KARIN TRAVMALARI YEDİTEPE ÜNİVERSİTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI Yrd.DOÇ.DR.MURAT KALAYCI

Ventral body cavity Thoracic Abdominopelvic Abdominal Pelvic cavity Liver Stomach Kidneys Pelvic cavity Bladder Some reproductive organs Rectum

Abdominopelvic Cavity Most organs surrounded by a peritoneal cavity Visceral peritoneum Serous peritoneum Peritoneal cavity

Abdominal Quadrants 4 quadrants Right upper quadrant Left upper quadrant Left lower quadrant Right lower quadrant

Karın bölgesi; periton boşluğu, retroperitoneal alan ve pelvisi kapsar. Tüm travmaya bağlı ölümlerin %10’u karın travmalarına bağlıdır. Karın travmalarının %20’sinde cerrahi müdahale gerekebilmektedir.

Karın travmalı olgularda yapılması gerekenler; Bilinçli ilk yardım Yeterli resusitasyon Hızlı nakil Doğru tanı Minimal invazif ve selektif tedavi

Karın Travmaları Penetran Künt Ateşli Silah Kesici Delici Alet

Künt Karın Travması Karın duvarı bütünlüğü bozulmaz Nedenleri; Trafik kazaları Yüksekten düşme Direkt darbeler

Penetran Karın Travması Karın duvarı bütünlüğü bozulmuştur Nedenleri; Ateşli silah Delici kesici alet

Penetran karın yaralanmaları lokalizasyonlarına göre üç grupta incelenir. Ön karın bölgesi; Yanlarda sağ ve sol orta koltuk altı çizgiler arası, üstte kot kavsi, altta inguinal kıvrımlar arası

Sırt-lomber bölge ; Yanlarda orta aksiller çizgiler ile üstte skapula alt uçları ve gluteal kıvrımlar arası

Alt torakal(torakoabdominal) bölge; Ön üstte dördüncü interkostal aralık ile her iki son kot, arkada skapula ucu ile son kot arası

Karın travmalarında sadece FM ile doğruluk oranı %65 Yalancı pozitiflik %25 Yalancı negatiflik %10

Pozitif FM bulguları daha değerli Bulguların negatif olması yaralanma olmadığını göstermez. Karın değerlendirme süreci saatler sürebilir Mümkünse aynı kişi değerlendirmelidir

Radyoloji Direkt grafiler; Diafragma altında serbest hava Retroperitoneumda extraluminal hava

Hasta yatağında uygulanabilir Çabuk sonuç verir Ultrasonografi; Hasta yatağında uygulanabilir Çabuk sonuç verir Parankimal organ yaralanması Karın içi koleksiyon Büyük damar yaralanması

Bilgisayarlı Tomografi; Dezavantajları; Hasta transferi Zaman alması Kontrast madde UNSTABİL HASTADA UYGUN DEĞİL !!

Retroperitoneal organ yaralanması Diafragma rüptürü Pelvik yaralanma Parankimal organ yaralanması Konservatif ?

Özel Teşhis Yöntemleri Diagnostik Peritoneal Lavaj(DPL); Künt karın travmalarında kullanımı daha yaygındır. İntraperitoneal yaralanmalarda duyarlılığı %98’e kadar çıkabilmektedir. Karaciğer ve dalak yaralanmalarında konservatif tedavi yöntemlerinin giderek yaygın kabul görmesi nedeniyle hemodinamisi stabil hastalarda DPL ile karından alınan kan miktarı direkt olarak laparotomi endikasyonu değildir.

Karnın ateşli silah yaralanmalarında periton penetrasyonu mevcut ise kesin laparotomi endikasyonu vardır. Eğer penetrasyon şüphesi varsa DPL yapılabilir. Bu durumda DPL’de az miktarda kan olması dahi penetrasyon lehine yorumlanmalıdır. DPL’nin negatif olması penetrasyon olmadığını ve karın içi organ yaralanması olmadığını göstermez.

Kesici delici alet yaralanmalarında peritonu geçen ya da eksplorasyonda peritonu geçip geçmediğinden emin olunamayan hastalarda DPL uygulanarak karın içi organ yaralanmasının varlığı araştırılabilir.

Diagnostik Laparoskopi(DL); Alt torakal bölgenin penetran yaralanmalarında, diafragma yaralanmasını göstermede en güvenilir yöntem Ateşli silah ile olan tanjansiyel yaralanmalarda periton penetrasyonunun değerlendirilmesinde

TEDAVİ Künt travmalı, hemodinamik olarak unstabil hastalar genelde multitravmalı olduğundan, hipovoleminin karın içi bir kanamadan olup olmadığını anlamak güçtür. Hastanın şuur kapalılığı tanıyı güçleştiren diğer bir nedendir.

Bu hastalarda DPL veya USG yapılarak kanamanın varlığı tespit edilebilir. Diğer tanı yöntemleri (BT, DL) yapılması için daha fazla zamana ihtiyaç duyulduğundan ve hastanın transportu gerektiğinden uygun değildir.

Hemodinamik olarak unstabil hastada yapılan değerlendirme sonucu, batın içi kanamaya bağlı hipovolemi düşünülüyorsa, hasta laparotomiye alınır. Hemodinamisi stabil hastalarda USG ve/veya BT çekilerek organ yaralanmasının varlığı araştırılır. Yaralanmanın ciddiyetine göre laparotomi veya uygun vakalarda konservatif tedavi yoluna gidilir.

Penetran Yaralanmalarda Tedavi Yaklaşımı Karnın ateşli silahla yaralanmalarında ; Eğer kurşunun peritonu geçtiğinden emin olunursa kesin laparotomi endikasyonu vardır. Zira karına nafiz ateşli silah yaralanmalarında karın içi organ yaralanma ihtimali %95-98 dir. Sadece yaralanmanın karına nafiz olduğundan emin olunamayan vakalarda, penetrasyonu saptamak için USG, BT, DPL, DL yapılabilir.Bu durumda tanı değeri en güvenilir olan DL’dir.

Kesici delici alet yaralanmaları; Yaklaşım bölgelere göre farklılık göstermektedir. Ön karın bölgesinin delici kesici aletler ile yaralanmalarında, ilk belirlenmesi gereken yaranın peritonu geçip geçmediğidir. Bu yaranın eksplorasyonu ile anlaşılabileceği gibi DL ile de anlaşılabilir. Daha kolay uygulanabilmesi nedeniyle en sık yara eksplorasyonu yapılır.

Peritonu geçen yaralanmalarda kurşunlanmalardaki gibi kesin laparotomi endikasyonu yoktur. Zira karına nafiz kesici delici alet yaralanmalarında organ yaralanma oranı %50-55 civarındadır.

Lokal yara eksplorasyonu sonucunda peritona penetre olan yaralanmalarda konservatif izlem, DPL, DL gibi yollar izlenmiştir. Fakat günümüzde konservatif izlem, hastanın kliniğine göre cerrahi müdahale en doğru yaklaşım olarak kabul görmüştür.

Alt Torakal(torakoabdominal) bölge yaralanmalarında; Yara eksplorasyonu yapılmaz DL(Altın Standart) Laparoskopik onarım Laparotomi

Sırt-lomber bölge yaralanmaları; Yara eksplorasyonu yapılmaz Kontrastlı BT Endoskopi Klinik gözlem Laparotomi