NEDENİ BİLİNMEYEN ATEŞLİ HASTAYA YAKLAŞIM Dr. Öznur Küçük

Tıp alanındaki tüm gelişmelere rağmen halen %13-20 oranında nedeni bilinmeyen ateş (NBA) hekimleri en fazla uğraştıran ateş grubudur.

İlk olarak 1961 yılında Petersdof ve Beeson nedeni bilinmeyen ateşi, Ateşin 3 haftadan uzun sürmesi, Ateş yüksekliğinin çeşitli ölçümlerde 38.3 C den yüksek bulunması, Hastanede yatırılarak yapılan bir haftalık incelemede tanı konulamaması, Olarak tanımlanmıştır…

Durack ve Street 1991 yılında NBA’i --Klasik NBA --Nötropenik NBA --Nazokomiyal NBA --HIV ile ilişkili NBA olarak dört kategoride sınıflandırılmış Ve hastaneye yatırılarak araştırılma süresini minimum 3 güne indirilmesini önermişlerdir.

ATEŞ Sağlıklı bireylerde çevre ısısındaki değişikliklere rağmen vücut ısısı 36.5- 37 C arasında tutulur ve kontrolde hipotalamustaki termoregülasyon merkezi etkin rol oynar. Vücut ısısında normalin üzerine çıkış olarak tanımlanan ateş sık rastlanan belirtidir.

Vücut sıcaklığı sirkadyen ritim göstermekte olup, sabah saatlerinde en düşük, akşam 16:00-18:00 arasında ise en yüksek değerlere ulaşacak biçimde gün içinde 0,6 C oynama göstermektedir.

Nedeni Bilinmeyen Ateş Nedenleri Enfeksiyonlar (bakteriyel ,virüsler, mantarlar,spiroketler, parazitler) Lokalize (abse, kolanjit, osteomiyelit, enfektif endokardit, mastoidit, piyelonefrit, pnömoni,sistit) Yaygın (bruselloz, salmonella, tuberkuloz, yersiniozis, kronik meningokoksemi, tularemi, listeriozis, kedi tırmığı hastalığı)

Nedeni Bilinmeyen Ateş Nedenleri Kollajen doku hastalıkları ( Behçet hastalığı, juvenil dermatomyozit, juvenil romatoid artrit, akut eklem romatizması, sistemik lupus eritematozus) Hipersensitivite hastalıkları ( İlaç ateşi, pankreatit, serum hastalığı, hipersensitivite pnömonisi)

Nedeni Bilinmeyen Ateş Nedenleri Neoplazmlar (lösemi ,lenfoma, nöroblastom, Wilms tümörü, atrial miksoma) Granülomatöz hastalıklar (Crohn hast., sarkoidoz, granülomatöz hepatit) Ailevi kalıtsal hastalıklar (ailevi akdeniz ateşi, ektodermal displazi, fabry hastalığı, iktiyozis, orak hücreli anemide kriz)

Nedeni Bilinmeyen Ateş Nedenleri Diğer ( Kronik aktif hepatit, diabetes insipidus, inflamatuvar barsak hastalıkları, hipotalamik santral ateş, hemofagositik sendromlar, Kawasaki hastalığı, Kikuchi hastalığı, periodik ateşler, zehirlenmeler, pulmoner emboli, tromboflebit, tirotoksikoz)

Çocuklarda Nedeni bilinmeyen Ateş Etiyolojisi   Çocuklar % Yetişkinler % İnfeksiyon 45-50 25-30 Kollajen Doku Hastalığı 20-25 15-20 Malignite 10-15 Diğer nedenler Tanı Konulamayan 6 yaşın altındaki çocuklarda infeksiyöz nedenler daha sıklıkla NBA nedenidir.(% 30-40 infeksiyöz, % 5 kollajen doku hastalığı) 6 yaşın üzerindeki çocuklarda ise kollajen doku hastalığının yüzdesi daha artmaktadır. (% ~20 infeksiyöz, % 15-20 kollajen doku hastalığı)

Enfeksiyon hastalıkları tüm olguların 1/3’ünü oluşturmaktadır. Enfeksiyonlardan miliyer tuberkuloz, Neoplazmlardan lenfomalar, Kollajenozlardan still hastalığı ve temporal arterit, Diğer hastalıklardan da subakut tiroidit UNUTULMAMALIDIR…

NBA hastayı değerlendirmede en önemli nokta tekrarlayan öykü ve fizik inceleme ile önemli ipuçları elde edilmektedir…

ÖYKÜ Ateş seyri ( intermittan (aralıklı),remittan (bacaklı), hektik (septik) veya devamlı ateş) Ateşin yükselme zamanı Ateşin nereden ve nasıl ölçüldüğü Ne tür bir termometre kullanıldığı ve ne kadar bekletildiği Ateşe eşlik eden semptomlar Aşılama öyküsü

İntermittan ateş: Günlük oynamada yüksek değerle düşük değer arasındaki farkın 1 C den fazla olduğu ve düşük değerin normale indiği durumdur. Hektik ateş: Ateş gün içinde birdenbire 39-41 C ye kadar çıkabilir ve kısa sürede normal değerlere inebilir. Aradaki fark 3-5 C olabilir. İlk önce piyojenik bakteri enfeksiyonu ve protozoon enfeksiyonlarından kala-azar ve sıtma unutulmamalıdır.

Ondülan ateş: Ateşli ve ateşsiz birbirini izlediği ateş paterndir Ondülan ateş: Ateşli ve ateşsiz birbirini izlediği ateş paterndir. Ateşli dönemde remittan, intermittan ve hektik ateş paterni ile karşılanabilir.İki hastalık için patognomoniktir. Brucelloz ve Hodgkin hastalığı

Sıtma nöbeti ateşi: Birbirini izleyen 3 dönemi vardır Sıtma nöbeti ateşi: Birbirini izleyen 3 dönemi vardır. İlki ateşe öncülük eden ve ortalama yarım saat süren ciddi bir üşeme- titreme dönemidir. Bu dönemi takiben 39-41 C yi bulan ateş dönemidir. Ateş yaklaşık 4 saat sürmektedir. Son dönem ise ortalama yarım saat süren bol terleme evresidir. Hasta giysileri ile suya sokulup çekilmiş gibidir. Nöbet sona erdikten sonra hasta kendini genellikle iyi hisseder.

ÖYKÜ Daha önce geçirilen hastalıklar Çocuğun sosyal ortamı ve aile anamnezi (FMF??) Son 24 saat içinde çocuğun durumundaki değişiklikler Hayvanlarla temas Isırık Seyahat (sıtmanın endemik olduğu yerlere??) Pika İlaç alımı Travma

FİZİK MUAYENE Yapılan çalışmalar NBA’lı hastaların %59-87’sine tanının iyi bir fizik muayene ile konduğu ve bunun en az yarısının yinelenen fizik muayene ile olduğu belirtilmiştir…

FİZİK MUAYENE Bilinç ve genel durumu Dikkatli bir ateş ölçümü yapılmalı ve normal ise hastanın evdeki ateş ölçümleri dikkate alınmalıdır Vital bulguları ( nabız ve bunun ateşle olan ilişkisi, solunum sayısı ve şekli, kan basıncı) Yapılan çalışmalarda NBA’in yaklaşık %45-50’sinin enfeksiyon kaynaklı olması nedeniyle enfeksiyon odağı??

FİZİK MUAYENE Muayenede dolaşım bozukluğu, O2 satürasyonu, vücutta döküntü, peteşi, ısırık veya tırmalama izi, lenfadenopati, organomegali ve meningeal irritasyon bulgularına dikkat edilmeli….

Fizik muayenede elde edilen bu “muhtemel tanısal ipuçları” Terlemenin olmaması: Dehidratasyon, Ektodermal displazi Familial Disotonami Atropin entoksikasyon Titreme ile yükselen ateş: Septisemi, Pyelonefrit, Bilier sistem enfeksiyonu, Endokardit, Malarya, Brusellosis, Lokal abseler, Farenks hiperemisi, EBV enfeksiyonu, CMV enfeksiyonu, Toksoplasmosis, Kawasaki hastalığı, Leptospirosis 

Derin tendon reflekslerinde artma..Tirotoksikoz Rektal muayenede hassasiyet Derin pelvik abseler Pelvik osteomyelit İliak adenitis Kalp üfürümü SABE Hepatosplenomegali: Hepatitler, EBV enfeksiyonu

Kaslar, kemikler veya eklemler üzerinde hassasiyet Osteomyelit Konnektif doku hastalıkları Septik artrit Ağız içerisinde aftöz lezyonlar Behçet hastalığı Gözyaşı eksikliği ve düz dil Familyal disotonomi

LABORATUVAR İlk basamak Kan: Kan sayımı ve yayma, CRP, Sedimentasyon, tam biyokimyasal inceleme, viral belirleyiciler (EBV, CMV), salmonella ve brucella serolojisi İdrar: Tam idrar ve idrar kültürü Dışkı: Mikroskopik inceleme ve kültür Radyoloji: Posteroanterior akciğer grafisi Mikrobiyoloji: Boğaz ve kan kültürü

LABORATUVAR İkinci basamak Yinelenen kan kültür örneklemesi Tuberküloz taraması ve kültürleri Immunglobulin düzeyleri Mantar kültürleri Kedi tırmığı hastalığı ve Lyme hastalığı serolojisi Streptokok titreleri ANA Ekokardiyografi Abdominal ve toraks görüntülemesi C. Difficile toksini (uzun antibiyotik+ ishal)

DEĞERLENDİRME Ülkemizde tuberkuloz ve bruselloz NBA enfeksiyon nedenleri başındadır. Ateşli çocuğun değerlendirilmesinde yaş grupları büyük önem taşır (3 yaşından sonra enfeksiyon ajanlartı dışında malignansiler ve kollajen doku hastalıkları düşünülmelidir..)

PROGNOZ Çocukluk döneminde erişkin döneme göre daha iyi olup daha çok altta yatan hastalığa bağlıdır. Ateşin sürdüğü %25 olguda tüm tetkiklere rağmen tanı konulamamaktadır.

Çocukların % 25-30’unda bütün incelemelere rağmen herhangi bir tanı konulamaz ve ateş devam eder Bu hastalarda ya geçici bir romatizmal hastalık olmuştur veya yavaş ilerleyen bir romatizmal hastalık vardır. Bu hastalarda devamlı takip çok önemlidir. Eğer ateş çocuğun okul performansında veya dikkatinde azalma gibi morbiditeye sebep oluyor ise NSAI ilaçlar kullanılabilir.

Hasta ve hasta ailesinin “herhangi bir tanıya sahip olmaması” anksiyete yaratabilir.  Bu nedenle açıklanması gereken önemli birkaç nokta vardır: Herhangi bir neden bulunamayan vakalarda evaluasyon sırasında yaklaşım buna yol açan nedenin ne olduğu değil, yolaçabilecek hastalıkların olmadığının gösterilmesi şeklindedir. Bu nedenle hasta ailesine ateş devam ediyor olsa bile bunun hayatı tehdit edebilecek bir hastalık olmadığının belirtilmesi önemlidir. Önemli bir tanısal araç da “zaman”dır: Zaman, bize ateşin geçmesi şeklinde veya yeni tanısal ipuçları verecek şekilde yardımcı olabilir. Çocuklarda bu şekilde nedeni bilinmeyen ateşli vakaların prognozu yetişkinlere oranla daha iyidir.