ÇOCUKLUK ÇAĞI KONVÜLZİYONLARI Suat Biçer Yrd.Doç.Dr. Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları

Konvülziyon/Nöbet Beyindeki anormal aşırı ya da senkron aktiviteden kaynaklanan belirti ve bulgulardır. Nöronların ani, anormal ve aşırı boşalımlarına bağlı olarak ortaya çıkan klinik tablo. Fokal (parsiyel): Nöbeti ortaya çıkaran aktivite beynin bir hemisferinde Jeneralize: Klinik ve EEG bulgularının her iki hemisferin de etkilendiğini gösteren durum A seizure is a transient occurrence of signs and/or symptoms resulting from abnormal excessive or synchronous neuronal activity in the brain. The International Classification of Epileptic Seizures divides epileptic seizures into 2 large categories: In focal (partial) seizures, the first clinical and electroencephalographic (EEG) changes suggest initial activation of a system of neurons limited to part of one cerebral hemisphere; in generalized seizures, the first clinical and EEG changes indicate synchronous involvement of all of both hemispheres. From International League Against Epilepsy: Epileptic seizure types and precipitating stimuli for reflex seizures (website), May 13, 2009. http://www.ilae-epilepsy.org/Visitors/Centre/ctf/seizure_types.cfm . Accessed October 8, 2010.

TANIMLAMALAR Konvülsiyon Epilepsi Epileptik Sendrom Anormal nöron deşarjı Epilepsi Tekrarlayan kronik konvülsiyonlar Epileptik Sendrom Nöbet tipi, şiddeti, başlangıç yaşı, anatomik lokalizasyonu, EEG bulguları, prognoz yönünden ortak belirgin özellikler Epileptik ensefalopati Beyin işlevlerinde ilerleyici bozulmaya neden epileptik aktivite gösteren sendromlar

Fokal nöbetler Nöbet sırasında bilinç değişikliği varsa: Kompleks parsiyel nöbet, Bilinç değişikliği yoksa: Basit parsiyel nöbet Diğer korteksin de etkilenmesi: Sekonder jeneralize nöbet

Basit parsiyel nöbet Bilinç açık, belirti ve bulgular nöbet odağına bağlı Motor Somatosensoryel Otonomik Psişik semptomlar Birkaç dakika sürer. İnteriktal EEG normal olabilir. Uyku deprivasyonu ve uzun kayıt

Kompleks parsiyel nöbet Aura, bilinç kaybı, otomatizmalar Basit parsiyel  Kompleks parsiyel nöbet Yarım-birkaç dakika süreli Auralar: Yükselen epigastrik his, karın ağrısı, bulantı Kısa süreli donakalma ve otomatizmalar Oroalimenter, ambulatuar, sözel, gestural tipte otomatizmalar Otonomik belirtiler İnteriktal dönemde fokal diken, keskin dalga ya da yavaşlama EEG bulguları en sık temporal bölgede, fokal ya da bilateral

Jeneralize nöbetler Nöbetin başlangıcında her iki hemisferin de yaygın olarak olaya katıldığını gösteren klinik ve EEG bulguları var. Bilinç kaybı var. Kısa süren myoklonik nöbetlerde bilinç kaybı olmayabilir.

Absanslar Kısa süreli, Ani başlangıç ve bitiş gösteren, Çok sayıda tekrarlayan dalma nöbetleri. Nöbet sırasında basit otomatizmalar (yutkunma, yalanma, giysilerle oynama) ya da klonik hareketler ortaya çıkabilir. Hiperventilasyonla uyarılabilir. Bir kısmında fotosensitivite görülebilir. Tipik absans nöbetlerinde EEG bulgusu: Ani başlangıçlı jeneralize, senkron ve simetrik 3 Hz diken dalga kompleksleri.

Myoklonik nöbetler Myoklonus: Kas gruplarının sitem dışı olarak ani ve hızlı kasılması Yüzde, gövdede, bir ya da birkaç ekstremitede ya da jeneralize olabilir. Tek nöbet ya da küme şeklinde nöbet Uykuya dalarken ya da uyanırken daha sık. Fotosensitivite sık Epilepsi dışında da birçok nedenle görülebilir. EEG bulgusu: çoklu diken-dalga deşarjları

Tonik nöbetler Kas gruplarındaki ani tonus artışı Genellikle <1 dk süreli Gözler yukarı kayar, morarır, kaskatı kesilir, opistotonus pozisyonuna girer. EEG’de düşük amplitüdlü hızlı aktivite ya da 10 Hz’lik frekansı azalırken amplitüdü artan ritmik aktivite.

Klonik nöbetler Tekrarlayıcı, ritmik, klonik atımlar Bebeklerde daha sık

Atonik nöbetler Ani tonus kaybı sonucu düşmeler Bilinç kaybı genellikle olmaz, düşmenin ardından hemen kalkar. Başın öne düşmesi şeklinde de görülebilir. EEG: Çoklu diken-dalga kompleksleri

Tonik-klonik nöbetler En ağır nöbet tipi Sara nöbeti Primer ya da basit / kompleks parsiyel nöbetlerin sekonder yayılması sonucu Nöbetin başlangıcında ani ses çıkarma, tüm kaslarda tonik kasılma olup, hasta yere düşer. Dilini ısırabilir. Morarma, sekresyonlar, idrar/gaita inkontinansı Tonik fazı çırpınma şeklinde klonik faz izler. Nöbet bitiminde hasta uyuyabilir ya da ajitasyon gösterebilir.

Focal sensory seizures Focal Seizures Focal sensory seizures * With elementary sensory symptoms (e.g., occipital and parietal lobe seizures) * With experiential sensory symptoms (e.g., temporo-parieto-occipital junction seizures) Focal motor seizures * With elementary clonic motor signs * With asymmetrical tonic motor seizures (e.g., supplementary motor seizures) *With typical (temporal lobe) automatisms (e.g., mesial temporal lobe seizures) * With hyperkinetic automatisms * With focal negative myoclonus * With inhibitory motor seizures Gelastic seizures Hemiclonic seizures Secondarily generalized seizures Reflex seizures in focal epilepsy syndromes From International League Against Epilepsy: Epileptic seizure types and precipitating stimuli for reflex seizures (website), May 13, 2009. http://www.ilae-epilepsy.org/Visitors/Centre/ctf/seizure_types.cfm . Accessed October 8, 2010.

Without tonic features Generalized Seizures Tonic-clonic seizures (includes variations beginning with a clonic or myoclonic phase) Clonic seizures Without tonic features With tonic features Typical absence seizures Atypical absence seizures Myoclonic absence seizures Tonic seizures Spasms Myoclonic seizures Eyelid myoclonia Without absences With absences Myoclonic atonic seizures Negative myoclonus Atonic seizures Reflex seizures in generalized epilepsy syndromes From International League Against Epilepsy: Epileptic seizure types and precipitating stimuli for reflex seizures (website), May 13, 2009. http://www.ilae-epilepsy.org/Visitors/Centre/ctf/seizure_types.cfm . Accessed October 8, 2010.

Generalized Status Epilepticus Generalized tonic-clonic status epilepticus Clonic status epilepticus Absence status epilepticus Tonic status epilepticus Myoclonic status epilepticus

Focal Status Epilepticus Epilepsia partialis continua of Kojevnikov Aura continua Limbic status epilepticus (psychomotor status) Hemiconvulsive status with hemiparesis

Flickering light—color to be specified when possible Patterns PRECIPITATING STIMULI FOR REFLEX SEIZURES Visual stimuli Flickering light—color to be specified when possible Patterns Other visual stimuli Thinking Music Eating Somatosensory Proprioceptive Reading Hot water Startle From International League Against Epilepsy: Epileptic seizure types and precipitating stimuli for reflex seizures (website), May 13, 2009. http://www.ilae-epilepsy.org/Visitors/Centre/ctf/seizure_types.cfm . Accessed October 8, 2010.

İlk afebril nöbet sonrasında; Sonraki dönemde epilepsi gelişme riski %30. Nörolojik muayene, EEG ve görüntüleme bulguları normal ise epilepsi riski %20. Approximately 30% of patients who have a first afebrile seizure have later epilepsy; the risk is about 20% if neurologic exam, EEG, and neuroimaging are normal. Febrile seizures are a special category.

Akut semptomatik nöbet Major yapısal, inflamatuar ya da metabolik hastalıklar Elektrolit dengesizliği, Ansefalit, menenjit, Akut inme, Beyin tümörü Acute symptomatic seizures occur secondary to an acute problem affecting brain excitability such as electrolyte imbalance or meningitis. Most children with these types of seizures do well, but sometimes such seizures signify major structural, inflammatory, or metabolic disorders of the brain, such as meningitis, encephalitis, acute stroke, or brain tumor; the prognosis depends on the underlying disorder, including its reversibility or treatability and the likelihood of developing epilepsy from it. Unprovoked seizure is not an acute symptomatic seizure. Remote symptomatic seizure is thought to be secondary to a distant brain injury such as an old stroke.

Epilepsi Beynin nöbet oluşumuna yol açan, Nörobiyolojik, davranışsal, psikolojik ve sosyal sonuçları olan hastalık durumu. En az 1 ve herhangi bir belirgin uyarı olmadan geçirilen nöbet + nöbetin tekrarına yatkınlık sağlayan durum varlığına işaret eden EEG ve /veya görüntüleme bulgusu varlığı ya da + nöbet tekrarı Epilepsy is a disorder of the brain characterized by an enduring predisposition to generate seizures and by the neurobiologic, cognitive, psychological, and social consequences of this condition. The clinical diagnosis of epilepsy usually requires the occurrence of at least 1 unprovoked epileptic seizure with either a second such seizure or enough EEG and clinical information to convincingly demonstrate an enduring predisposition to develop recurrences. For epidemiologic purposes epilepsy is considered to be present when ≥2 unprovoked seizures occur in a time frame of >24 hr.

İlk 16 yaşta çocukların %4-16’sında en az 1 nöbet olur. Tüm yaşam boyu epileptik nöbet geçirme insidansı %3 Geçirilen 1 afebril nöbet ya da febril nöbetler her zaman epilepsiye işaret etmez. Approximately 4-10% of children experience at least 1 seizure in the first 16 yr of life. The cumulative lifetime incidence of epilepsy is 3%, and more than half of the cases start in childhood. The annual prevalence is 0.5-1%. Thus, the occurrence of a single seizure or of febrile seizures does not necessarily imply the diagnosis of epilepsy. Seizure disorder is a general term that is usually used to include any one of several disorders including epilepsy, febrile seizures, and possibly single seizures and seizures secondary to metabolic, infectious, or other etiologies (e.g., hypocalcemia, meningitis).

Epileptik sendromlar Bir ya da birden fazla spesifik nöbet tipi Spesifik başlangıç yaşı Spesifik prognoz An epileptic syndrome is a disorder that manifests one or more specific seizure types and has a specific age of onset and a specific prognosis. Several types of epileptic syndromes can be distinguished

CHILDHOOD EPILEPTIC SYNDROMES WITH GENERALLY GOOD PROGNOSIS Benign neonatal familial convulsions Infantile familial convulsions Febrile convulsions plus syndromes Benign myoclonic epilepsy of infancy Partial idiopathic epilepsy with rolandic spikes Idiopathic occipital partial epilepsy Petit mal absence epilepsy Juvenile myoclonic epilepsy From Deonna T: Management of epilepsy, Arch Dis Child 90:5–9, 2005. EEG, electroencephalogram; GEFS+, generalized epilepsy with febrile seizures plus.

Epileptik ansefalopati: Ağır EEG bozukluğu, nörolojik fonksiyon bozukluğu (motor-mental gelişim geriliği) gösteren epileptik sendrom. İdyopatik epilepsi: Genetik / genetik olduğu düşünülen, nörolojik fonksiyon bozukluğu yaratmayan epileptik sendrom. Semptomatik epilepsi: Spesifik bir serebral bozukluğa sekonder (ör: tuberoskleroz, asfiksi) ortaya çıkan epilepsi. This classification has to be distinguished from the classification of epileptic seizures that refers to single events rather than to clinical syndromes. In general, seizure type is the primary determinant of the type of medications the patient is likely to respond to, and the epilepsy syndrome determines the type of prognosis one could expect. An epileptic encephalopathy is an epilepsy syndrome in which the severe EEG abnormality is thought to result in cognitive and other impairments in the patient. Idiopathic epilepsy is an epilepsy syndrome that is genetic or presumed genetic and in which there is no underlying disorder affecting development or other neurologic function (e.g., petit mal epilepsy). Symptomatic epilepsy is an epilepsy syndrome caused by an underlying brain disorder (e.g., epilepsy secondary to tuberous sclerosis).

Kriptojenik epilepsi (Semptomatik?) Altta yatan bir nörolojik bozukluğa sekonder epilepsi, ve nörolojik disfonksiyon geliştiği düşünülen ancak altta yatan nedenin bilinmediği epilepsi. A cryptogenic epilepsy (also termed presumed symptomatic epilepsy) is an epilepsy syndrome in which there is a presumed underlying brain disorder causing the epilepsy and affecting neurologic function, but the underlying disorder is not known.

İlk nöbet Henüz nöbet geçiren ve nöbet geçirdiği düşünülen bebek ya da çocuk Havayolu açıklığı, ventilasyon, kardiyak fonksiyon Vücut ısısı, kan basıncı, kan glukozu Yaşamsal tehdit oluşturan bir neden var mı? Menenjit Sepsis Kafa travması İlaç zehirlenmesi Diğer toksinler Evaluation of the First Seizure Initial evaluation of an infant or child during or shortly after a suspected seizure should include an assessment of the adequacy of the airway, ventilation, and cardiac function as well as measurement of temperature, blood pressure, and glucose concentration. For acute evaluation of the 1st seizure, the physician should search for potentially life-threatening causes of seizures such as meningitis, systemic sepsis, unintentional and intentional head trauma, and ingestion of drugs of abuse and other toxins. The history should attempt to define factors that might have promoted the convulsion and to provide a detailed description of the seizure and the child's postictal state. Most parents vividly recall their child's initial convulsion and can describe it in detail.

Adolesan ya da erişkinde fokal nöbet Lokalize lezyon Fokal ya da jeneralize ? Kafa ve gözlerin bir tarafa deviasyonu, yüz ya da ekstremitelerde başlayan tek taraflı klonik kasılmalar şeklinde motor ya da sensoryel semptomlar (paresteziler, bir bölgeye spesifik ağrı duyma vb) Adolesan ya da erişkinde fokal nöbet Lokalize lezyon Çocuklukta fokal nöbet  Tanı konulamayabilir. Yenidoğanda fokal nöbet Perinatal inme MOTOR NÖBETLER: Fokal ya da jeneralize Tonik-klonik, tonik, klonik, myoklonik, atonik The 1st step in an evaluation is to determine whether the seizure has a focal onset or is generalized. Focal seizures may be characterized by motor or sensory symptoms and include forceful turning of the head and eyes to one side, unilateral clonic movements beginning in the face or extremities, or a sensory disturbance such as paresthesias or pain localized to a specific area. Focal seizures in an adolescent or adult usually indicate a localized lesion, but investigation of focal seizures during childhood may be nondiagnostic. Focal seizures in a neonate may be seen in perinatal stroke.

Nöbet öncesi aura / davranış değişikliği öyküsü? Hastanın postürü Nöbetin süresi Bilinç durumu Nöbet öncesi aura / davranış değişikliği öyküsü? Hastanın postürü Siyanoz varlığı ve yaygınlık durumu Anormal sesler Sfinkter kontrolünde yetersizlik Postiktal durum (uyku, baş ağrısı, hemiparezi) Motor seizures may be focal or generalized and tonic-clonic, tonic, clonic, myoclonic, or atonic. Tonic seizures are characterized by increased tone or rigidity, and atonic seizures are characterized by flaccidity or lack of movement during a convulsion. Clonic seizures consist of rhythmic muscle contraction and relaxation; myoclonus is most accurately described as shocklike contraction of a muscle. The duration of the seizure and state of consciousness (retained or impaired) should be documented. The history should determine whether an aura preceded the convulsion and the behavior of the child immediately preceding the seizure. The most common aura experienced by children consists of epigastric discomfort or pain and a feeling of fear. The posture of the patient, presence and distribution of cyanosis, vocalizations, loss of sphincter control (particularly of the urinary bladder), and postictal state (including sleep, headache, and hemiparesis) should be noted.

Baş çevresi ölçümü ve takibi Boy, tartı Sistemik muayene Organik neden? Baş çevresi ölçümü ve takibi Boy, tartı Sistemik muayene Nörolojik muayene Göz dibi: Papilla ödemi, retinal kanama, koryoretinit, koloboma, makula değişiklikleri Anormal yüz görünümü ve hepatomegali Metabolik hastalık ya da depo hastalığı Nörokutanöz hastalıklara ait bulgular (deride beyaz ya da kahverenkli leke/lekeler, adenoma sebaceum, shagreen lekeleri, nevus flammeus) In addition to the assessment of cardiorespiratory and metabolic status described, examination of a child with a seizure disorder should be geared toward the search for an organic cause. The child's head circumference, length, and weight are plotted on a growth chart and compared with previous measurements. A careful general and neurologic examination should be performed. The eyegrounds must be examined for the presence of papilledema, retinal hemorrhages, chorioretinitis, coloboma, or macular changes, as well as retinal phakoma. The finding of unusual facial features or associated physical findings such as hepatosplenomegaly point to an underlying metabolic or storage disease as the cause of the neurologic disorder. Positive results of a search for vitiliginous lesions of tuberous sclerosis using an ultraviolet light source and examination for adenoma sebaceum, shagreen patch, multiple café-au-lait spots, a nevus flammeus, and the presence of retinal phakoma could indicate a neurocutaneous disorder as the cause of the seizure.

Lokalize nörolojik bulgu varlığı (hemiparezi, hiperrefrleksi, Babinski belirtisi) Baş parmak, el ve ekstremitenin büyümesinde tek taraflı durma ve fokal nöbet Karşı taraftaki poransefalik kist, arteryovenöz malformasyon, kortikal atrofi Localizing neurologic signs such as a subtle hemiparesis with hyperreflexia, an equivocal Babinski sign, and a downward-drifting extended arm with eyes closed might suggest a contralateral hemispheric structural lesion, such as a slow-growing temporal lobe glioma, as the cause of the seizure disorder. Unilateral growth arrest of the thumbnail, hand, or extremity in a child with a focal seizure disorder suggests a chronic condition such as a porencephalic cyst, arteriovenous malformation, or cortical atrophy in the opposite hemisphere. Copyright © 2011 Elsevier Inc. All rights reserved. Read our Terms and Conditions of Use and our Privacy Policy. For problems or suggestions concerning this service, please contact: online.help@elsevier.com  

Akut semptomatik konvülsiyonlar Serebral nedenler Konjenital Enfeksiyon Travma Tümör Vasküler Dejeneratif hastalıklar Sistemik nedenler Ateş Solunum yetmezliği Hipoksi İlaçlar Hipoglisemi Pridoksin eksikliği Elektrolit bozukluğu Metabolik bozukluk Renal yetmezlik Toksinler Karaciğer yetmezliği

STATUS EPİLEPTİKUS Konvülziyonun 30 dakikadan uzun sürmesi ya da bu süre içinde bilinç yerine gelmeden konvülziyonun tekrarlaması Fokal ya da jeneralize

Nöbetlerde oluşan fizyolojik değişiklikler 30 dakika üzeri Hipotansiyon Serebral venöz basınçta normale dönüş Arteriyal PCO2 N Arteriyal PO2 ↓/N Beyin kan akımı azalmış/N Normoglisemi/hipoglisemi Hiperpotasemi 0-30 dakika Arteriyal hipertansiyon Serebral venöz basınçta artış Arteriyal PO2’de azalma Arteriyal CO2’de artma Beyin kan akımında artış Hiperglisemi Hiperpotasemi Hemokonsantrasyon Laktik asidoz

Mitokondriyal hasar, Hücresel asidoz, BOS’da laktat artışı, Beyin ödemi Nöronal hasar İnhibitör GABA reseptörlerinin ilerleyici kaybı

Tanı Öykü Fokal, jeneralize başlangıç Konvülsiyon süresi, şuur durumu Aura? Hasta postürü, siyanoz, sfinkter kontrolü Ailede konvülsiyon hikâyesi Fizik muayene Kan basıncı Hepatosplenomegali Baş çevresi, boy, vücut ağırlığı Adenoma sebaceum Café au lait Asimetri Hiperventilasyon (absans?) Laboratuar Elektrolit değişiklikleri KC ve böbrek fonk. testleri

Tanı EEG Klasifikasyonda önemli Zemin aktivitesi Fokal bulgu Paroksismal değişiklikler diken dalga keskin dalga diken/keskin dalga yavaş dalga Patolojik deşarjlar epilieptik konvülsiyon lehine jeneralize- parsiyel ayırımında önemli. Epileptik olayların %50’sinde interiktal EEG normal

Tanı Kranyal tomografi Manyetik rezonans görüntüleme parsiyel konvülsiyon fokal EEG bulgusu infarkt mental retardasyon Manyetik rezonans görüntüleme Nörolojik muayene normal,konvülsiyon kontrol altında,BT normal ise MR’a gerek yok Konvülsiyon refrakter, nörolojik bulgu var ise MRI- ayrıntılı yapısal, vasküler lezyonlar, myelin patolojiler

Epilepsilerde prognoz En iyi prognozlu grup idiopatik ve normal EEG’li grup Kötü prognostik faktörler ve tekrarlama riskini arttıran nedenler Semptomatik grup Parsiyel başlangıçlı konvülsiyonlar Atonik konvülsiyonlar Nörolojik bulgu varlığı + mental gerilik Ailede konvülsiyon öyküsü EEG’de paroksismal bulgu Tedaviye kötü yanıt

Tedavi Antikonvülsan ilaçlar Hiç ya da en az yan etki ile nöbetlerin kontrol altına alınması Ketojenik diet Epilepsi cerrahisi Vagus sinir uyarımı

Antikonvülzan ilaçlarla tedavi prensipleri Genelde ikinci nöbet sonrası tedavi başlanır Tek nöbette tedavi Doğumdan beri bilinen nörolojik hasar Belirgin EEG anormalliği İlerleyici nörolojik bozukluk varlığı Başlangıçta status epileptikus İki nöbette tedavi gerekmeyen Presipite eden faktör olması Nöbetlerin 1 yıldan uzun aralı olması Bazı selim epileptik sendromlar Ebeveyn/hastanın uyumunun kötü olması

Dikkate alınması gerekli durumlar Tanı kesin mi? Nöbet tipi Tedavisiz rekürrens riski Tedavi ile rekürrens riski Presipitan faktörler Hasta/ailenin kabulü Yan etkileri

Tedavi prensipleri En az 2 yıl (nöbetsiz) Monoterapi Minimum etkili doz ve en az toksisite En düşük efektif dozdan başla→ tedricen arttır Nöbet sıklığı fazla/status epileptikus ile gelirse yükleme dozuna ihtiyaç gösterir Nöbet tipine göre ilaç seçimi Uyarıcı ilaçlardan kaçınma İlaç etkisi 2-3 ay kullanım sonucu belli olur Etkili doz + etkili kan seviyesi=> kontrolsüz=> 2. ilaç düşünülebilir. 2 ilaç etkili olursa ilk ilaç 6-8 haftada azaltılarak kesilir

2. ilaç denemesi de başarısız ise 2 ilaç birden kullanılabilir 3’lü tedavi ikiliden üstün değildir Normalde oral yol İlk nöbetten sonra rekürrens riski %50 %30 ilk 3 ayda %75 2 yıl içinde

Yapısal serebral bozukluklar Bazı epileptik sendromlar (LGS, West) Rekürrens riskini arttıran faktörler: Bazı nöbet tipleri Yapısal serebral bozukluklar Bazı epileptik sendromlar (LGS, West) İlave nörolojik, psikiyatrik bozukluk Mental retardasyon Anormal nörolojik bulgular Ailede epilepsi varlığı EEG’de epileptik aktivite

Benign epileptik sendromlar Uyku deprivasyonu ile provoke nöbetler Kısa süreli tedavi Akut hastalıklar Kafa travmaları Benign epileptik sendromlar Uyku deprivasyonu ile provoke nöbetler

Epileptik sendrom ve nöbet tipi İlaç etkinliği ve yan etkiler İLAÇ SEÇİMİ Epileptik sendrom ve nöbet tipi İlaç etkinliği ve yan etkiler Hasta yaşı Başka hastalık varlığı Başka ilaç kullanımı Davranış bozukluğu Aile davranışı

NÖBET TİPİNE GÖRE ÖRNEKLER Absans ESX (ethosuximide ), VPA, LTG (lamotrigine) Absans→ GTKK  VPA, LTG Jeneralize idyopatik  VPA, PHB, benzodiazepinler, LTG Parsiyel idyopatik  CBZ, DHT, PHB, TPM(topiramate), LTG, VPA Parsiyel semptomatik  CBZ, DHT, VPA Reflex epilepsi  VPA, CBZ, DHT, benzodiazepinler, LTG, TPM Juvenil myoklonik  VPA, LTG, TPM, klonazepam West sendromu  ACTH, VPA, VGB, B6, benzodiazepin LGS  VPA, benzodiazepin, PHB, LTG, TPM CBZ Absansı kötüleştirir !!!

TEDAVİDE BAŞARISIZLIK- 1 Yanlış tanı Yanlış nöbet tipi Kötü komplians Yetersiz doz İlaç toksisitesi Yanlış ilaç seçimi/yanlış ilaç kombinasyonu

* TEDAVİDE BAŞARISIZLIK- 2 İlaca bağlı nöbet artışı - İlacın paradoksik reaksiyonu - İlacın uyardığı ansefolapati - İlaç entoksikasyonu (DHT) - Mikst nöbetler - Yanlış ilaç seçimi (CMZ, DHT)

YAN ETKİLER- 1 Kognitif fonksiyonlarda süpresyon: PHB, DHT, benzodiazepin Gingival hiperplazi: DHT (yüksek doz) GİS yan etki: Kilo alma: VPA, CMZ Gastrik irritasyon: VPA, CMZ, EXM (ethosuximide) Hematolojik: VPA Trombositopeni, PT uzaması, fibrinojen azalması CMZ  Lökopeni, aplastik anemi Dermatolojik: Rash, Stevens Johnson (VPA, LTG), purpura fulminans

* YAN ETKİLER- 2 Allerjik reaksiyonlar: DHT, CMZ, PHB, LTG, VPA Osteomalazi, rikets Hepatotoksite  Asemptomatik çocuklarda, enzimlerde 3 kattan fazla artış yoksa takip ve tedavi devam

DOZA BAĞIMLI YAN ETKİLERİN GİDERİLMESİ Tedrici doz arttırımı Daha sık ve daha düşük dozlar Enterik kaplı preperatlar H2 reseptör antagonistleri Güneşten daha fazla yararlanma Vit D takviyesi Oral hijyen sağlanması İdyosinkraziye bağlı yan etkilerde ilaç kesilmelidir.

LABORATUVAR Kreatinin Elektrolitler Kolesterol-TG Alkalen fosfotaz Demir Kan-idrar aa NH3 Karnitin Rutin Tam kan sayımı Periferik yayma Trombosit sayısı Glukoz BUN Yüksek riskli grup Laktat Pirüvat Kan gazı

İLAÇ KESME 2 yıl ve üzerinde nöbetsizlik EEG’de epileptik aktivite olmaması Rekürrens için majör risk faktörü olmaması En az 6 aylık sürede 2 ilaç alıyorsa önce birini sonra diğerini Nöbet rekürrensi olursa  En son kullanılan ilaç etkili dozda başlanır ve 2-3 yıl devam edilir. Özellikle PHB kesiminde bir kez jeneralize nöbet olabilir. Withdrawal? Relaps?

ANTİEPİLEPTİK İLAÇLAR Sık kullandıklarımız  PHB VPA CMZ Benzodiazepinler DHT Yeni ilaçlar  Vigabatrin Lamotrigin Gabapentin Tapiromat Oksakarbazepin

FENOBARBİTAL Doz: 3-5 mg/kg/gün→ 2 doz halinde Etkili serum düzeyi: 10-15 μg/ml Presinaptik GABA reseptör aktivasyonu, inhibitör postsinaptik GABA reseptör üzerinden etkisini gösterir. GABA’nın geri emilimini azaltır. Gastrointestinal yoldan yavaş emilir. Düzenli plazma düzeyi 2-3 haftada sağlanır (En erken 72 saat). 35 μg/ml altında sedasyon görülmez. %30 değişmeden idrarla atılır, geri kalanı KC’de parahidrofenoksibarbitale dönüşür. PHB sonrası enzim yükselmesi→ enzim indüksiyonuna bağlıdır (hücresel hasar oluşmaz). GTKK ve basit parsiyel nöbetlerde kullanılabilir.

Yan etkiler: Uyku hali, hiperaktivite, uzun kullanım sonucu performansta düşüklük Megaloblastik anemi Aplastik anemi En az senede bir kan sayımı D-vit azalması

DİFENİLHİDANTOİN Doz: 5-10 mg/kg/gün Etkili serum düzeyi: 10-20 μgr/ml Çocuklarda emilim değişkenlik gösterir, günlük dalgalanmalar fazla olduğu için 30 kg altında 3 doz verilmesi uygundur. 7-10 günde serum seviyesi sağlanır. GTKK, parsiyel nöbetlerde kullanılabilir. Na+ ve Ca++ iyonlarına karşı hücre zarı geçirgenliğini engeller. GABA miktarını arttırır. Yan etkiler-1: - Nistagmus (15-30 μgr/ml ↑) - Ataksi (30 μgr/ml ↑) - Letarji ve nöbet aggrevasyonu 40 μgr/ml ↑

DİFENİLHİDANTOİN Kronik intoksikasyon ve akut şiddetli intoksikasyonlarda serebellar purkinje hücrelerinde irreversibl atrofi ve serebellar atrofi KC hastalığı olan tbc tedavisi alanlarda düşük tolerans %2-5 hastada ilk 2 haftada ateş+raş+LAP  serum seviyesi normaldir ve ilaç kesilince belirtiler geriler. Stevens Johnson sendromu Toksik epidermal nekroliz ANA (+)’liği=> Kesme endikasyonu değil. Malign lenfoma ve Hodgkin 4-10 kat daha fazla Fenitoinin uyardığı LAP Diş eti hipertrofisi Hirsutism Deri pigmentasyonunda artış

DİFENİLHİDANTOİN Megaloblastik anemi D-vit metabolizmasındaki bozukluk→ Hipokalsemik rikets Perifrik nöropati DTR azalması  15 yıldan uzun süredir kullanan %50 hastada Hiperglisemi Ansefelopati→ toksik kan seviyelerinde Fetal Hidantoin Snd: İntrauterin ve postnatal büyüme geriliği Mental retardasyon Distal falanksta hipoplazi Oküler hipertolerizm Geniş burun kökü

KARBAMAZEPİN Doz (başlangıç dozu) :10-25 mg/kg/gün (6-12 yaş) Etkili serum seviyesi: 4-12 μgr/ml Na ve Ca iyonlarına karşı hücre zarı geçirgenliğini azaltır. Tonik konvülsiyon ve parsiyel nöbetlerde kullanılabilir. Yan etki: Diplopi→ Doz azaltılınca spontan düzelir. Uyuklama, inkordinasyon, vertigo  Doz hızlı yükseltilince görülür. Hiponatremi→ ADH etkisi  İlaç kesilmeyebilir Hepatik disfonksiyon Lökopeni Absansı arttırır Kognitif fonksiyonlarda artış Eritromisin gibi makrolidler akut toksisiteye neden olabilir.

VALPROİK ASİT Doz: 15-20 mg/kg/gün, 2-3 dozda, başlangıç Etkili serum seviyesi: 50-100 μgr/ml GABA sentezi ve salınımını arttırır GABA transaminaz aktivitesini inhibe eder Postsinaptik GABA inhibitör efekti arttırır. Minör motor nöbetler, GTKK, Absans, basit-kompleks parsiyel Yan etkiler: Gastrointestinal şikâyetler  yemekten sonra alım, yavaş arttırma, enterik kaplı tabletler ile azaltılır İştah artması Saç incelmesi

VALPROİK ASİT KC enzim yükselmesi Reye-like sendrom=> İlk üç ayda Hiperamonyemi Sedasyon Klonazepam ile kombinasyon=> Hipnotik etki PHB ve CMZ serum seviyesini arttırır. Tremor=> doz azaltımı ile azalır. Trombositopeni F8 ve Von Willebrand faktöründe azalma Pankreatit Annenin alımı=> bebekte nöral tüp defektleri

* BENZODİAZEPİNLER GABA salgılanmasını arttırır, postsinaptik membrana bağlanmasını kolaylaştırır. CLONAZEPAM Doz: 0.05 mg/kg/gün 3-4 dozda başlanır. 0.25 mg/kg/gün kadar çıkılır. 5-7 günde bir 0.05 mg/kg arttırılır. Kompleks-basit parsiyel nöbetler, TKK, WS, LGS, Status epileptikus Yan etki: Ataksi Uyuklama Dizartri İrritabilite Kilo alımı PHB ile kombinasyon=> emosyonel rahatsızlıklar

DİAZEPAM Doz: 0.2 mg/kg Rektal: 5-10 mg MİDAZOLAM Akut nöbetler, status 0.2 mg/kg→ bolus 0.05-0.1 mg/kg/saat 1-5 μgr/kg/dk infüzyon İntranazal kullanım

LAMOTRIGINE Monoterapi 3-6 mg/kg/gün→ ¼ ile başla Valproat alıyorsa 0.1-0.2 mg/kg/gün ile başla CMZ, DHT ve PHB ile birlikte verilirse daha fazla dozlara ihtiyaç var Voltaja bağımlı Na+ kanallarına etki ile exitabiliteyi azaltıcı etki Jeneralize konvülsiyon, Parsiyel nöbetler, LGS, Juvenil miyoklonik epilepsi, tipik-atipik absans Etkili düzey: 1.5-2.5 mg/L Yan etki: Rash Stevens-Johnson send TEN

VİGABATRİN OKSKARBAZEPİN Doz: 40 mg/kg/gün ile başla→ 80-100 mg/kg/gün İrreversibl GABA-transaminaz inhibitörü Parsiyel nöbetler, jeneralize nöbetler, miyoklonik nöbetler, infantil spazm (özellikle tuberoz skleroz) OKSKARBAZEPİN Doz: 30- 40 mg/kg/gün (CMZ’in 1.5 katı olarak hesaplanır) Presinaptik Na+ kanallarını bloke eder.

GABAPENTİN Doz: 25-35 mg/kg/gün 3-4 dozda Etkili seum düzeyi: 3.6 mg-8.6 mg/L GABA agonisti Sekonder jeneralize tonik-klonik nöbetler, kompleks parsiyel Yan etki: Somnolans Yorgunluk Kilo alımı

TOPİRAMAT Doz: 5-9 mg/kg/gün Beyin GABA düzeyini arttırır, voltaj bağımlı Na+ kanallarına etki Parsiyel ve jeneralize nöbetler Yan etki=> Kognitif fonksiyonlarda azalma

TİAGABİN Doz: 4 mg/gün→ başlangıç=> hergün 4 mg arttırılıp→ 32 mg Parsiyel ve sekonder jeneralize tonik-klonik nöbetler Vigabatrine benzer Yan etki=> Sersemlik Halsizlik Tremor Uyuklama

KETOJENİK DİET Protein ve karbohidrat alımını kısıtlama %80 yağlardan kalori alımı 2-5 yaşta→ minör motor nöbetlerde Antikonvülsanları tolere edemeyen ve alerjisi olanlarda Etkisi kesin bilinmiyor Ketonların beynin potansiyel enerjisini arttırma prensibine dayanılarak düzenlenmiş

VAGAL STİMÜLASYON İlaç tedavisine iyi yanıt alınmayanlarda Nörosibernetik bir protez Sol göğüs üst kısmına implantasyon→ vagus sinirine elektriksel sinyaller yollar

EPİLEPSİ CERRAHİSİ Tedaviye dirençli, kalıcı ve uygunsuz nöbetleri olan ve tedavinin ağır yan etkilerinin olduğu olgularda hayat kurtarıcı değil, yaşam kalitesini arttırmaya yönelik bir girişim Rezektif cerrahi: - Temporal lob rezeksiyonu - Multilober rezeksiyon - Hemisferektomi Korpus kollasatomi

Status epileptikus tedavisi Vital fonksiyonların sağlanması Konvülziyonların kontrol altına alınması SE nedeninin saptanması Daha sonraki konvülziyonların önlenmesi

Vital fonksiyonlar Havayolu açıklığı Kan basıncı ve EKG izlemi IV İzotonik sıvı

Nöbet kontrolü Midazolam 0.2 mg/kg IV 0.1 mg/kg/saat infüzyon Diazepam 0.25-0.5 mg/kg IV Diazepam 0.5-0.75 mg rekltal ya da Midazolam 0.3-0.5 mg/kg nazal Hipoglisemi? %10 Dekstroz 0.5 gr/kg (4 ml/kg) IV bolus Nöbet sürüyor ve < 2 yaş Piridoksin 100 mg IV Nöbet sürüyor Fenitoin 20 mg/kg/doz yükleme IV, SF içinde Fenobarbital (20 mg/kg/doz yükleme)

TESEKKURLER