Uluslarası Katılımlı 1. Ulusal Aile Hekimliği Günleri Çalışma Planı Tanışma ve Amaçların Belirlenmesi 15 dk Sunum: Hasta Kayıtlarında Temel Prensipler 15 dk Beyin Fırtınası: Aile Hekiminin Hasta Dosyasında Neler Olmalı? 30 dk Ürün Oluşturma: Bir Aile Hekimi Hasta Dosyası 30 dk Geleceğe öneriler 15 dk / 11

Gözlemlerin Statik Olarak Depolandığı Bir Yer Değildir. Tıbbi Kayıtlar Gözlemlerin Statik Olarak Depolandığı Bir Yer Değildir. Kayıtlar Tam Anlamıyla Bir İletişim Aracıdır Dr.L.L. Weed / 11

Birinci basamak hekimliği süreklilik gerektirir Hizmetin sürekliliği için tutulan kayıtların niteliği önemlidir Kayıt sistemleri Ben aklımda tutarım Poliklinik defteri Hasta kartları Hasta dosyası Bilgisayar / 11

Geleneksel kayıt sistemlerinde; Bilgiler kaynağa göre dosyalanır Günlük gibidir Dosyayı incelemek zordur Dosyayı değerlendirmek zaman alır Sürekli hasta bakımında verimli değildir Eksik dokümentasyon ve hata oranı yüksektir Kaydı tutmak kolaydır / 11

İyi bir kayıt sistemi masıl olmalı? Kolay tutulabilmeli Sistematik olmalı Okunur ve anlaşılır olmalı Bilgilere hızlı ulaşım sağlamalı Dinamik olmalı Uzun süreli bakıma uygun olmalı Bireyin sağlık durumunun seyrine genel bakış sunmalı Aile, sosyal ve çevresel faktörleri de içermeli / 11

Problem Oriented Medical Record POMR Problem Oriented Medical Record Kayıt sisteminde değişiklik fikri 1969’lara dayanır Hasta merkezlidir (Patient Oriented) Bir iletişim aracıdır Hastaların bilgilere ulaşması kolaydır Herkes tarafından anlaşılabilir Sistematiktir Kolayca bilgisayar ortamına aktarılabilir / 11

Hasta Kayıtları İçin Asgari Gereklilikler Kayıtlar anlaşılır olmalı Hastanın genel sağlık durumuyla ilgili Hastanın genel sağlık durumuyla ilgili Hekimi, Konsultan hekimleri ve Yabancı sağlık personeli için yeterli ve hızlı bir bakış sağlamalı / 11

Bu Gerekliliklerin Yerine Getirilebilmesi İçin Tanıtıcı bilgiler Risk faktörleri Problem listesi Allerji-İlaç reaksiyonları Özgeçmiş Veri tabanı (Hikaye, Fizik muayene, Lab...) Progres (seyir) notları Sürekli sağlık formları (Periyodik muayene ve rutin taramalar) Takip formları (Aşılar, kilo, HT, ilaç, eğitim) / 11

ve evlilik durumu bulunmalı. 1.      Hasta kaydındaki her sayfada hasta adı veya dosya numarası bulunmalı. 2.      Kişisel/biyografik bilgiler içerisinde hastanın adresi, iş vereni, ev ve iş telefonları ve evlilik durumu bulunmalı. 3.      Her türlü tıbbi kaydın başına kimin tarafından kaydedildiği yazılmalı. 4.      Kayıtların hepsinde tarih bulunmalı. 5.      Kayıt herkes tarafından okunaklı olmalı 6.      Problem listesinde önemli tıbbi durumlar ve hastalıklar belirtilmeli. 7.      İlaç allerjileri ve yan etkileri belirgin bir şekişlde kaydedilmeli. Eğer bu konuda bilgi yoksa bilgi olmadığı da yazılmalı. 8.      Özgeçmişte önemli kazalar, ameliyatlar ve hastalıklar yazılmalı.   14 yaşın üzerindeki hastalar için sigara, alkol ve madde kullanımı sorgulanmalı. Hikaye ve fizik muayenede hastanın başvuru nedeniyle ilgili yeterli bilgi bulunmalı. / 11

11. Laboratuar ve diğer testler uygun bir şekilde kaydedilmeli. 12.  Tanılar bulgularla uyumlu olmalı. 13.  Tedavi planı bulgularla uyumlu olmalı. 14.  Takiple veya bir sonraki muayene ile ilgili not bulunmalı. 15.  Bir önceki vizitte çözülememiş problemlere sonraki vizitelerde değinilmeli. 16.  Yetersiz veya aşırı konsultan kullanımı gözden geçirilmeli. 17.  Konsultasyon istenmişse konsultan notu da dosyada bulunmalı. 18.  Konsultasyon, laboratuar ve diğer görüntüleme raporları yeniden incelenmesi mümkün olacak şekilde dosyalanmalıdır. 19.  Aşılama kaydı bulunmalı. 20.  Koruyucu bakım ve tarama servisleri kurumun uygulama pratikleri doğrultusunda kaydedilmeli. / 11

/ 11