EÜTF – Göğüs Cerrahisi AD preoperatif değerlendirme Dr. Ufuk ÇAĞIRICI EÜTF – Göğüs Cerrahisi AD www.med.ege.edu.tr/~egegocer

Prof.Dr. Hadi Akay Prof.Dr. Göksel Kalaycı

A hundred years ago, lung cancer was a reportable disease, and it is now the commonest cause of death from cancer. Spiro SG, Silvestri GA. One hundred years of lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 523-9.

5–yıllık sağkalım oranı, % 23  % 54 1960  1980  1995 5–yıllık sağkalım oranı, % 23  % 54 Mortalite oranı, % 10–25  % 4  % 1 Bu başarı, cerrahi teknikteki ilerlemelerden çok, preoperatif değerlendirme yöntemlerindeki gelişmelere paralel olarak uygun hasta seçiminin yapılması sonucudur. Pearson FG. Non-small Cell Lung Cancer. Chest 1999; 116: 500S-503S

Cerrahi Tedavi Adayları ABD...............% 24 Hollanda.........% 25 İngiltere..........% 10 İsveç...............% 32 Türkiye........... % 13 BMJ 2002; 324: 376 Lung Cancer 2002; 36: 9 Turkish Thoracic Society, Lung and Pleural Malignancies Study Group. Respiration 2002;69:207-210.

Pre-operatif değerlendirme, tümör yayılımının komplet rezeksiyona izin verip vermediğini ortaya koymalı ve hastanın fizyolojik durumunun planlanan rezeksiyonu tolere edip edemeyeceğini belirlemelidir. Decker G, De Leyn P. The pre-operative assessment of bronchial carcinoma: The surgeon’s viewpoint. Rev Mal Respir 2005; 22: 635–50.

Preoperatif Değerlendirme M, N, T Pulmoner fonksiyon Kardiyak fonksiyon Yandaş hastalık Fizyolojik Operabilite

M : Ekstratorasik evreleme Klinik değerlendirme (-) ise ileri incelemelere gerek yok. Metastazı işaret eden organ spesifik ya da non-spesifik bulgular mevcutsa ileri inceleme yapılır. N2 belirlenen olgularda ileri incelemeler yapılır.

KHDAK (-) (+) Klinik İnceleme Göğüs BT (-) (+) (-) (+) LB Örneklemesi Organa özgü Non-spesifik T4 LB Pozitif LB Negatif Özgün tarama Sıralı tarama Rezeksiyon (-) (+) (-) (+) LB Örneklemesi N2 N3 Rezeksiyon dışı Rezeksiyon dışı M1 İndüksiyon protokolü

Mediasten Lenf Bezlerinin İnvaziv Değerlendirilmesi

2R, 2L, 4R, 4L, 7. i s t a s y o n l a r Mediastinoskopi

5, 6. i s t a s y o n l a r Mediastinotomi

(5, 6), 7, 8, 9. i s t a s y o n l a r VTC

Evre 1

Evreleme Amaçlı Mediastinoskopi Yaklaşımları Rutin Mediastinoskopi uygulayanlar Seçici olarak Mediastinoskopi uygulayanlar Hiçbir koşulda Mediastinoskopi uygulamayanlar

Seçici Mediastinoskopi Uygulaması Toraks BT’de lenf nodunun kısa aksı > 1 cm Pankost tümörleri Küçük hücreli akciğer karsinomu

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (+) PET + - Mediastinoskopi Rezeksiyon

RESPİRATUAR DEĞERLENDİRME KARDİYAK DEĞERLENDİRME

RESPİRATUAR DEĞERLENDİRME

1. basamak Spirometri Arteriyel kan gazları Difüzyon kapasitesi FEV1, FVC, FEF%25–75, MVV Arteriyel kan gazları PaCO2 PaO2 Difüzyon kapasitesi DLCO

2. basamak Kantitatif ventilasyon-perfüzyon taraması Diğer testler Bronkospirometri Lateral pozisyon testi Tek taraflı pulmoner arter oklüzyon testi

3. basamak (Egzersiz Testleri) Merdiven tırmanma (Van Nostrand-1968, Olsen-1991, Girish-2001) 3 kat  FEV1 > 1.7 L 5 kat  FEV1 > 2.0 L ya da VO2max > 20 ml/kg/dk (Test süresi, tırmanma hızı, bir kattaki basamak sayısı, basamak yüksekliği, testi durdurma kriterleri standardize edilmemiştir.) Belirli bir mesafe yürüme Shuttle Walk (Holden-1992): (10 m mesafedeki iki nokta arasında yürümesi istenir. Yürüme hızı, bir uyarı sinyali ile dakikada bir arttırılır. İstenen hıza erişemediği durumda test sonlandırılır. Yürüdüğü toplam mesafe değerlendirilir.) 6–Dakika Yürüyüş Testi (6–MWT): Normal değeri erkekler için 580 m, kadınlar için 500 m olarak hesaplanmıştır. Oksijen tüketiminin ölçümü (Eugene-1982, Bechhard/Wetstein-1987, Bolliger-1995)

3. basamak (Egzersiz Testleri) Merdiven tırmanma (Van Nostrand-1968, Olsen-1991, Girish-2001) 3 kat  FEV1 > 1.7 L 5 kat  FEV1 > 2.0 L ya da VO2max > 20 ml/kg/dk (Test süresi, tırmanma hızı, bir kattaki basamak sayısı, basamak yüksekliği, testi durdurma kriterleri standardize edilmemiştir.) Belirli bir mesafe yürüme Shuttle Walk (Holden-1992): (10 m mesafedeki iki nokta arasında yürümesi istenir. Yürüme hızı, bir uyarı sinyali ile dakikada bir arttırılır. İstenen hıza erişemediği durumda test sonlandırılır. Yürüdüğü toplam mesafe değerlendirilir.) 6–Dakika Yürüyüş Testi (6–MWT): Normal değeri erkekler için 580 m, kadınlar için 500 m olarak hesaplanmıştır. Oksijen tüketiminin ölçümü (Eugene-1982, Bechhard/Wetstein-1987, Bolliger-1995)

3. basamak (Egzersiz Testleri) Merdiven tırmanma (Van Nostrand-1968, Olsen-1991, Girish-2001) 3 kat  FEV1 > 1.7 L 5 kat  FEV1 > 2.0 L ya da VO2max > 20 ml/kg/dk (Test süresi, tırmanma hızı, bir kattaki basamak sayısı, basamak yüksekliği, testi durdurma kriterleri standardize edilmemiştir.) Belirli bir mesafe yürüme Shuttle Walk (Holden-1992): (10 m mesafedeki iki nokta arasında yürümesi istenir. Yürüme hızı, bir uyarı sinyali ile dakikada bir arttırılır. İstenen hıza erişemediği durumda test sonlandırılır. Yürüdüğü toplam mesafe değerlendirilir.) 6–Dakika Yürüyüş Testi (6–MWT): Normal değeri erkekler için 580 m, kadınlar için 500 m olarak hesaplanmıştır. Oksijen tüketiminin ölçümü (Eugene-1982, Bechhard/Wetstein-1987, Bolliger-1995)

AKCİĞER REZEKSİYON ADAYI Spirometre, DLCO FEV1 < % 60, DLCO < % 60 FEV1 > % 60, DLCO > % 60 Kantitatif Perfüzyon Taraması > %40 Postoperatif FEV1 / DLCO REZEKSİYON ÖNER < %40 Egzersiz Testi VO2max > 15 ml/kg/min VO2max < 15 ml/kg/min ALTERNATİFLERİ TARTIŞ CHEST 2003; 123: 2096 – 2103

ALTERNATİFLERİ TARTIŞ Wyler C, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159; 1450–1456. Spirometre, DLCO FEV1 < % 60, DLCO < % 80 FEV1 > % 60, DLCO > % 80 Egzersiz Testi VO2max > 20 ml/kg/min REZEKSİYON ÖNER VO2max =10–20 ml/kg/min “Split” Akciğer Fonksiyon Testi VO2max < 10 ml/kg/min ALTERNATİFLERİ TARTIŞ

p u l m o n e r f o n k s i y o n - Yüksek risk Kardiyopulmoner egzersiz testi sırasında oksijen tüketimi < 15 ml/kg/dk. Yürüyüş mesafesi < 250 m ya da bu işlem sırasında SaO2’un % 4 < düşmesi Bir kat merdiven çıkamama

KARDİYAK DEĞERLENDİRME

KARDİYAK RİSK İNDEKSLERİ GOLDMAN, 1977 DETSKY, 1986 LARSEN, 1987 Non–kardiyak cerrahi girişimler için altın-standart !

Komplikasyon oranı (%) Kardiyak Risk İndeksi (Goldman L., et al.– 1977 ) Derece Puan Komplikasyon oranı (%) CLASS I 0 – 5 0.5 CLASS II 6 – 12 3.5 – 10 CLASS III 13 – 25 25 - 50 CLASS IV > 25 > 50

Kardiyak Risk İndeksi (Goldman L., et al.– 1977 ) Faktör Tanım Puan 1. İskemik kalp hastalığı 6 ay içinde geçirilmiş MI 10 2. Konjestif kalp yetmezliği S3 gallo ya da juguler venöz distansiyon 11 3. Kardiyak ritim Sinüs ritmi dışında bir ritim PAC ya da PVC 7 4. Kalp kapak hastalığı Ciddi aort stenozu 3 5. Genel durum pO2 < 60 / pCO2 > 50 mmHg K < 3.0 / HCO3 < 20 mEq/L BUN > 50 / Cr > 3.0 mg/dl AST  , Kronik karaciğer hastalığı Kalp dışı nedenlerle yatağa bağımlı 6. Yaş > 70 5 7. Cerrahinin tipi Batın/toraks içi ya da aort ameliyatı Acil ameliyat 4

Kardiyak risk belirleyiciler Faktör Tanım 1. Sigara kullanımı - 2. Hipertansiyon 140 / 85 mmHg üstü arteriyel tansiyon 3. Hiperlipidemi 240 mg/dl üstü total kolesterol ve/veya 200 mg/dl üstü trigliserid 4. İleri yaş > 70 5. Diyabet 120 mg/dl ve üstü açlık kan şekeri 6. Kalp hastalığı öyküsü KAH Kapak hastalığı Eforla gelen anjina Çağırıcı U, et al. A New Algorithm for Preoperative Cardiac Assessment in Patients Undergoing Pulmonary Resection. Texas Heart Institute Journal 2005; 32 (2): 159-162.

YÜKSEK RİSK ORTA RİSK DÜŞÜK RİSK FİZİK BAKI + BİYOKİMYA + EKG + TELEGRAFİ 1.Sigara kullanımı 2.Hipertansiyon 3.Hiperlipidemi 4.Diyabet 5.İleri yaş 6.Kalp hastalığı öyküsü İlk 3 parametreden en az ikisi ve/veya son 3 parametreden en az birisi (+) İlk 3 parametreden en çok birisi (+) ve son 3 parametrenin tümü (-) Stres Testi (+) (–) Koroner Anjiyografi (+) (–) YÜKSEK RİSK ORTA RİSK DÜŞÜK RİSK Çağırıcı U, et al. A New Algorithm for Preoperative Cardiac Assessment in Patients Undergoing Pulmonary Resection. Texas Heart Institute Journal 2005; 32 (2): 159-162.

Risk Faktörleri ASA > 2 İleri yaş KAH KOAH Morbid obezite Operasyon süresinin uzunluğu Genişletilmiş akciğer rezeksiyonları

İleri yaş < 70 % 1.4 70 – 79 % 1.6 80 < % 17.6 370 olgu, < 70 % 1.4 70 – 79 % 1.6 80 < % 17.6 370 olgu, mortalite oranları Harvey JC, Erdman C, Pisch J, Beattie EJ. Surgical treatment of non-small cell lung cancer in patients older than seventy years. J Surg Oncol 1995; 60: 247–9.

İleri yaş < 70 % 3.2 > 70 % 22.2 97 olgu, pnömonektomi, < 70 % 3.2 > 70 % 22.2 97 olgu, pnömonektomi, mortalite oranları Mizushima Y, Noto H, Sugiyama S, et al. Survival and prognosis after pneumonectomy for lung cancer in the elderly. Ann Thorac Surg 1997; 64: 193–8.

“Cox multiple regression” model 311 Olgu 169 aktif içici 82 bırakmış 25 kullanmamış 35 yakında bırakmış KHDAK “Cox multiple regression” model Tütünün sağkalım üzerindeki prognostik değeri Genel sağkalım için, aktif içici olmak, bağımsız bir kötü prognoz göstergesidir. Sardari Nia P, Weyler J, Colpaert C, et al. Prognostic value of smoking status in operated non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2005; 47(3): 351-9.

İçenlerle içmeyenler arasında belirgin fark var. 300 Olgu % 4 aktif içici (%23) % 62 bırakmış (%19) % 21 kullanmamış (% 8) % 13 yakında bırakmış (%23) İçenlerle içmeyenler arasında belirgin fark var. İçenler arasındaki fark anlamlı değil. Barrera R, Shi W, Amar D, et al. Smoking and Timing of Cessation: Impact on Pulmonary Complications After Thoracotomy Chest 2005; 127:1977–1983

önlemler Preoperatif Peroperatif Postperatif Sigaranın kesilmesi Bronkodilatör tedavi Solunum egzersizleri Peroperatif Kas kesimsiz torakotomi Anestezi süresinin kısa tutulması Sekresyonların aspirasyonu İntermittan olarak akciğerlerin şişirilmesi Sıvı yüklenmesinden kaçınılması Postperatif Preoperatif önlemlerin sürdürülmesi Sekresyonların temizliği Erken mobilizasyon Ağrının giderilmesi Solunum fizyoterapisi

Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavi, en etkili tedavi yöntemidir. Lobektomi altı rezeksiyonların küratif cerrahide yeri yoktur. Mediastinal örnekleme bir zorunluluktur. VTC, sadece diagnostik ve evreleme amaçlı kullanılabilir. İndüksiyon kemoterapi, cerrahi için bir risk oluşturmamaktadır. “Sine qua non”: Multidisipliner yaklaşım

MLD sadece rezeke edilen lobda bulunan lenf bezlerinin incelenmesi sadece anormal görünüm ve büyüklükteki lenf bezlerinin çıkarılması her lenf bezi istasyonundan örnek alınması komplet lenf bezi diseksiyonu

MLD Sağ 2 - 4 - 7 - 8 - 9 - 10 Sol " + 5 - 6

İlk İstasyonlar Sağ üst lob 3 – 4 Orta lob 3 – 7 Sağ alt lob 7 Sol üst lob 5 – 6 Sol alt lob 7 Naruke T, et al. Lymph node sampling in lung cancer: How should it be done? Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16: S17-S24.

N2 - PROGNOSTİK FAKTÖRLER Olumlu Olumsuz İntranodal ------ Ekstranodal Tek seviye N2 ------ Multi N2 Superior N2 ------ İnferior (7,8,9) N2 Sadece N2 ------ N1 + N2

Cerrahi Sonuçlar Lenf bezi tutulumu Direkt yayılım Rezeksiyon türü (komplet - inkomplet) Histoloji

Komplet Rezeksiyon Cerrahi sınırda mikroskobik tümör dokusuna rastlanmaması En yüksek istasyondaki lenf bezinde metastaz saptanmaması Ekstranodal yayılım bulunmaması

Morbidite % 12 Mortalite % 1.3 5 – yıllık sağkalım Mortalite % 3.9 Evre IA % 72 Evre IB % 61 Evre IIA % 33 Evre IIB % 35 Evre IIIA % 23 Evre IIIB % 16 Mortalite % 3.9 5 – yıllık sağkalım Evre IA % 63 Evre IB % 46 Evre IIA % 52 Evre IIB % 33 EvreIIIA % 19 Results of surgical resection of patients with primary lung cancer: a retrospective analysis of 1,905 cases. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1155-9. Prognostic assessment of 2,361 patients who underwent pulmonary resection for non-small cell lung cancer, stage I, II, and IIIA. Chest 2000; 117: 374-9.

Multidisipliner yaklaşım Akciğer Kanserinde Multidisipliner yaklaşım Sine qua non

GÖĞÜS HASTALIKLARI GÖĞÜS CERRAHİSİ RADYASYON ONKOLOJİSİ RADYOLOJİ GÖĞÜS HASTALIKLARI GÖĞÜS CERRAHİSİ RADYASYON ONKOLOJİSİ MEDİKAL ONKOLOJİ NÜKLEER TIP PATOLOJİ

NEDEN MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM ? Belirli bir hastalığa değişik tedavi açılarından bakabilme Birleşik tedavi yöntemleri geliştirme Katılımcı uzmanların klinik deneyimlerinden yararlanma Standardizasyon Asistan ve öğrenci eğitimine olumlu etki

BEKLENTİLER EUS – FNA Mediastinoskopik USG Moleküler evreleme

www.med.ege.edu.tr/~egegocer