GEBELİK BİLGİSİ Yrd. Doç. Dr. Gonca İmir Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

İnsan gebeliği İnsan gebeliği obstetrik olarak 40 haftalık bir süreçtir. embriyolojik olarak 38 haftalık bir süreçtir. obstetrik olarak son adet tarihinin ilk gününden başlar. ebmbriyolojik olarak fertilizasyondan sonra başlar.

İnsan gebeliğinin dönemleri Gelişim aşaması açısından Obstetrik olarak ilk 10 hafta embronik son 30 hafta fetal Embriyolojik olarak ilk 8 hafta embryonik

İnsan gebeliğinin dönemleri Gebelik izlemi açısından obstetrik olarak İlk trimester (14 hafta) 0-14 hafta İkinci trimester (13 hafta) 15-27 hafta Üçüncü trimester (13 hafta) 28-40 hafta Trimesterler TM1, TM2, TM3 olarak kısaltılabilir.

İnsan gebeliğinin dönemleri Doğum açısından obstetrik olarak Gebeliğin ilk yarısı (ilk 20 hafta) Düşük Gebeliğin ikinci yarısı (son 20 hafta) Doğum Erken doğum 21-37. haftalarda olan doğum Term doğum 38-41.5 haftalarda olan doğum Postterm doğum >42 haftada olan doğum

Gebeliğin oluşumu 1 Koitus ile ejakülat vajene dökülür. Ejakülat içinde 100 milyonun üzerinde sperm hücresi vardır. Ovulasyon zamanı servikal kanal optimum açıklığa sahiptir. Spermler servikal kanalda bulunan mukusa girer. Spermler servikal kanala girdikten bir saat sonra tubanın fimbriyal ucuna ulaşırlar.

Gebeliğin oluşumu 2 Spermlerin dölleme yeteneğini tam olarak kazanmasına kapasitasyon denir. Kapasitasyonun bir kısmı erkekte bir kısmı da kadında servikal mukustan geçerken olur. Spermlerin servikal kanalın kriptleri içinde mukusun optimal olduğu periovulatuvar dönemde 1-3 gün yaşar.

Gebeliğin oluşumu 3 Ovulasyon 14. gün olur. Oosit 24 saat fertilizasyon gücüne sahiptir. Ovulasyon ile tuba lümenine ya da batın boşluğuna bırakılan oositin üzerinde hala granüloza hücreleri vardır.

Gebeliğin oluşumu 4 Spermler zona pellisudaya yaklaşır. Akrozomdan salgılanan enzimlerle sperm başı zonayı geçerek oosit içine girer. Sperm pronükleusu ve oositin pronükleus birleşerek 46 kromozomlu bir hücre oluşur. Bu hücre tek hücreli bir embriyo olan zigottur. Bu olay fertilizasyon adını alır. Fertilizasyon yaklaşık 24 saat sürer.

Gebeliğin oluşumu 5 Oluşan zigot mitoz bölünme ile çoğalır ve tuba içinden de hareketine devam eder. Zigotun bölünmesine klivaj denir. Oluşan hücrelere blastomer denir. Hücre sayısının artması ile morula oluşur.

Gebeliğin oluşumu 6 Embriyo ilk üç günlük yaşamını tubanın içinde geçirdikten sonra 4. gün uterus içine girer. İki gün uterin sıvıların içinde serbest olarak yüzer. Embryo hücrelerinin birbirine tutunmasına kompaksiyon denir. Bu aşamadan sonra blastosist oluşabilir. Blastosist zona pellusidadan kurtulur ve buna hatching denir.

Gebeliğin oluşumu 7 Embriyonun dış kısmında bulunan trofoblastlar endometriuma tutunarak 6. gün implantasyon başlar. Embriyo gelişirken gebelik hormonlarının etkisi ile endometrium desidua halini alır. Desidua tanısını endometrial bağ dokusu hücrelerinin gösterdiği değişiklikler belirler. İmplantasyon 12. günde tamamlanır. Endometriyuma gömülen embriyonun üstü tekrar desidua ile örtülür.

Gebeliğin oluşumu 8 Embriyolojik olarak gebeliğin ilk 8 haftasına embryonal, son 30 haftasına fetal dönem denir. Embryo ilk 2 haftalık yaşamında proembriyo olarak da isimlendirilir. Bu dönem üç germ yaprağının oluşumu ile dikkati çeker. Embriyonal yaşamın sonraki 6 haftasında organ taslakları oluşur. Gebeliğin sonraki 30 haftası olan fetal yaşamda organların olgunlaşması sağlanır.

Plasenta 1 Plasentanın gelişimine plasentasyon denir. Plasentasyon implantasyon ile birlikte 6. gün başlar. İlki ilk trimesterin sonunda biten, ikincisi 20. haftanın sonunda tamamlanan iki aşamalı bir süreç sonunda olgun şeklini alır.

Plasenta 2 Anne ile fetüs arasında besin maddeleri ve gaz değişimini sağlayan organdır. İnsan plasentası diskoid yapıda olup, hemomonokoryaldir, yani gebelik boyunca tek bir trofoblast tabakası devamlılığını korur.

Plasenta 3 En küçük anatomik birimi kotiledondur. Herbir kotiledon tek bir spiral arterin terminal dalı ile kanlanır. İki veya daha fazla kotiledonun biraraya gelmesiyle lobüller oluşur. 12-20 adet lobül vardır. Termde normal plasenta 15-20 cm çapında, 2-3 cm kalınlığında ve 450-500 gr ağırlığındadır.

Plasenta 4 Desidua bazaliste sitotrofoblastların proliferasyonu ile primer villuslar oluşur. Primer villuslar sekondere, sekonder villuslar ise anjiogenez ile tersiyer villuslara dönüşür. Termde bir plasentada maternofetal değişim için 12 metrekarelik bir villöz alan vardır. Normal gebeliklerin %25’inde plasental infaktlar görülür.

Placenta ve fetus 9 haftalık bir embriyo

Maternal-plasental-fetal ünitenin fonksiyonları 1 Gebelikte uteroplasental kan akımı artar. Termde uterusun total kan akımı 500-700 ml/dk’dır. Her iki uterin arterden gelen kanın %90’ı kotiledonlara yayılır. Gebeliğin ikinci ayından itibaren spiral arter ve ven duvarında regresif değişiklikler başlar.

Maternal-plasental-fetal ünitenin fonksiyonları 2 Damarlardaki bu dejeneratif değişikliklerden sonra trofoblastlar intervillöz alandan arter lümenini invaze ederler. Uteroplasental damarlarda gebeliğin yol açtığı bu değişiklikler dejeneratif olmasına karşın normal plasentasyon için de gereklidir.

Plasental kaynaklı peptidler HCG HPL PAPP-A Plasental protein 12 Human koryonik kortikotropin ACTH ve MSH benzeri hormonlar

Transport fonksiyonu Oksijen,CO2, Na ve su basit difüzyonla Glikoz kolaylaştırılmış difüzyonla Suda eriyen vitaminler ve esansiyel aminoasitler aktif transportla Transferrin ve demir pinositozla Fetal eritrositler sızma yolu ile anneye geçerek immünizasyona neden olur

Umblikal kordon İki arter bir venden oluşur Kordonun bağ dokusunu Wharton jeli oluşturur Termde 50-60 cm ve 12 mm kalınlığındadır Tek umblikal arter varlığında fetuslarda %50 oranında yapısal anomaliler bulunabilir

Maternal fizyoloji Annede oluşan fizyolojik değişikliklerin nedeni gebelik ve doğum sırasında bazı risklerden korunması, fetal büyüme ve gelişmenin sağlanmasıdır. Gebelik boyunca meydana gelen bu değişiklikler doğumdan 6-8 hafta sonra normale döner.

Genital sistem değişiklikleri 1 Uterus normalde 50-70 gr iken, termde 800-1200 gr olur. Gebeliğin 6. haftasına kadar doğal şeklini korur. 6-12. haftalar arasında yuvarlak bir şekil alır. 12. haftadan sonra pelvis dışına çıkar. Pelvisten çıktıktan sonra da hafif sağa rotasyon yapar. İlk trimesterden sonra irregüler, ağrısız kontraksiyonlar olur (Braxton-Hicks).

Genital sistem değişiklikleri 2 Serviks bir miktar yumuşar ve morumsu renk alır. Servikal kanal kalın bir mukus tıkacı ile kapatılmıştır. Gebelik süresince vajen mukozasında belirgin kalınlaşma olur. Artan damarlanma nedeniyle vajen morumsu görülür.

Genital sistem değişiklikleri 3 Gebelik boyunca overlerde ovulasyon durur. Yeni folikül maturasyonu oluşmaz. Genellikle tek bir corpus luteum vardır. Gebeliğin ilk 8 haftasında progesteron üretir. Daha sonra progesteronu plasenta üretir.

Derideki fizyolojik değişiklikler Hiperpigmentasyon Kloazma Nevüs Telenjiektazi Palmar eritem Stria gravidarum Spider anjioma

Memedeki değişiklikler Erken gebelikte dolgunluk, hassasiyet olur. Sekizinci haftadan sonra meme daha lobule olur. Cilt altı venleri daha belirginleşir. Meme başı erektil olur, rengi koyulaşır ve büyür. İkinci trimestrden sonra kolostrum olabilir.

Metabolik değişiklikler 1 Kilo artar (Ortalama 12.5 kilo). Fetüs 3500 , plasenta 500, amnion sıvısı 800, uterus 1000, kan hacmi artışı 1500, Maternal yağ birikimi 3200, interstisiel sıvı 1500, meme dokusu 500. Pankreas beta hücrelerinde hiperplazi ve insülin sekresyonunda artış vardır; bunun nedeni HPL, östrojen ve progesterondur.

Metabolik değişiklikler 2 Trigliserid düzeyi artar. Total kolesterol termde %50-60 artış gösterir. VLDL, LDL ve diğer lipoproteinler artar. Total vücut suyu termde 8.5 lt artar. Plasma volümü 1.2 lt artar. Sodyum retansiyonu olur. Anjiotensin 2’ye karşı hassasiyet azalmıştır. Gebelerde hiperventilasyon respiratuvar alkaloza neden olur.

Kardiovasküler değişiklikler 3. trimesterde kalp yukarıya doğru itilir. Dinlemekle 1. kalp sesi sertleşmiştir. Sistolik üfürüm duyulabilir. Kan hacmi artar ve 34. haftada en yüksek düzeye ulaşır. Kardiyak debi %30-40 artmıştır. Kan basıncında minimal azalma olur. Aldosteron artmıştır.

Hematolojik değişiklikler 1 Kan hacmi %40-50 artar. Artan kan hacmini %75’i plazmadır. Ortalama RBC hacmi artmıştır. Gebelikte günlük Fe gereksinimi 6-7 mg’dır. Gebelikte serum Fe azalır, Fe bağlama kapasitesi artar. Beyaz küre artar, doğumda 25-40 bine ulaşır ve puerperiumda normale döner.

Hematolojik değişiklikler 2 Fibrinojen artar. Sedimantasyon artar. Gebelikte koagülasyon artmıştır. Faktör XI ve XIII dışında tüm faktörlerin düzeyi artar. Trombosit çapı ve hacmi artmıştır.

Solunum sistemindeki değişiklikler Diafragma yükselir. Subkostal açı genişler. Dakika ventilasyon sayısı artmıştır. Fonksiyonel rezidüel kapasite azalır. Rezidüel volum azalır. Dakika hacmi, alveoler ventilasyon ve istirahatte O2 tüketimi artar.

Üriner sistemdeki değişiklikler Gebelikte her iki böbrekte %30 hacim artışı olur. Sağda daha bariz olmak üzere üreterler genişlemiştir. GFR %50 artar. Renal plazma akımı %25-50 artar. Glikozun glomerüler filtrasyonu artar, tubuler reabsorbsiyonu minimal azalır, glikozüri görülebilir. Günlük idrar hacmi %25 artmıştır.

GIS değişiklikleri Hipersalivasyon Özefagus alt sfinkter basıncında azalma Mide motilitesinde azalma Mide boşalma zamanında uzama İnce barsak motilitesinde azalma Kabızlık Kolestaz Safra kesesi motilitesinde azalma

Endokrin sistem değişiklikleri Hipofizde prolaktin salgılayan hücrelerde hipertrofi ve hiperplazi Hipofiz boyutunda artma Tiroidde hafif büyüme Parathormon ilk trimestrde azalır sonra artar Total kalsiyum azalır Serbest kortizol düzeyi artar

Fetus Ovulasyon tarihi ya da konsepsiyon tarihi tam olarak bilinemeyeceği için gebelik süresi hesaplanırken SAT alınır. Takip kolaylığı açısından gebeliği 3 trimestere ayırabiliriz Düzensiz adet durumunda, SAT’ın yanlış hatırlanmasında ve yakın zamanda OKS kullanımı gibi nedenlerle kesin gebelik haftası saptanamayabilir. TDT, SAT’a 7 gün ekleyip 3 ay geriye giderek hesaplanır.

Gelişme ve büyüme İntrauterin yaşamın sınıflaması: Trimesterler Gebeliğin ilk yarısı ve ikinci yarısı Gebeliğin ilk, ikinci, üçüncü, ve dördüncü 10 haftası Preterm, term, ve postterm

Birinci trimestr sonunda fetüs

Fetal hematoloji 1 Embriyonal olarak 3 haftanın sonunda 22. gün fetal kalp atmaya başlar. Kan hücreleri yolk kesesi, karaciğer ve kemik iliğinde yapılır. Fetüste sentezlenen ilk kan hücreleri olan RBC yaşam süresi 100 günün altındadır. İlk oluşan RBC’ler nükleusludur. Termde fetüste Hb 9-10 gr/dl’dir. Fetal Hb’nin O2 affinitesi erişkinden yüksektir. Fetal Hb alkalilere dirençlidir, anne kanında fetal eritrositler araştırılabilir (Apt testi).

Fetal immünoloji Fetal dolaşımda lökositler 8. gebelik haftasından itibaren saptanabilir. Fetüste lenfosit sentezi dalak ve timusta olur. 20. haftadan sonra IgG ve IgM dalakta sentezlenir. İntrauterin fetal enfeksiyonlarda fetal kanda IgG ve IgM araştırılır, IgG plasentayı geçer, IgM geçmez.

Fetal endokrinoloji Fetal hayatta ilk oluşan endokrin organ tiroiddir. Konsepsiyondan 4 hafta sonra fetal tiroksin sentezi başlar. 12. haftadan sonra pankreastan insülin salgılanmaya başlar. Fetüs uzun süreli hiperglisemiye maruz kalırsa adacık hücrelerinde hiperplazi olur, insülin salgısı artar, diyabetik anne çocuğunda erken neonatal görülen hipogliseminin nedeni budur.

Fetal dolaşım 1 V.umblikalisle gelen oksijenize kanın büyük bölümü v.cava inf. ile sağ atriuma buradan foramen ovale ile sol atriuma ulaşır. Sol atriumdan sol ventriküle geçer ve oradan da pompalanır. Pompalanan kanın büyük kısmı beyin ve koronerlere gider. V.cava sup. gelen deoksijenize kan sağ atrium, sağ ventrikül ve pulmoner arterlere atılır.

Fetal dolaşım 2 İntrauterin hayatta akciğerler kollabe olduğundan kanın büyük kısmı ductus arteriozus vasıtasıyla aortaya ve oradan umblikal arterlerle plasentaya gelir. Fetal distres durumunda fetüse giden oksijen miktarı azalır. Hipoksiye girmiş bir fetüs kalp ve beyin gibi organlara daha fazla oksijenize kan gönderir.

Fetal solunum İntrauterin hayatta fetüs için gerekli O2 ve CO2 alışverişini plasenta yapar. Fetal kanın O2 satürasyonu maternal kandan daha yüksektir. Fetal yaşamda diafragma kasılmaktadır. Fetal solunum sayesinde solunum yollarının epiteli gelişir ve akciğer hipoplazisi önlenir.

Fetal GIS fonksiyonu Fetal yaşamda GIS fonksiyonunu plasenta yapar. 16. haftadan sonra fetüs yuttuğu amnion sıvısı mide ve barsaklara geçer. İntrauterin barsak florası oluşmadığından K vit. sentezi yetersizdir. Erken neonatal dönemde bilüribinin tamamı konjuge edilemez ve hiperbilürinemi oluşur.

Fetal renal fonksiyon Fetüste idrar oluşumu 9-12. haftalarda olmaktadır. Fetüs 32. haftada saatte 12 ml, termde saatte 28 ml idrar çıkarır. İleri gebelik aylarında amnion sıvısının major kaynağı idrar olduğu için amnion sıvısının az olduğu durumlarda böbrek fonksiyonları incelenmelidir.