Böbrek Hastalıklarında Anestezi Dr. Pakize Kırdemir SDÜ Anestezi AD Algoloji BD Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com

Kronik Renal Hastalık Sistemik etkileriyle multiple organ sistemlerini etkiler Protein metabolizmasındaki bozukluk Hiperamonyumemi veya artan BUN (protein metabolizma ürünü olarak). Hücreler arası iyon tranport problemleri intracellular sodyum ve su birikimi ile sonuçlanır Anormal anestezik ilaç etkileri, multiorgan disfonksiyonu, genel zayıflık, replasman tedavisine ait özel problemler ve transplantasyon. - Anestezistleri zorlamaktadır

Sistemik Etkileri 

Sıvı ve asid baz bozukluklar *Anürik hastalar: -Günlük sıvı kaybı 500 ml -Aşırı sodyum alımı - ödem, hipertansiyon. -Aşırı su alımı - hiponatremi. *Poliürik böbrek yetmezliği: -İdrar çıkışı normal ancak konsantrasyon kabiliyeti yok -Akute sıvı kaybı - hipovolemi. *Ciddi anyon gaplı asidoz: -Kronik respirator alkalosis ile kompanse edilir. -Tamponlama boşalmış -Şok, diare veya hiperkatabolizm (sepsis, travma, steroid tedavisi). -Derin metabolik asidoz Dializ : Metabolik asidozun kontrolü Hiperkalemi KKY

Elektrolit imbalansı Ekstrasellüler potasyum (3.5 to 5.0 mEq/l). Hücre membranındaki sodyum ATP pompası ile intrasellüler aktif transportu sağlanır Hiperkalemi/hipokaleminin klinik ve EKG semptomları potasyumun değişimine bağlıdır Katabolik stress, asidoz, potasyum-tutucu diüretikler, eritrosit transfüzyonu. Hiperkalemi hayatı tehdit eder Hipermagnezemi Kas zayıflığı, kas gevetici kullanımında dikkat. Hipomagnezemi Hipokalemi ile beraberdir, ventrikül irritabilite. Sağlık Slaytları <a href=“http://hastaneciyiz.blogspot.com”>sağlık</a>

Hipofosfatemi (< 2.5 mg/dl) Hiperfosfatemi Kalsiyumun kemiklerde depolanmasında artış Hipokalsemi Böbreklerde azalmış Vitamin D sentezi Hipofosfatemi (< 2.5 mg/dl) Agresif dializ, alüminyum hidroksid tedavisi veya Total parenteral nütrisyon Kas gevşeticilere karşı hassasiyet artışı, weaning zorluğu ve MSS disfonksiyonu Hiperparatiroidizme sekonder Kemik resorbsiyonu Renal osteodistrofi Tedavi:Vitamin D, Kalsiyum tuzları, fosfat bağayıcılar (aluminyum hidroksid), diyette fosfat kısıtlaması

Kardiyovasküler Problemler Sistemik hipertension Sol ventrikül hipertrofisi (konsantrik /asimetrik) Hiperlipidemi Yaygın ateroskleroz oluşumu Anemia ve AV shuntlar Hiperdinamik sirkülasyon sabit düşük sistemik vasküler resistanla beraber Yetersiz dolaşım rezervi Miyokardiyal iskemi, sepsis ve hipotansiyon Üremik perikardit hemorajik perikardiyal efüzyon

Pulmoner Problemler Artmış dakika ventilasyon *Kronik metabolik asidoz karşılaştırıldığında Hipoalbüminemi, azalmış onkotik basınç, azalmış kas kuvveti, immunosupresyon. *postoperatif pulmoner ödem, atelektazi, pnömoni. Kronik abdominal Periton Diyalizi (CAPD) *Abdominal distansiyon *Ventilasyonu ve zorlu vital kapasitiyi (FVC) etkiler

Uzamış kanama zamanı (> 15 minutes). Bozulmuş trombosit agregasyonu Yetersiz hematopoez Normokromik, normositik anemi Hct. % 25 - 28. Eritropoetin yapımında azalma Kemil iliği depresyonu (üremi, aluminum toxicity) Eritrosit ömründe azalma GIS ve laborator çalışmalarına bağlı kronik kan kaybı Üremik koagulopati Anormal trombosit fonksiyonu (trombositopati) BUN > 60 to 80 mg/dl. Uzamış kanama zamanı (> 15 minutes). Bozulmuş trombosit agregasyonu Von Willebrand faktör-faktör VIII kompleksin endotelyal salınımında defekt

Zayıflamış Metabolik ve İmmun Fonksiyon Hiperglisemi,hipertrigliseridemi Üremide periferik insülin resistansı ve azalmış lipoprotein lipaz aktivitesi Protein malnütrisyonu(kwashiorkor, hipoalbüminemik malnütrisyon) Diyette kısıtlı protein Kronik albüminüri Protein kaybı periton dializi ile (10 to 20 g/dl, 30 to 40 g/dl peritonit ile) Hipoalbüminemi, düşük kolloid onkotik basınç Periferik ödem, pulmoner ödem. Zayıflamış lökosit kemotaksi ve immunoglobulin cevap nosokomiyal veya oppportünistik infeksiyon. Vücut yağının azalması ve üreminin katabolik etkileri. Yara iyileşmesinde geçikme, fistüller, yatak yaraları.

Gastrointestinal disfonksiyon (Üremik enteropati) Anoreksia, hıçkırık, bulantı, kusma. Otonomik nöropati Mide boşalmasında geçikme. Regürjitasyon ve anestezi indüksiyonunda aspirasyon Peptik ülser KBY % 25 Hepatit B ve C Kronik hemodiyaliz hastalarıbnda yüksek insidans. Sıklıkla sarılık gelişmez veya taşıyıcı durumda.

Nörolojik disfonksiyon Üreminin şiddetine bağlı Kişilik değişikliği, uyuşukluk, miyoklonus, konvülzyon. Major cerrahi, gastrointestinal kanama, infeksiyon Akut ensefalopati oluşumunu hızlandırır Hayat boyu hastane bağımlılığı Pasif-agresif, deprese, manipulatif ve kaba ters. Üremik distal sensoryomotor nöropati Otonomik nöropati belirtileri: ortostatik hipotansiyon anesteziye karşı zayıflamış sirkülatar cevap mide boşalmasında geçikme. Sessiz miyokardiyal iskemi (anginasız).

Böbrek Yetmezliğin Farmakolojik etkileri

!! Tüm ilaç dozlarnı % 25-50 azaltılmalı Lipid solubl ve noniyonize ilaçlar. Hepatik biyotransformasyon ile suda çözünen metabolitler çevrilir. Safra veya idrarla atılırlar. Lipid insolubl, yüksek iyonize ilaçlar. Direkt olarak böbrekten atılırlar. Böbrek hastalığı ilaç kleransını çeşitli mekanizmalarla değiştirir. Azalan organ kan akımı (ilaç taşınmasında azalma) Yüksek protein afinitesi olan ilaçların serbest formlarında artış (hipoalbüminemi, asidoz). Enzimlerde ve transportta azalma. İlaç farmakodinamiklerini değiştirir. Vücut kitle indeksinin azalmasına bağlı kuvvetsizlik. !! Tüm ilaç dozlarnı % 25-50 azaltılmalı

Eliminasyonu Böbrekten Bağımsız İlaçlar Enzimatik veya kanda spontan olarak yıkılanlar İLAÇ ELİMİNASYON Süksinilkolin Psödokolinesteraz Esmolol Eritrosit esteraz Remifentanil Nonspesifik esteraz Atraküryum Hofman eliminasyonu Sisatraküryum

Hipoalbüminemide serbest fraksiyonu artan ilaçlar Tiyopental, metoheksital ve diazepam. ! Dozları % 20 - 50  azaltılmalı Öncelikle böbrek eliminasyonuna bağlı ilaçlar Gallamin, digoksin, penicillinler, sefalosporinler, aminoglikozidler, vankomisin, siklosporin A. ! Loading dose aynı ancak idame belirgin olarak azaltılmalı.  Kısmen böbrek eliminasyonuna bağlı ilaçlar. Antikolinerjik ve kolinerjik ajanlar, pipekuronyum, pankuronyum, vekuronyum, rokuronyum, doksakuryum, milrinon, amrinon, fenobarbital, aminokaproik asid, traneksamik asid, aprotinin ! İdame doz % 30 – 50 azaltımalı

Böbrekten elimine olan aktif metabolitli ilaçlar KBY uzayan etki Ana ilaçlar verilmemeli veya idame dozlar % 30 – 50 azaltılmalı Ana ilaç Metabolitler Etkileri Morfin Morfin-6-glukronid Antianaljezik Morfin-3-glukronid Sedatif analjezik(40 kez daha etki) Normorfin Nöroeksitatör Meperidin Normeperidin Diazepam Oksazepam Sedatif Midazolam 1-hidroksimidazolam Zayıf sedatif Pankuronyum 3-hidroksipankuronyum Nöromüsküler blok Vekuronyum Dasetil-vekuronyum Na nitroprüssid Tiyosiyanad Nörodepresan

Volatil anestezik ilaçlar Nefrotoksik Etkiler Uzun Metoksifluran anestezi sonrası Poliürik böbrek etmezliği. Flor metabolitine bağlı nefrotoksisite Direkt olarak plazma florid konsantrasyon artışına ve süreye bağlıdır 25μM > nadiren böbrek yetmezliği 150μM < ciddi yetmezlik Enflurane Böbrek hasarı sadece nefrotoksin, hepatotoksin veya enzim indükleyiciler varlığında Hasar serum konsantrasyonu ile alakalı değildir.

Compound A Taze gaz akımının < 2 L/dak. durumda sevofluranın sodalime etkileşmesi sonucu oluşan metaboliti Taze gaz akımı 2 L/dak. üzerinde olmalı Risk altındaki hastalar perioperatif böbrek hasarından korunmalı

Perioperatif Yaklaşım

KBY Preoperatif Değerlendirme KBY nedenleri, komplikasyonları, hastalığın diğer oluşumları Günlük idrar çıkışı, diyaliz tipi, son tedavi. Hct Anemi, eritropoetinin etkisi Tam kan Lokositoz, aktif infeksiyon Elektrolit Potasyum, magnesyum, fosfat bozuklukları, asid-baz durumu (total CO2) Kan gazı asid-baz durumu BUN Renal, prerenal yetmezlik Kreatin Glomerul filtrasyon hızı Kanama zamanı Trombositopati ciddiyeti EKG LVH, iskemi, perikardit, perikardiyal efüzyon, Göğüs X-ray Kardiyomegali, pumoner konjesyon/ödem, atelektazi, pnömoni

Preoperatif Hazırlık Hemodializ Akut böbrek yet. bulgularını kontrol (sıvı yüklenmesi, asidoz, hiperkalemi, akut üremi). Trombositopatiyi tam olarak düzeltemez. Osteodistrofi ve nöropatiyi geri döndüremez Yan etkiler: hipovolemi, hipotansiyon, MI, elektrolit bozukluğu En iyi zaman girişimden bir gün öncesi Peritoneal dialysis Hemodinamik stabilite sağlar ancak hipermetabolik durumlarda etkisiz Abdominal distansiyon perioperatif pulmoner fonksiyonu etkiler. Sürekli venöz hemodiyaliz Kardiyopulmoner bypass sırasında.

Preoperatif kan transfüzyonu Hct > %26 önerilmez Sadece akut kan kaybı tedavisi, kardiyopulmoner hastalığı olan ve major cerrahi geçirecek olanlar Transfüzyon sadece dializ sırasında yapılmalı (hipervolemi ve hiperkalemi riski). İmmunosupresyona neden olur, infeksiyon riski artar. Human recombinant eritropoetin SC 50 - 75 IU/kg 3/hafta Hct normalleştirir. Eritrosit transfüzyon ihtiyacını azalır, hastanede kalış kısalır, kardiyovasküler mortalite (%30), yaşam kalitesi artar Yan etkiler: Hipertansiyon, arteriovenöz greft tromboz riski artar

Trombosit disfonksiyon tedavisi Kanama zamanı >15 dak. Arginine vasopressin sentetik analogu (DDAVP) von Willebrand factor VIII in endotelyal salınımını stimule eder 0.3 μg/kg, IV, 20 dak. üzerinde, kanamadan en az 30 dak. önce Vazodilatatör etki hipovolemik hastalarda hipotansiyona neden olur Taşiflaksi Kriyopresipitat von Willebrand factor VIII içerir. Katekolamin inotropik ajan tedavisindeki kritik hastalarda DDAVP sonrası verilmelidir

Operasyona Hazırlık Sedatif veya opiod premedikasyon Kullamma /minimal dozda Aspirasyon proflaksisi Antikolinerjik ajanlar, H2 blokerler, metoklopramid, sodyum sitrat. Tansiyon manşonu veya arteyal kateter AV fistül/şant olan kola uygulanmamalı Anürik /oligürik hastalara üriner kateter takılmamalı (assending infeksiyon). Osteodistrofili hastalarda kırık ve eklem zedelenmelerine dikkat Aktif ısıtma (hipotermiyi önlemek amacıyla).

Anestezi Planı ve Uygulama Rejyonel anestezi Koagulopati yoksa kontraendike değil. Hipotansiyon (otonomik nöropati) ve infeksiyon risk artışı Genel anestezi İndüksiyon: aspirasyon önlemi, preoksijenasyon, preindüksiyon sıvı yüklemesi (250 - 1000 ml). Süksinilkolin Serum potassium < 5.0 mEq/l kontraendike değil, 24 saat içinde dializ yapılmalı. Pankuronyum and pipekuronyum Verilmemeli Mivakuryum and and sisatrakuryum Renal eliminasyondan bağımsız metabolize olur Vekuronyum and rokuronyum Tercih edilebilir

Mekanik dakika ventilasyonu artırılmalı Kronik metabolik asidoz kompanse edilmeli ürik hastalarda İdame sıvıyı minimalde tutulmalı Sıvı kayıpları tam olarak yerine konmalı

Postoperatif Bakım Acil girişimler geçiktirilebilir Kusma, aspirasyon, hipertansiyon, uzayan nöromüsküler blok, respiratuar depresyon, pulmoner ödem gelişebilir Kr. metabolik asidozu olan hastalar, opioide bağlı solunum depresyonu pH düşme ve akut hiperkalemiye neden olur Hasta tam olarak uyandığında ekstübe edilmeli Kısa süreli postop. mekanik ventilasyon * Acil durumu kontrol altına alır * Ekstübasyon öncesi nörolojik ve solunum fonksiyonların derlenmesini destekler Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com