Şilotoraks ve Tedavisi Doç. Dr. Aydın Şanlı Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi

Çıkar çatışması beyanı Son üç yıl içinde; Bir ticari kuruluşta çalışma, mal ortaklığı, Danışmanlık,danışma kurulu üyeliği, uzman tanıklık, Yazarlık, editörlük, moderatörlük için konuşma ücreti Yoktur / alınmamıştır

Lenfatik toplayıcılar anatomisi Duktus torasikus: Sağ yüz ve boyun, sağ kol, sağ toraks kalp, akciğer ve karaciğerin konveks yüzü dışında, venöz sisteme akmasını sağlayan ana kanaldır. Sağ terminal duktus: sağ subklavyen ve juguler venlerin posterior kesişim noktasında ana drenajını yapar. Bu kanal küçük olup nadiren gözle görünür.

Duktus Torasikus Anatomisi Lenfatik sistemin ana toplayıcı kanalı, 2-3 mm Vücudun temel lenfatik drenajı Sağ terminal duktustan daha büyüktür Sisterna şili den köken alır (T10- L3, aortanın sağı, 3-4 cm x 2-3 cm ) Tüm lenfatikler kapaklıdır

Duktus Torasikus Anomalileri Standard patern insanların sadece % 65 inde bulunur. Embriyolojik olarak çifttir, en sık anomali çift başlangıçlı olmasıdır. Multipl mediastinal gövdeler Değişken kesişim seviyeleri Değişken drenajlar Doubling ( %5-40) , sol yanlılık, sağ yanlılık Bilateral sonlanma (%2) Azigos vende sonlanma

Fizyoloji Protein, yağ, lenfosit içerir Emilen yağların venöz sisteme geçişi (% 60-70) Ekstra vasküler proteinin venöz sisteme dönüşü Debi ve içerik değişkendir 10 C atomu ↓ yag asitleri direkt portal venöz sistem

Fizyoloji 1500-2500 ml/gün 1.38 ml / kg / saat - intratorasik basınç, solunumla artan intraabdoninal basınç, ritmik kontraksiyon Alkali Ph, yüksek yağ asitleri→bakteriostatik 10-25 cm H2O – 50 cm H2O

Patofizyoloji Yaralanma → rüptür Bası → staz Ani gerilim Ani basınç artışı

Etiyoloji Konjenital Travmatik Non travmatik

Konjenital nedenler İdiyopatik Duktus torasikus atrezisi Doğum travması Neonatal plevral effüzyonun en sık nedenidir Neonatal solunum stresinde akla gelmelidir

4-5 haftalık konservatif tedavi ile düzelebilir Emzirme tedaviyi geciktirir Paranteral besleme Respiratuar stres varsa torasentez Agressif cerrahi işlemlerden kaçınılır

Non travmatik nedenler Malign-benign tümörler (lenfoma % 50) Retrosternal guatr Sarkoidoz Pulmoner lenfanjioleomyomatozis Üreme çagı kadınlar Paraziter (filariasis) Tbc lendadenit Venöz trombozlar, artmiş venöz basınç

Travmatik nedenler İyatrojenik olmayan nedenler Künt- penetre yaralanmalar Vertebranın hiperextansiyonu Öksürük- kusma İyatrojenik nedenler Alt boyun, toraks, aort, özefagus, posterior mediasten cerrahisi

Subklavien kataterizasyon Venöz tıkanıklık ! Lumbar arteriografi Direkt yaralanma !

Özefajektomi → % 0.5-3.4 Pulmoner rezeksiyon → % 0.42 – 0.74 Pnömonektomi, komplet lenfatik diseksiyon

Klinik Dispne, halsizlik, rahatsızlık Plevral effüzyon Taşikardi, hipotansiyon Perikardial effüzyon T 5-6 altında sağ, üstünde sol Enfeksiyon nadir Tedavi edilmezse → ex

Tanı Radyoloji aynı Plevral sıvı analizi Kolesterol ve trigliserit aynı anda ölçülmeli Renk aldatıcı 110 mg/dl ↑ trigliserit = şilotoraks 50-100 mg/dl= şüpheli şilotoraks →lipit elektroforezi 50 mg/dl ↓ = şilotoraks değil Silomikron spesifik Sudan III ile boyanma

Ayırıcı tanı- psödo şilotoraks Kolesterol seviyesi daima yüksek Mikroskopide kolesterol kristalleri Şilomikron yoktur Kolesterol / trigliserit oranı < 1 = şiloz Kolesterol / trigliserit oranı > 1 = non şiloz

Psödo şilotoraks Olay duktus kökenli değil Kalın, fibrotik plevra → azalan absorbsiyon Tbc Romatoid artrit

Preoperatif tanı .Lenfanjiografi ?????? .Lenfatik sintigrafi İntraoperatif tanı .Yağlı yiyecekler .% 1 Evans mavisi (subkutan) .Metilen mavisi (oral) plevra ve mediasten boyanır

Ayırıcı Tanı- ampiyem Alkol- eterle muamele ile berraklaşma =şilotoraks (eter yağı eritir) Sudan 3 ile boyanma varsa ampiyem değildir Bakteri üremesi

Tedavide ana ilkeler Konservatif- Cerrahi Dispnenin tedavisi Dehidratasyonun engellenmesi Beslenmenin sağlanması Şiloz sıvı oluşumunun ve birikiminin engellenmesi

Tedavide ana ilkeler Öncelikle konservatif tedavi % 50 tedavi edilir Genel durum ve drenaj miktarına göre operasyon kararı

Konservatif tedavi I Tüp torakostomi -Drenaj ve takibi -Ekspansiyon ile tedavi Total parenteral beslenme Yağdan fakir proteinden zengin Orta zincirli trigliseritler (kaproik asit) -Akımda azalma ile tedavi

Konservatif tedavi II Somatostatin ve analogları Sempatomimetik 2-12 µg/kg/saat Noro humoral kısıtlayıcı Gastrik sekresyon ve kan akımını azaltır Düz kas dokusunda kontraksiyon Kan akımı ↓ → lenf akımı azalır Yüksek debili şilotoraks ???????

Konservatif tedavi III Plörodez Antibiyotik Antineoplastik Biyolojik düzenleyici (interferon,interlökin) Talk

Konservatif tedavi III Tedavi süresi şartlar uygunsa genelde 14 gün Genel durum, drenaj miktarına ve nutrisyonel ve metabolik duruma göre operasyon kararı 800-1000 cc/gün ise 7 gün 1500 cc/gün ise 5 gün Reoperasyon kararı ise 5-7 gün

0.25 ml/kg/saatten az drenaj → uzun süre beklenebilir 2 ml/kg/saat gibi ciddi drenajlarda → beklemeden cerrahi

Özefagus cerrahisi sonrası zaman kaybedilmemeli Akciğer kollabe ise erken cerrahi Multipl organ yaralanması, cerrahi gerektirmeyen vertebra fraktürü gibi durumlarda tedavi süresi uzayabilir Neonatal şilotorakslarda somatostatin

Malign hastalık- şilotoraks Kimyasal plöredez Pleuro peritoneal şant Sıvı elektrolit dengesi korunur İmmunite az etkilenir (Kontrendikasyon = santral venöz tromboz) Radyoterapi

Cerrahi tedavi I Azigos, interkostal ve lumbal venlerle duktus torasikus anastomoz varlığı Tek taraflı → aynı yön Çift taraflı → sag toraks Zeytinyagı, krema, evans mavisi, metilen mavisi

Cerrahi tedavi I Direkt ligasyon Toptan ligasyon (Azigos ve aort çevresi gözenekli dokular) Torakoskopik ligasyon Fibrin yapıştırıcı uygulaması Fistülü onarmak ????

1 günlük normal diyet sonrası tüp çekilebilir