Meslek İle İlişkili Akciğer Hastalıkları Prof. Dr. Arif Çımrın Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fak. Göğüs Hast. AD acimrin@deu.edu.tr

Sınıflama Etmenlere bağlı hast.: Kimyasal Fiziksel Biyolojik Hedef organ hast.: Solunum sist. Dermatozlar Kas iskelet sist. Mesleksel kanserler Diğer hast.

Sınıflama

İnhale ajanlara kişisel yanıtı etkileyebilen faktörler Primer -Etkenin özellikleri ( fiziksel özellikler) -Kişisel faktörler (immun defekt, genetik yatkınlık) Sekonder -Sigara -Solunumsal enfeksiyonlar Solunabilir olma Kimyasal / fiziksel özellikler Genetik yatkınlık İmmun yanıtta değişme Dokuya artmış penetrasyon Sinerjik etki

Pala K, 2005

Pala K, 2005

Meslek Hastalıkları Türkiye,2002 kadın 3 erkek 598 Avrupa Birliği, 2002 0.3-0.5 % Türkiye,2002 kadın 3 erkek 598 Olması Gereken ~24,000 SSK, 2002

İNHALASYON HASARI Klor HCL Amonyak Nox Fosgen .

Hasar alanı inhale edilen etkenin fiziksel ve kimyasal özelliklerine bağlıdır. Sudaki çözünürlük Konsantrasyon Maruziyet süresi Dakika ventilasyonu Yüksek çözünürlük( Amonyak) -Solunum yolu mukozası ve konjunktival muköz salgıda hızla çözünür -Hızlı irritan etki Düşük çözünürlük (NOx) -Müköz salgıda yavaş çözünme -Fark edilmeme -Alveoler düzeye ulaşan toksik etki

İnhalasyon Ateşi

İnhalasyon Ateşi Yoğun Organik / İnorganik Madde İnhalasyonu Nonspesifik sistemik enflamatuar etki Maruziyetten 4-6 saat sonra Grip benzeri tablo Ateş, öksürük, halsizlik, yaygın ağrılar

Komplike Silikozis

Silikotik Nodül çift kırılan kuartz partikülleri, makrofajlar ve fibroblastları çevreleyen konsantrik kollagen tabakalarından oluşur.

Klinik bulgular doku harabiyeti ile ilişkili “KOAH” ve “Tbc” ETKİLİ Silikozis – Fizik Bakı Fizik bulgular akciğer yapısında ileri düzeyde bozulma olana dek genellikle “normal”dir Klinik bulgular doku harabiyeti ile ilişkili “KOAH” ve “Tbc” ETKİLİ Nefes Darlığı Bitkinlik Öksürük, balgam ………

Silikozis Tanı Kuartz maruziyeti öyküsü Radyolojik bulgular Ayırıcı tanı yapılmalıdır -TB -Sarkoidoz -Bronş Ca -………..

Korunma ve Tedavi Toza maruziyet önlenmelidir Tanı konduğu anda maruziyet sonlandırılmalıdır. -Hastalığın progresyon olasılığı azalır Maruziyetin sürmesi progresyona yol açar Tüberküloz ve KOAH yönünden izlenmelidir -Sigara kullanımı kesinlikle yasaklanmalıdır -PPD (+) olgular -Silikotik lezyonlarda hızlı değişim

Silikoziste Meslek Örnekleri

Kömür işçisi pnömokonyozu

Kömür İşçisi Pnömokonyozu kömür tozu karbon, silikatlar, kuartz ve diğer minerallerin kompleks bir karışımıdır

Kömür Makülü Respiratuar bronşiol düzeyinde, kömür yüklü makrofajların birikimi Peribronşioler interstisyuma yayılan retikülin birikimi Fokal amfizem alanları

Tanı ve Klinik Özellikler Silikozis ile benzer

Dispne, Bilateral ince raller

Plevral plak

Plevral Plak

Plevral sıvı

Asbestozis, AdenoCa, Plevral Plak

Maliğn Mezotelyoma

ASBEST (Silikat minerali)

Asbest türleri – Serpantin grubu ESNEK ve EĞRİ LİF Krizotil (beyaz asbest) Amfibol grubu DÜZ LİF Krokidolit(mavi asbest) Tremolit (beyaz amfibol) Aktinolit

Krizotil asbest ticari yaklaşım 1, 2, 3. grup -en uzun (tekstil asbest) 4. grup -asbestli çimento borusu 5. grup -asbestli çimento levhası 6. grup -asbestli çimento 7.grup -balata

Asbestoz olarak ifade edilen mineraller doğal olarak oluşan, fleksibl, fibröz hidroz silikatlar ailesindendir. Yer kabuğunda yaygın olarak bulunur. uzun ve kıvrık (SERPENTİNE) chrisotile, ticari olarak kullanılan asbestozun çoğunu oluşturur. Isıya dirençli, esnek ve kolay eğirilme özelliğinden dolayı tercih edilir. düz ve ok şeklinde (AMPHİBOLE) crocidolite, amosite,anthophyllite, tremolite ve actinolite. Bu lifler daha rijittir.

Balata Fabrikası- Hammadde Deposu

Yıpranmaya dirençli Direkt toksik etki İndirekt toksik etki Kronik inflamasyon

Asbest ve diğer fibröz mineraller Latent peryod 10-15 yıl Sinsi başlangıç Maruziyet yoğunluğu önemli Spontan progresyon olabilir Plevral plaklar premaliğn değil Fibrozis zemininde maliğn gelişim Sigara maliğn gelişim riskini arttırır

Akut

Subakut

Kronik

HİPERSENSİTİVİTE PNÖMONİSİ Ekstrensek Allerjik Alveolitis

Kr bir hastalıktır, sıklılkla akut eksaserbasyonlar gözlenir, periferik havayollarında ve çevreleyen interstisyel dokuda lenfositik inflamasyona yol açan inhale allerjenlere bağlı olarak gelişir. Akciğerde yaygın olarak granülomatöz değişiklikler gözlenir, sonuçta fibrozis gelişir. Klinik olarak anlamlı hastalığın gelişimi, sorumlu etken ve maruziyetin yoğunluk ve süresi, kişinin yatkınlığı, solunum sistemindeki etkileşim alanı ve hücresel-humoral immun yanıtın düzeyine bağlıdır. Hastalığa yol açan etkenler fungal, bakteriel, hayvansal proteinler ya da rekatif kimyasallardan köken alabilir. Bu etkenlerin büyük çoğunluğu farklı iş alanlarında tanımlanmıştır ancak günlük yaşamda eviçi çevre dışında diğer alanlarda da maruziyet ve etkenle karşılaşma söz konusu olabilir. Hastalık 3 evrede değerlendirilir; akut lenfositik infiltrasyon, subakut granüloma formasyonu ve kronik fibrozis. Bu üç aşama birbiri içerisine girebilir. HP, CD4+ Th1 lenfositlerin uyardığı plazma h. Den salınan antikorlar, (Özellikle IgG) ve CD8+ sitotoksik lenfositlerin proliferasyonu ile karakterlidir. Patogenez tam belirli değildir, ancak temel sorun neden maruz kalan olguların yaklaşık %1 inde hastalığın geliştiğidir.Maruz kalıp ta antikor yanıtı veren kişilerde T8 lerin de katıldığı sitotoksik gecikmiş hipersensitivitenin gelişmiş olması gereklidir. Klinik tablo: Ağır maruziyet sonrasında ortaya çıkabilen ateş ve akut faz reaksiyonları hariç HP nin klinik özellikleri solunum sistemiyle sınırlıdır. Hastalığın başlangıcında semptom ve bulgular nonspesifiktir. Pratik olarak akut,subakut ve kronik formlardan bahsedilebilir. Kısa süreli, yüksek düzeyde maruziyetler akut hast. a yol açma eğilimindedir oysa uzun süreli düşük yoğunluklu maruziyetler kr hast. oluşumuna eğilim yaratır. Akkut hast, influenza benzeri bir duruma yol açar, maruziyetten 4-48 saat sonrasolunumsal zorluk, nonprod öksürük, ateş,titreme ve kas ağrıları mg. Maruziyetin önlenmesi ile süratle geriler. Subakut formda maruziyetten birkaç gün, haftalar içerisinde sinsi başlangıçlı dispne, bitkinlik, öksürük gelişir. Subakut ya da kronik form akut alevlenmelerle bölünebilir. Sürekli, Düşük düzey maruziyetler sinsi başlangıçlı dispne,öksürük, kilokaybı, iştahsızlık gibi yakınma ve bulgyulara yol açabilir. Kr. Form diğer fibrotik akc. Hast dan ayrıd edilemez. Maruziyet sonlansa bile progressif seyir gösterme eğilimi vardır. Tanı: Nadir oluşu atlama ya da yanlış tanı(infeksyon, idiopatik int. Akc. Hast) olasılığını arttırır. Akut solunumsal semptomlar çoğunlukla maruziyetle ilişkilidir. Maruziyet kaynağı olsa bile hastalık HP olmayabilir. Ancak tanısal algoritm de mesleki-çevresel öykü temel ilk adımı oluşturur. Tanıda tek bir spesifik radyolojik, fizyolojik ya da immunolojik test yoktur. Epizodik semptomlar ve radyolojik değişiklikler(tekrarlayan pnömoni) varsa HP den kuşkulanılmalı. Eğer buna maruziyet öyküsü de ekleniyorsa tanı olasılığı güçlenir.Fizik muayene tanı için yeterli değil ancak raller duyulabilir. Özellikle akut HP de ESH ve PNL artabilir. Total IgG yükselir, RF çoğunlukla pozitiftir. Serum presip antikorlar olguların çoğunda pozitiftir, bazı olgularda bulunmayabilir. Lenfosit proliferasyon testi önemli. Akc. Grafisi ve HRCT destekleyici bulgular verebilir. Akut formda mikronodüler değişiklikler, mozaik perfüzyon paterni, subakut aşamada lineer dansiteler ve nodüller retikülonodiler gölgelere yol açar. Kronik hastalıkta volüm kaybı ve retikülonodüler infiltratlar ya da bal peteğei görünümü(çoğunlukla üst-orta zonlarda). SFT restriktif fonk bozukluk. BU BULGULAR TANI AÇISINDAN ÖNEMLİ Diğer aşama TBİİB ve BAL dır. Histopatoloji ayırtedici fakat patognomonik değil.Diffüz interstisyel infiltrasyon, iyi sınırlanmamış nonnekrotizan granülomlar ve bronşiollerde infilamasyon. BAL da CD8+ T supresör hücre dominansı(Maruziyetten hemen önce yapılırsa PNL dominansı görülebilir. Prov testi yararlı olabilir. Tanı 4 major ve en az 2 minor krit varlığında konulabilir

Patel AM. Hypersensitivity pneumonitis Patel AM. Hypersensitivity pneumonitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 661-70

Patogenez Tam belirli değil CD4+ Th1 lenfosit plazma h antikor (özellikle IgG) CD8+ sitotoksik lenfosit proliferasyonu ile karakterlidir. Temel sorun neden maruz kalan olguların yaklaşık %1 inde hastalığın geliştiğidir. Maruz kalıp ta antikor yanıtı veren kişilerde T8 lerin de katıldığı sitotoksik gecikmiş hipersensitivitenin gelişmiş olması gereklidir.

Akut Subakut Kronik Klinik tablo Ani başlayan ateş,titreme,bitkinlik,öksürük,dispne,göğüste şişkinlik,baş ağrısı Semptomlar 4-6 saatte başlar, 12 saat ile günler içerisinde düzelir Subakut Giderek artan bitkinlik,öksürük,dispne, iştahsızlık,kilo kaybı Atak geçiren olgularda bulgular saptanır Kronik Sinsi başlangıçlı bitkinlik,öksürük,dispne, ve kilo kaybı Akut atak öyküsü vermeyebilir Maruziyetin önlenmesi ile kısmi düzelme sağlanabilir

Tanı

Tedavi Maruziyetin önlenmesi Sistemik kortikosteroid

Latent peryod olan meslek astımı OLGU 10 yıldır çalışıyorum, bir şeyim yoktu 1 yıldır Öksürük, hırıltı oluyor Yakınmalarım boya atıldığında hemen oluyor Akşam eve gittikten 4-5 saat sonra ….. Erken Reaksiyon

Nedensellik daima net değildir ! 24 yaş, Tıp Doktoru Akşam saat 23.00 civarında hırıltım oluyor ve öksürüyorum F.M: Olağan 33 yaş, Ticaret 5 yıldır ağır astım Yüksek doz KS e rağmen kontrol altına alınamıyor Geç Reaksiyon Komplike Durum

Seri PEF Ölçümü Burge P. Thorax. 1979; 34: 308-16 Chan-Yeung M. Chest. 1995; 108: 1084-1117

PEF İzlem Örnekleri Görsel Değerlendirme

Nonspesifik Bronşial Reaktivite NSBR, işten uzaklaşıldığında azalır. Değişim kısa sürede gözlenmes. Bu nedenle test yapılacak ise 10-14 günlük aralarla yapılmalıdır. NSBR nin inflamasyonla ilişkili olduğu kabul edilmektedir. BHR nin normale dönüp dönmemesi maruziyet süresine, obstrüksiyonun şiddetine, tanı sırasındaki NSBR düzeyine bağlıdır. Tanı ne kadar kısa sürede konulurla NSBH nin normalizasyon olasılığı o kadar yüksektir. Normal NSBR nin varlığı tanıyı ekarte ettirmez, özellikle maruziyetin uzun süreli olmaması durumunda NSBR klinik durumla iyi korelasyon gösterir NSBR nin persistansı olguda semptom gelişme olasılığının yüksek olduğunu gösterir NSBR nin düzeyi SIC testine hazırlık için önemlidir. PEF ve NSBR değişimi uyumlu ise meslek astımı tanısı yüksek olasılıktır Cartier A. J Allergy Clin Immunol. 1984; 74: 261-269

Astıma yol açan etkenin tanımlanması Allerjik deri testi Spesifik bronş provokasyon testi

SIC- Komplike Bir İşlemdir Daha önce bilinmeyen bir etken ise Tanısal işlemlerden önce işyerinden ayrıldıysa İşyerine yeniden dönmeyecekse Mesleki etkenin, İrritan düzeylerin altında, düşük ancak artan konsantrasyonlarda, kontrollü olarak inhale edilmesi Önerilen kısa süreli eşik limit değerin altındaki değerler sağlanmalı Hedef, suçlanan ajanla karşılaşıldığında bronkospazm oluşup oluşmadığının anlaşılmasıdır.

Takip Maruziyetin önlenmesi Etkenden uzaklaşma Yer değişikliği Koruyucu önlemler Etkin tedavi

Prognoz Erken uzaklaşma Etkin tedavi

İrritant-induced asthma (RADS) Olgu 67 yaşında TEK emeklisi 15 yıl önce yangına müdahale etmiştik. Yoğun dumana maruz kaldım. Gözümü hastanede açtım. Daha sonra hep………..

Astım benzeri sendrom Organik toz inhalasyonu

BİSİNOZİS İşten uzaklaşınca ya da tatilden sonraki ilk iş günü, işe başladıktan 3-4 saat sonra, işle ilişkili chest tightness(=göğüste şişkinlik / sertlik hissi), Takip eden iş günlerinde şiddetinin giderek azalması, sonraki çalışma haftasında da aynı ritmik özelliği sürdürmesi Giderek sürekli KOAH/astım benzeri tablo oturur

Denizlideki bir iplik fabrikasında bisinozis sıklığı Altın R, Özkurt S, Fişekçi F, Çımrın AH,Zencir M, Sevinç C. Prevalence of byssinosis and respiratory symptoms among cotton mill workers. Respiration. 2000; 69: 52-56

Bisinozis- Klinik tablolar Akut form: Pamuk tozuna yeni maruz kalanlarda görülür. Kronik form: Pamuk tozuna uzun yıllar maruziyetten sonra ortaya çıkan solunumsal bozukluk ve semptomlara dayandırılır.

Bisinozis ve Sorumlu Faktörler İşyeri Koşulları Bakteriyel endotoksin Sigara Kişisel faktörler

KOAH-risk faktörleri İlişkili Faktör Kesin Olası Kişisel Yaş Cins 1-AT Atopi Ailesel faktörler BHR Çevresel Aktif sigara içimi Pasif sigara içimi Hava kirliliği Mesleki maruziyet

KOAH ın mesleksel yükü 55-75 yaş 2061 random olgu Telefon anketi En uzun çalışılan iş Maruziyetler Hekim tanısı KOAH Meslek maruziyeti ile ilişkili KOAH OR:2.0 PAR %20 Mesleksel toz maruziyeti için yüksek risk OR: 1.6 orta risk: OR:1.4 PAR:%9 Kr.bronşit dışlandıktan sonra KOAH için PAR %31 L. Trupin, G. Earnest, M. San Pedro, J.R. Balmes, M.D. Eisner, E. Yelin, P.P. Katz, P.D. Blanc. The occupational burden of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 22: 462–469

Diğer Mesleki Akciğer Hastalıkları

Giant Cell Interstitial Pneumonia (Ağır Metal Akciğer Hastalığı, Kobalt Akciğeri) Tungsten karbid’ in kobalt ile yaptığı karışım. (titanyum, tantalum, kromium, molybdenum, nikel ) Isıya, yıpranmaya direnç, ve sertlik (elmas sertliğinin 90-95% i).

Ağır metal Alaşım hazırlama, Ağır metal malzemelerin keskinleştirilmesi, Mücevher parlatıcılar, Kobalt içeren disk kullanıcılar, Pudralaştırılmış ağır metal kullanan metal kaplayıcılar

Nylon flock workers lung disease Naylon liflerin inhalasyonu ile ortaya çıkar Öksürük, dispne Restriktif fonksiyonel bozukluk İnterstisyel opasiteler Histopatoloji:lenfositik bronşiolitis ve lenfoid hiperplazi ile birlikteki peribronşiolitischiolitis Tozdan korunma ile spontan düzelme

Mesleki / Çevresel Kanserojenler Tütün dumanı Asbestoz(Yalıtım) Arsenik (Pestisid spray) KlorometileterlerPestisid, reçine) Krom(Hexavalan) Hardal gazı Nikel Poliaromatik hidrokarbonlar Radon Kadmiyum Silika Akrilonitril Berilyum Formaldehid Man-made vitröz lifler Vinil kloril monomer Glutatyon S transferaz M1(GSTM1) N-asetiltransferaz 2 yavaş asetilatör Tip 2 gen

Meslek Hastalığı Önlenebilirdir

Teşekkür Ederim Prof. Dr. Arif Çımrın Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD. İZMİR acimrin@deu.edu.tr

Komplike Silikozis

21 yaşında erkek 5 aydır Öksürük,efor dispnesi 8 yıl diş protezi Si, P, K, Ca, Cr, Cd, Co, Fe, Al Kartaloğlu Z. Yosei Med J. 2003; 44(1):169-73

OLGU Olgu 1: 19 yaş Olgu 2: 18 yaş Dr. M. Görgüner’ in izniyle

32 yaş, ♂

Spray boya

Araba tamiri

43 yaş Erkek Unlu mamuller Alfa amilaz

Film kalitesi 1. İyi 2. Skapula,sinüs,ekspiryum, oblik 3. Yumuşak,sert, kirli 4.Değerlendirilemez

Küçük Opasiteler

Yoğunluk

Sınırlı Diffüz Profil -Kalınlık -Büyüklük Çehre

TB: tüberküloza ait değişiklikler ES: lenmf bezlerinde yumurta kabığı kalsifikasyonu BU: hava kistleri(büller) EF: efüzyon KL: septal çizgiler(Kerley) İH: sınırları swçilemeyen kalp EM: Belirgin amfizem SOME “S”: bir miktar “s” niteliğinde dansitenin varlığı CN: küçük pnömokonyotik opasitelerde kalsifikasyon SOME “P”: bir miktar “p” niteliğindeki dansitenin varlığı Pİ: interlober fissürlerde plevral kalınlaşma AX: küçük pnömokonyotik opasitelerde coalescence Hİ: Hiler ya da mediastinal lenf bezlerinde genişleme İD: sınırları seçilemeyen diafragma CO: Kalp büyüklük ve şeklinde anormallik CP: kor pulmonale