİS kanama. Barsak obstruksiyonu şüphesi. Pankreatit şüphesi. Mesenter iskemi şüphesi. Ekstrem yaşlar (<2 ve >65 yaş).

Acil serviste 6 saat kadar gözlem. FM bulguları orta dereceli, Lab destekleyici değil, Cerrahi şüphe mevcut Acil serviste 6 saat kadar gözlem. Sık muayene tekrarı.

TABURCULUK 732 hasta, 11’i geri geldi, tanı ? Mükerrer başvuru; - Sebepler ? - Direk grafiler ?

TABURCULUK Kötüleşiyor, lokalize oluyor... Öksürük, hapşırma ile artıyor.... Oral alamıyor.... Yakında oturuyorsa 10 saat sonra kontrol muayene....

TABURCULUK Dışkı veya kusmukta kan.... Karında şişlik... Yeni ortaya çıkan şikayet... Yüksek ateş, titreme...

ÖZET Benign görünen karın.... Yaşlı, immunsuprese, genç kadın yanlış tanı! İyi hikaye ve muayene... Nonspesifik karın ağrısı tanısı... İzlem veya tekrar muayene.

ÖZET DOĞRU KARAR >>>>KESİN TANI

İLEUS

İLEUS

İLEUS

DİAFRAM ALTI SERBEST HAVA

REKTAL YABANCI CİSİM