HİPOKRAT’TAN GÜNÜMÜZE TIP ETİĞİ Prof.Dr. Ali GÜNERLİ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı İzmir TARK 46.Ulusal Kongresi 08 Kasım 2012 Girne-Kıbrıs Hippocrates… Aesculapios…

Yasalar karşısında insan, başkasının hakkına tecavüz ettiği zaman, Etik olarak ise, bunu aklından geçirdiği anda suçludur. Kant

Etik Toplumun bakış açısını da dikkate alarak, bireylerin uygun ve uygun olmayan davranışlarını belirlemektedir.

Etik Yunanca “ Ethos” sözcüğünden gelmektedir. Ahlâk kuramı ya da teorik ahlâk diyebileceğimiz etik; İyonyalı filozoflardan bu yana iyi ve doğru kavramlarının ne olduğunu, “mutlak iyi, mutlak doğru”nun olup olmadığını, bunlara ulaşılıp ulaşılamayacağını araştıran bir zihinsel çabadır. Etik felsefe etkinliğinin temel alanlarındandır, Tıp uygulaması içindeki değer sorunların ele alındığı alan tıbbi etik olarak adlandırılır.

Ahlâk Arapça bir sözcük, aynı kökten türeyen hâlk etmek-yaratmak-hulk= (yaradılış) anlamındadır Ahlâk yaradılıştan getirilen huy özellikleri, bireyin sosyal değerleri anlamında kullanılmıştır. Dilimizde ahlak; bir yandan kişinin sonradan edindiği tutum ve davranışlar için kullanılırken, diğer yandan toplumun benimsediği değer sistemlerin adıdır. İngilizce'deki “ Ethics ” ve “ Morals ” sözcükleri ile karşılaştırıldığında Türkçe'deki Ahlâk sözcüğünün geniş bir anlam yüküne sahip olduğu görülmektedir.

Deontoloji Deontoloji (Deontologia) 19. yy.Jeremy Bentham tarafından önerilmiş, yükümlülükler bilgisi ; Yunanca’; “Deonto” görev, yükümlülük, “logia” bilgi, bilim anlamına gelmektedir. “ Ne yapmalı ” / “ ne yapmamalı ” sorularına toplumun belirlediği ve yaptırımlarla donattığı kuralların bilgisidir. Dile getirdiği yükümlülükler tartışmasız ve zorlayıcı bir nitelik taşımaktadır, Deontoloji, kişilerin üzerlerine düşen ödev/yükümlülüklerin neler olduğunu bilmeleri anlamındadır. Deontoloji; yazılı olsun olmasın kökleşmiş ilkeleri ve kuralları içeren ve bunları tartışmasız bir «normatif bilgi» olarak aktaran bir alandır. “Tıbbi Deontoloji” hekimlerin bilmek ve uygulamak zorunda oldukları etik ilke ve kuralların neler olduğunu bildiren dizge anlamına gelmektedir.

Etiğin üzerinde çalıştığı sorunlar çözüme kavuştuğunda, onlarla ilgili normlar belirginleştiğinde söz konusu bilgiler deontolojinin konusu haline gelmiş sayılırlar. Bu görünümü ile etik, deontolojiyi besleyen bir havuz özelliği taşımaktadır.

Tıbbi Etik ve Yöntembilgisi Tıbbi etik- yöntembilgisi, Ne?, Neden?, Nasıl? soruları ile irdelenmelidir. Ne? sorusunun yanıtı; tıbbi etiğin neyle ilgilendiği, konu alanının ne olduğudur?

Tıbbi etik Hekim-hasta, Hekim-hekim, Hekim-kurum, Hasta-sağlık politikası, Denek-araştırmacı hekim........... ilişkilerinde beliren değer sorunlarıyla ilgilenmektedir.

Tıbbi etiğin genel olarak amacı nedir? Etik, gündeme geldiği antik çağdan bu yana “değerler dünyası” ile ilgilenir. Temel sorunsalı “ İyi” nin ve “ kötü”nün ne olduğu?, mutlak “ iyi” nin olup olmayacağıdır ?

Tıbbi etiğin genel olarak amacı nedir? Tıp uygulaması içindeki değer sorunlarına yaklaşımımızda “ iyi” ve “kötü” nün hangi değer ölçülerine göre belirlenebileceği, Tıp uygulaması içerisinde “ toplumsal ”, “ evrensel ” nitelikli değerlerin olup olmayacağı, temel amaçları arasında sayılabilir. Tıbbi etik bu temel amaçlardan yola çıkarak tıp uygulaması sırasında karşılaşılan değer sorunlarına yaklaşımın temellerini atmaya çalışır.

Tıbbi Etiğin Konu Alanı Günümüzde, toplumsal değişimin / gelişimin hızlı olması normatif sorunların çeşitliliğini artırmakta, Teknolojinin hızla transferi ise toplumları henüz çözüme bağlanmamış sorunlarla karşı karşıya bırakmaktadır. Klinik tıp alanında karşılaşılan etik sorunların profili bu hazırlıksızlığın bir göstergesidir. Örn; ölümün tanımı, intrauterin tanıya dayalı kürtajın gerekli olduğu durumların saptanması, embriyo dokularının kullanılıp kullanılmaması, doku ve organ aktarımı, kiralık anne, rekombinant genetik uygulamalar…….vb. Bu konular henüz yanıtlanmamış / çözümlenmemiş, belli bir kurala bağlanmamış sorunları içermektedir. Bu değer sorunlarına karşılık gelecek kurallar önermek, açık uçlu sorunlara yanıt bulabilmek için , özel etik çalışmalara ihtiyaç vardır.

Tıbbi etiğin konusunu oluşturan sorunlar Kronolojiye göre, tıbbın her bir uzmanlık alanındaki sorunların yasalarda yer alış biçimine göre, tıp etiği konusunu oluşturan sorunlar deontoloji - hukuk eksenindeki değişkenler temel alınarak sınıflandırılabilir. Bu sınıflamaya göre etik sorunlar : 1-Eskiden beri varolan etik sorunlar, 2-Günümüzün bilimsel, teknik ve sosyokültürel gelişmelerinin yarattığı etik sorunlardır.

Tıp Etiğinde Yanıtlanması gereken sorular? Hekim-hasta ilişkisinde hekime yüklenen etik sorumluluğun niteliği nedir ? Hekim etik sorumluluğunu yerine getirmek için neler yapmalıdır ? Hekim özel nitelikte kişilik özelliklerine mi sahip olmalıdır ?

Hipokrat’ın hayat hikâyesi Yunanca: Ἱπποκράτης, Hippokrates; (MÖ 460, İstanköy – MÖ 370, Larissa), tıbbın babası olarak anılan İyonyalı hekim. Hekim olan babası tarafından yetiştirilmiş, önce Anadolu’nun Kuzey illerinde daha sonra, İstanköy ‘de hekimlik yapar. Antik İyonya’da bilimsel gelişme/ felsefe ile bağlantılı hekimlik gözdeydi. Eflatun; Protagoras adlı yapıtında Hipokrat’tan “Koslu Asklepiades” olarak bahseder. Hipokrat’ın öğrencilerini ücret karşılığında eğittiğini ve hekimlik alanında Polykleitos ile Phidias’ın heykelcilikte kazandığı üne yakın ün kazandığını, “Phaidros” adlı eserinde ise Hipokrat’ın tıbba felsefî bir yaklaşım getirmiş ünlü bir Asklepiades olduğunu ve insan vücudunu bir bütün olarak ele aldığını anlatır.

Hipokrat’ın hayat hikâyesi Yunanca: Ἱπποκράτης, Hippokrates; (MÖ 460, İstanköy – MÖ 370, Larissa), tıbbın babası olarak anılan İyonyalı hekim. Hekim olan babası tarafından yetiştirilmiş, önce Anadolu’nun Kuzey illerinde daha sonra, İstanköy ‘de hekimlik yapar. Antik İyonya’da bilimsel gelişme/ felsefe ile bağlantılı hekimlik gözdeydi. Eflatun; Protagoras adlı yapıtında Hipokrat’tan “Koslu Asklepiades” olarak bahseder. Hipokrat’ın öğrencilerini ücret karşılığında eğittiğini ve hekimlik alanında Polykleitos ile Phidias’ın heykelcilikte kazandığı üne yakın ün kazandığını, “Phaidros” adlı eserinde ise Hipokrat’ın tıbba felsefî bir yaklaşım getirmiş ünlü bir Asklepiades olduğunu ve insan vücudunu bir bütün olarak ele aldığını anlatır.

Tıp Etiğinde Hipokratik değerler,dönemsel özellikleri Hekim-hasta ilişkisinin etik yönünden tarihsel temeli Yunan'lı hekim Hipokrat'a (M.Ö. 460-370), hekimlerin içmelerini öngördüğü Andına (yemin)’le atılmıştır. Hekim Andı’nın nasıl oluşturulduğu, Hipokratik Tıp Okulunda kullanılıp kullanılmadığı bilinmemektedir? Hipokratik tıp ve etiği, Yunan bilim ve kültürüne ait öteki bilgiler gibi Ortaçağ boyunca unutulmuştur.

Hipokrat Andı Hekim Apollo, Aesculapius, Hygia, Panacea adına and içerim ve tüm tanrı ile tanrıçaları tanık tutarım ki, bu yemini kendi yetenek ve hükmümle yerine getireceğim. Bana bu sanatı öğreteni babam gibi tutacağım. Onun dostu olacağım ve maddiyatımı onunla paylaşacağım. Onun çocuklarını kardeşim bileceğim. İstedikleri takdirde bu sanatı onlara karşılıksız öğreteceğim, Tıbbi bilgilerimi yalnızca çocuklarım, hocamın çocukları ve bu mesleğe girip kurallarını kabul etmiş olanlarla paylaşacağım, Yetenek ve hükmüm doğrultusunda hastalarımın iyiliği ve yararı için diyet uygulayacağım ve kimseye zarar vermeyeceğim, Ne ölümcül ilaç isteyene böyle bir amaçlı ilaç vereceğim ne de ölümüne neden olacak bir tavsiyede bulunacağım. Bir kadının çocuk düşürmesine yardım etmeyeceğim, Sanat ve hayatımın temizliğini ve kutsiyetini koruyacağım, Mesaneden taş alma müdahalesi yapmayacağım bunu uzmanına bırakacağım, Girdiğim her ev, hastamın iyiliği içindir. Özgür ya da köle olsun hiçbir hastama tacizde bulunmayacağım, Hastama ait bilgileri kimseye açıklamayacağım ve onları sır olarak saklayacağım, Eğer bu yeminimi tutarsam insanlar arasında her zaman hürmet göreyim, Eğer tutmazsam aksine uğrayayım.

Türkiye’de kullanılan Hekim Andı Hekimlik mesleği üyeleri arasına katıldığım şu anda, hayatımı insanlık yoluna adayacağımı açıkça bildiriyor ve söz veriyorum. Hocalarıma saygı ve gönül borcumu her zaman koruyacağıma, san’atımı vicdanımın buyrukları doğrultusunda dikkat ve özenle yerine getireceğime, hasta ve toplumun sağlığını baş görev sayacağıma, benden hizmet bekleyen kimselerin sırlarına saygılı olacağıma ve onları saklayacağıma, hekimlik mesleğinin onurunu ve temiz töresini sürdüreceğime, meslekdaşlarımı kardeş bileceğime, din, milliyet, ırk, siyasî eğilim veya toplumsal sınıf ayrımlarının görevimle hastam arasına girmesine izin vermeyeceğime, insan hayatına kesinlikle saygı göstereceğime, baskı altında kalsam bile tıp bilgilerimi insanlık değer ve yasalarına karşı kullanmayacağıma, açıkça, özgürce ve namusum üzerine ant içerim.

Hipokrat Andı metnine yapılan yorumlar ; Hipokratın, hekimlerin etik ödevlerinin neler olduğunu tespit etmiş olduğuna ilişkindir. Örn; hekim, ilkesel olarak hastasına zarar vermeyecek; kural olarak sır saklayacak, öldürücü ilaç vermeyecek, düşük yaptırmayacak, mesaneden taş almayı uzmanına bırakacaktır…….. vb. Hekimin hastasına karşı etik yönden kabul edilebilir bir tutum ve davranış sergileyebilmesi, kendisine yüklenen bazı ilke ve kuralları yerine getirmekle gerçekleşir, bu durum ödev etiği temelinde anlam kazanmaktadır.

Tıpta Hipokratik değerler ve dönemsel özellikleri Hipokratik tıbbi etik ilkelerin ortaya çıkış sürecinde etkili olan mekansal ve tarihsel etkenleri üç bölüm altında incelenir. 1- Kosmojenik dünya görüşü, 2- Sokratik ahlâk felsefesi, 3- Toplum yaşamındaki kurallar.

1.KOSMOJENIK DÜNYA GÖRÜŞÜ(1) Hipokrat gözlem ve deneyime dayanan tıbbın kurucusudur. Fizik-dışı güçlere, büyüye, kehanete dayanan insan sağlığıyla ilgili görüş ve düşünceler, onun aracılığıyla bu niteliklerinden sıyrılarak yerlerini akılcı, laik, bilimsel bir anlayışa bırakmıştır. Bu değişim tıbbın ve Hipokrat'ın bireyselliği içerisinde değil; belli bir toplumsal, kültürel, bilgisel dönüşümün içinde görülmelidir.

1.KOSMOJENIK DÜNYA GÖRÜŞÜ(2) M.Ö.6.yy.'da kişi ve toplumların doğaya, yaşama, insana olan bakış açılarında hızlı bir değişim gözlenir. Önceleri bu konularda geleneklerin, pagan dinlerin, mitolojinin getirdiği çeşitli yanıtlar, açıklamalar, aktarılmış bilgiler, bireysel ve toplumsal düzeyde herhangi bir eleştiri ve sorgulamaya tutulmaksızın oldukları gibi kabul ediliyordu. İnsanlar giderek mevcut bilgi ve kavramların doğruluğundan kuşku duymaya başladılar. Bu belirsiz durum karşısında yapabilecekleri; kendi akıllarını kullanmaktı. Bu dönem Yunan Felsefesinin (biliminin!) doğduğu dönemdir . Gökberk M: Felsefe Tarihi, 4.basım, 198O, Remzi Kitabevi, İstanbul, sayfa: 12-13. Weber A: Felsefe Tarihi, Çev.Vehbi Eralp, gözden geçirilmiş 4. Basım,1991, Sosyal Yayınları, İstanbul, S:1O-14  

Yunan filozofları, gözlemleyerek, evrendeki fizik ilkelerden yola çıkılarak, etik gibi insanın toplumsal ve değerler dünyasına ait ilkeler konabileceğine düşündüler. Hipokrat dönemi Yunan kültüründe , olgu dünyası ile değerler dünyası özdeşleşip birbirinden kopmaz tek bir bütün oluşturur. Bundan dolayı ilk Yunan Felsefi dünya görüşü kosmojenik ya da monistik (tekçi) felsefe olarak bilinir. Hipokrat, çağının bu yeni dünya görüşünü, tıbba mükemmel bir ustalıkta aktarmış, bilgisel söylemi (Andı) aynı zamanda hekimin uymakla yükümlü olduğu etik ilkelerdir. Gökberk M: Felsefe Tarihi, 4.basım, 198O, Remzi Kitabevi, İstanbul, sayfa: 12-13. Weber A: Felsefe Tarihi, Çev.Vehbi Eralp, gözden geçirilmiş 4. Basım,1991, Sosyal Yayınları, İstanbul, S:1O-14  

1.KOSMOJENIK DÜNYA GÖRÜŞÜ(3) Tıp ve tıbbi etik anlayışı şöyle gelişir: Evren (makrokozmos) ile insan (mikrokozmos) arasında fark yoktur, yapı ve işleyişleri birbirinin aynısıdır. İnsan evrenin bir parçası olarak ona bağımlı ve ondan kopmaz bir bütündür.

Doğanın tek başına tedavi edici nitelikte olması kosmojenik dünya görüşünün/ Hipokratik akıl yürütmelerin doğal sonucudur. Doğa başka bir hekime ihtiyaç duymadan, hastayı iyileştirir. Doğanın tedavi edici gücüne inanan Hipokrat, hekimlere doğanın işine karışmamalarını, olabildiğince az tıbbi müdahalede bulunmalarını , görevlerinin doğaya yardımcı olmak olduğunu unutmamalarını önerir. Hipokrat'ın hekimlere yüklediği etik yükümlülük, çağının dünya görüşüne uygun olarak, bilgisel (bilimsel) verilerden yola çıkarak türettiği yeni bir kavram; günümüzde hekimlerin çok iyi bildiği “ PRİMUM NON NOCERE ” (öncelikle zarar verme) deyişidir. Bu deyiş ve geliştirdiği kavram yüzyıllardır hekimlik mesleğinin temel etik ilkesi olmuştur .

2. SOKRATİK AHLAK FELSEFESİ Hipokrat tarafından hekimlikte savunulan “PRİMUM NON NOCERE” (Öncelikle zarar verme) ilkesinin, felsefedeki savunucusu Sokrates'tir . Sokrates (M.Ö.469-399) bilimi, dini, politikayı yeni bir temele oturttuğu EVRENSEL AHLAK (etik) felsefesini öne sürer. İYİ İNSAN deyişiyle her insanda bulunduğuna inandığı genel-geçerli, evrensel niteliklerin (erdem,iyi,ölçülülük vb.) sözcülüğünü yapar. Akarsu B: Ahlak Öğretileri, 3. basım, 1982, Remzi Kitabevi, İstanbul, sayfa: 32-37. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası. 1993;4(4):695-702.

2.SOKRATİK AHLAK FELSEFESİ Sokrates’in "De la Bienseance" adlı eserinde, etik kavramlarını hekimler adına sahiplendiği görülür. Felsefeye uygun gelen herşey tıbba uygulanabilir. Kendini kontrol, iyi huyluluk, alçakgönüllülük, bilim aşkı, sadelik, güler yüzlülük, saf kalplilik, ciddi konuşmak, ilahi nitelikte bir ruha sahip olmak,aşırılıktan ve mevki hırsından kaçınmak, açgözlülükten, öfkeden, cinsel düşkünlükten çekinmeyi öğrenmek, hem felsefenin hem de tıbbın özüdür.

2.SOKRATİK AHLAK FELSEFESİ Hekim; daima iyi hareket etmesini, gereksiz yere konuşmamasını, yumuşaklıkla metin olmayı bilmelidir. Ünlü tıp tarihçisi Daremberg'e göre, Hipokrat yetenekli bir hekim olduğu kadar aynı zamanda aydın görüşlü bir filozoftur . Sokrates'in toplumsal amaç doğrultusunda geliştirdiği, insanın özünde bulunduğunu savunduğu evrensel değer ve değer yargıları, Hipokrat'ın aracılığıyla hekimlik mesleğinin etik ilkeleri haline dönüşür. Sokratik etik ilkeler ışığında hekimlerden “İYİ İNSAN” olmaları istenir, ancak Sokrates gibi, Hipokrat da bu ilkelerin nasıl hayata geçirileceği konusuna değinmez.

3.TOPLUM YAŞAMINDAKİ KURALLAR Hipokrat; Hekim-hasta ilişkisindeki geleneksel ve yeni belirleyici ilkelerin ışığında mesleğini sürdürmüş, Ortaçağ'daki meslek loncalarının ilkinin temelini atmış, Hekimlerin toplumsal ilişkilerini çözümlemeğe çalışmış, Acil durum yoksa hekimin para konusunda pazarlık yapmasını önermiş, hastanın iyileştikden sonra herşeyi unutup, hekimi kötüleyebileceğini anımsatarak hekimleri hakları konusunda uyarmağa çalışmıştır .

Hipokrat'ın yazılarında fizik-dışı güçlere, büyüye, kehanete dayanarak işleyen tapınak tıbbına karşı muhalefet, eleştiri, polemikleşme ögesi yoktur? Hipokrat'ın Asklepiades ailesinin bir üyesi olarak tapınak tıbbından gelmesinin ya da inançsal nitelikteki böyle bir konudan dolayı toplumsal sürtüşmeğe girmekten kaçınma gibi nedenlerin olup olmadığı kestirilemez. Hipokrat Asklepiades geleneğinin yöntemlerini kullanarak hekimler üzerinde örgütsel nitelikte bir denetim mekanizması kurmuştur.(Örn; Öğretmenin baba yerine konması, kazancın onunla paylaşılması gibi özelliklere Hipokrat Andında rastlanır).

Avrupa'da 10. yy.da üniversitelerin kurulması ve sistemli tıp eğitiminin başlamasıyla hekimler üzerinde bir denetleme mekanizmasının kurma gereksinimi ortaya çıkmış, bu gelişmenin Avrupa'da Rönesans düşüncesi ve eski Yunan kültürünü arayış çabalarının filizlendiği dönemle çakışması Hipokrat Andı’nı tıp etiğinin temel taşı durumuna getirmiştir. 19. yy.da Batı dünyasında ; gelişen bilimsel ve sosyo-ekonomik yapılanma içerisinde Hipokratik tıp etiğinden yola çıkılarak daha gelişkin ifade ve söylem biçimleriyle hekimlerin etik sorumluluklarını belirleyen yeni yazılı metinler üretilmeye başlanmıştır.

Hipokrat Andı metninin yorumu Hipokrat hekimlerin belli başlı etik ödevlerinin neler olduğunu, hasta karşısında neler yapmaları gerektiğini belirtmiştir. Örneğin hekim; ilke olarak sır saklayacak, hastasına zarar vermeyecek, kural olarak, öldürücü ilaç vermeyecek, düşük yaptırmayacak, mesaneden taş almayı uzmanına bırakacaktır. Hekimin hastasına karşı etik yönden kabul edilebilir bir tutum/davranış sergileyebilmesinin yolu, kendisine dışarıdan yüklenen bazı ilke ve kuralları yerine getirmekle gerçekleşecektir.

Tüm bu nitelikler gerçekte erdemli bir insan olup olmamakla ilgili, Hipokratın Andında yer alan hekimlerin başka nitelik ve sorumlulukları; Sanat ve hayatımın temizliğini ve kutsiyetini koruyacağım ifadesi, İyi bir hekimin alçakgönüllü, ağırbaşlı, sebatlı, hürmetkar vb. kişilik özelliklerinde olması , Tüm bu nitelikler gerçekte erdemli bir insan olup olmamakla ilgili, içsel bir durum, bir karakter sorunudur.

Hipokrat varsayıma dayanarak deneyde bulunmayı tehlikeli bulur, yasaklar. "Hastalık yok hasta vardır" önerisine rağmen temelini attığı, tıp görüşünün içerisinde herşeyin yeri ve soruların cevapları hazırdır. Herşeyi bildiği/ bildiğine inandığı için yeni bir deneyime ihtiyaç duymaz. Bunlar Hipokrat tıbbındaki “prognoz” kavramının önemini gösterir.

Natura Medicatrix (tedavi edici doğa) Hipokrat'a göre Doğadaki sürekli değişim kavramına bağlı kalarak, evrende (makrokozmos) herhangi bir düzen bozukluğu durumunda doğal yasalar harekete geçerek bozulmuş olan dengeyi tekrar eski durumuna getirir. İnsan bedenindeki düzensizlik/hastalık durumunda doğa harekete geçerek bozukluğu gidererek, hastayı iyileştirir. Böylece Hipokratik kavramlardan biri olan Natura Medicatrix (tedavi edici doğa) kavramı ortaya çıkar. Günümüzde Homeopatik ilkeler olarak bilinen karşıtlar/benzeşmeler yasasının , böyle bir düşünce çerçevesinde ortaya konmuş Hipokratik ilkelerin bir parçası olduğu görülür.

Hipokrat Andındaki diğer ögeler dönemsel özellik taşır Hipokrat Andındaki diğer ögeler dönemsel özellik taşır. Örn; Sır saklama Asklepion geleneğindeki tapınak tıbbının bir özelliğidir. Sır saklama konusu ilkel çağlarda kabileye ait geleneksel bilginin korunması, saklanması şeklindedir. Hipokrat andında yer alan diğer toplumsal kurallardan olan “ düşük yaptırma ve mesaneden taş alma yasağı ” kaynağını pagan kültürlerden almıştır.

Tıp etiğiyle ilgili tartışmaların temelini iki felsefi görüş oluşturur 1. Kantın "Ödev" (deontoloji), 2. J. Bentham ile J.S. Mill'-in "Yararcılık" (utilitarianism) kuramı. Bu yaklaşımların temel özellikleri, tek bir ilke doğrultusunda etik görüş geliştirmeleridir. Ödev felsefesine göre sonuç yerine, eylemdeki amacının iyi ya da kötü olup olmaması temel alınmakta, Yararcılık felsefesinin geliştirmiş olduğu etik anlayışına göre, eylemin sonucunun iyi ya da kötü olup olmaması temel alınmaktadır. Savunucularınca "mutlak" oldukları kabul edilen söz konusu ilkeler,çeşitli biçimlerde eleştirilmiştir . Norwalk Connecticut: Appleton-Lange, 1990; 34-9,

Yüzyılımızın başlarında mevcut iki felsefeye karşı geliştirilen görüşler İngiliz filozof W.D. Ross, "ödev" ve "yarar" etiğinin kavram ve ilkelerini birleştirerek "Prima Facie" adını verdiği bir seri ilkesel değerde ödevler geliştirmiştir. Bu ödevler; 1) Sadakat, 2) Yanlışı düzeltme, 3) Minnettarlık, 4) Adalet, 5) Yararlılık, 6) Kendini geliştirme, 7) Zarar vermeme biçimindedir . Beauchamp TL. Philosophical Ethics, 2nd ed. New York: McGraw Hi!, Inc 1991; 188-99. Silva MC. Ethical Decision Making in Nursing Administration. Norwalk Connecticut: Appleton-Lange, 1990; 34-9,

Belmont Raporu (1978) İnsan üzerinde yapılan araştırmalara yönelik kural ve ilkeler belirlenmiş, "bireye saygı", "yararlılık" , "adalet" ilkeleri temel ilkeler olarak kabul edilmiştir . Dünya Tıp Birliği'nin bildirilerinde ise, ele alınan konuların nitelik ve gerekleri doğrultusunda farklı ilkelerin ağırlık kazandığı görülmektedir. National Commission for the Protection of Human Sibjects of Biomedical and Behavioral Research. The Belmont Report US Government Printing, Washington DC. September 30, 1978. The World Medical Association, Inc. Handbook of Chelations, Cedex, France 1-128.

Tıp etiğinde çağdaş değerler Günümüzde sağlık hizmeti sunumu, bireysel bilgiye ve beceriye dayalı uygulamalar olmaktan uzaklaşmış, kurumsal ölçekte ve ileri teknoloji kullanılarak verilmeye başlanmış, Sağlık alanının ve toplumun doğasında meydana gelen dönüşümler, tıbbın etik boyutunun da yeni bir çehre kazanmasına, daha karmaşık hale gelmesine yol açmıştır.

Tıp etiğinde çağdaş değerler Hasta haklarının daha yaygın kabul görmesi, kapsamının genişlemesi, diğer yandan sağlık çalışanlarına yönelik meslek hatası ithamlarının çoğalması, tıp camiasında genel bir güvensizliğe, huzursuzluğa yol açmıştır. Bu olumsuz durum, sorunlara karşı önlem niteliği taşıyan etik kurallara/ onlara kaynaklık eden temel etik ilkelere yönelik ilgiyi arttırmıştır. Çağdaş toplumun değişen nitelikleri çerçevesinde, sağlık hizmeti sunanların mutlak egemenliğine dayanan geleneksel düzen değişmiş, hastalar ve yakınları tıbbi uygulamalar konusunda giderek daha fazla söz sahibi olmuştur.

Tıp etiğinde çağdaş değerler Çağdaş tıp etiği değerleri; Hipokratik değerlere yenilerinin eklenmesiyle ortaya çıkmaktadır. Bireyin önem kazanması, kişi/insan hakları, liberal düşünce tarzı, demokratik değerler, yeni sosyal hak kavramları, bireyselcilik vb. Özellikle Kuzey Amerika ve Batı Avrupa’da bu tür toplumsal değerler sonucunda tıp etiği değerleri yeni bir biçim kazanmıştır.

Tıp etiğinde çağdaş değerler Geleneksel tıp etiğinde hekim; hastanın iyilik ve yararını birincil değer olarak görerek, yararlılık ilkesine (zarar vermeme) uygun davranır, Bunun sonucu olarak hekim, hastasının sağlığıyla ilgili kararlarda tek başına hareket eder , böylece hekimin “Paternalizm” (babacıl tutum) olarak tanımlanan otoriter tutumu ortaya çıkar. Çağdaş tıp etiğinde; hekim-hasta ilişkisindeki hekimin otoriter konumunun terkedilip yerine hasta merkezli bir anlayışın geçtiği görülür.

Günümüzde tıp etiğinde ilkeler özerkliğe saygı ilkesi (respect for autonomy), yararlılık (beneficence), kötü davranmama (non-maleficence), aydınlatılmış onam (informed consent), adalet (justice), gizliliğe saygı (privacy), zarar vermeme (noharmful, do no-harm), sadakat (fidelity), özgürlük (liberty), doğruluk (veracity), sözünde durma (promise-keeping), gerçeği söyleme (truth-telling), sır saklama (confidentiality), eşitlik (equity) Principles of Biomedical Ethics. 3th ed, New York: Oxford Uni. Press, 1989; 120;7-65. JAMA 1990; 263 (5): 696-700.

Tıp etiğinde çağdaş değerler Tıptaki değerlerin belli bir yaklaşımla ele alınması ; etik ilke ve kuralların belli bir “felsefi” anlayışa uygun hale getirilmesi sağlanmış, Dört ilke yaklaşımıyla dile getirilen bu anlayışla Hipokratik ve yeni değerler günümüzde belli bir bütünlük oluşturmuş, Yararlılık İlkesi, Zarar Vermeme İlkesi, Hasta özerkliğine Saygı ilkesi, Adalet ilkesi tıpta uyulması gereken ilke ve kuralların alt yapısını oluşturmaktadır.

Hasta özerkliğine saygı ilkesi 1991 yılında ABD'deki Tıp fakültelerinde kullanılmakta olan Ant metinlerinde "yararlılık" ve "kötü davranmama" ilkelerinin ağırlıklı olarak yer aldığı, Özerklik kavramı ; "hastanın özerkliği ve özerkliğine saygı " gösterilmesinden çok, mesleki bütünlük ve işbirliğinin sağlanması amacını taşıdığı, Doğruluk ilkesine ait herhangi bir ifadenin yer almadığı görülmektedir.

İLKELERİN ÇATIŞMASI Bazı etik "değerlerin“ tek bir ilke altında toplanması, bazılarının ilke yerine başka kurallar olarak görülmesi gibi yaklaşımlar geliştirilmiştir. Doğruluk, sır saklama, sadakat, gizliliğe saygı ilkeleri birer etik kural olarak değerlendirilirken; özerkliğe saygı ilkesi adı altında, sözünde durma, gerçeği söyleme, aydınlatılmış onam, gizliliğe saygı ilkelerinin bulunduğu ya da adaletin bir ilke değil daha geniş; kuram düzeyinde bir kavram ve değer olduğu yolundaki görüşler vardır . Görüş sahipleri - bazı gerekçelerle- ilkelerden bazılarına öncelik vererek tıp etiğini "ilkeler yönünde" kendilerine göre temellendirmişler, Bu konuda son olarak da, " yararlılık, özerkliğe saygı, adalet, aydınlatılmış onam ve kötü davranmama ilkelerini "temel ilkeler " olarak kabul etme yönünde bir eğilim ortaya çıkmıştır. Veatch RM. Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings. Boston MA: Jones and Bartkett Publishers, 1989; 241, 320-21.

İLKELERİN ÇATIŞMASI Beauchamp ve Childress; tıp uygulamasında karşılaşılan etik sorunların çözümünde, mevcut koşullara göre etik ilkelerden herhangi biri/birden fazlasının seçilebileceğini, bazılarının da feda edilebileceğini belirtmiştir. Olası çatışma durumlarında ihlal edilecek ilkenin seçimi sırasında, dikkat edilmesi gereken bazı noktalar ; 1. Etik ilkenin çiğnenmesinde gerçekçi bir neden bulunmalı, 2. Başka bir seçeneğin olmadığı durumlarda çatışan ilkelerden birini çiğnemek kaçınılmaz olabilir, 3. İlke ihlal edilirken eylemin amacı doğrultusunda ilkeye en az zarar verecek biçimde yapılmalıdır, 4. Kişi ihlalin etkilerini en aza indirmeye çalışmalıdır . Beauchamp TL. Philosophical Ethics, 2nd ed. New York: McGraw Hi!, Inc 1991; 188-99.

İLKELERİN ÇATIŞMASI Kansere yakalanmış bir hastadan hastalığın gizlenmesi, kanser olmadığının söylenmesi hekim/hasta ilişkisi içinde sıkça karşılaşılan bir hekim tutumudur. Böyle bir tutumla, gerçeği söyleme, doğruluk, aydınlatılmış onam ilkeleri, dolayısıyla, tüm bu ilkeleri içinde barındıran özerkliğe saygı ilkesi çiğnenmiş olmaktadır. Öte yandan gerçeğin hastaya zarar vereceği düşüncesiyle gösterilen bu tutum, yararlılık ilkesini ön planda tutan görüş sahipleri tarafından , doğru bir davranış olarak kabul edilmektedir. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 3th ed, New York: Oxford Uni. Press, 1989; 120;7-65.

İLKELERİN ÇATIŞMASI Uygulamadan önce hasta/deneklerin aydınlatılmış onamını almak, özerkliğe saygı ilkesi için vazgeçilemez bir öğedir. Bu ilke, denek ve hastayı koruduğu gibi, aynı zamanda hekim ve araştırmacıyı da korur. Aydınlatılmış onamla; hasta sorumluluğu paylaşmakta, hekimin zarar/ yarar dengesinin, yarar yönünde olması için azami dikkati göstermesini sağlamaktadır. Gerçek bir aydınlatılmış onam ; hastaya verilmesi gereken bilgilerin açıkça verilmiş olması, bilginin anlaşılır olması, hastanın gönüllü, yeterli olması ve bunların sonunda denek/hastanın onam vermiş olması gerekmektedir . Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 3th ed, New York: Oxford Uni. Press, 1989; 120;7-65. Journal of Medical Ethics 1993; 19: 85-91.

İLKELERİN ÇATIŞMASI Psikiyatri hastalarının tedavi ve bakımı, araştırmalarda kullanılmaları sırasında, özerkliği sıklıkla gözardı edilmekte/aydınlatılmış onamları alınmamakta, bu konu tartışmalara neden olmaktadır. Hekimler yararlılık ve özerkliğe saygı ilkelerinden hangisine uygun olarak davranılacağı konusunda etik ikilem içinde kalmaktadırlar. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 3th ed, New York: Oxford Uni. Press, 1989; 120;7-65. Journal of Medical Ethics 1993; 19: 85-91.

İLKELERİN ÇATIŞMASI Günümüzde tıbbi bakım/teknolojideki gelişmeler; insan yaşamını, doğal sürecinden daha fazla uzatmaya olanak sağlamış, yoğun bakım ünitelerinin önemini artırmış, buradaki tıbbi müdahalelerle ilgili etik çatışmaların, sorunların çıkmasına neden olmuştur. Organ aktarımı ve tedavinin sonlandırılması kararı, aydınlatılmış onam ile kötü davranmama ilkelerinin çatışmasına neden olmaktadır. JAMA 1990; 263(5): 696-700.7. Clouser KD. Gert B

İLKELERİN ÇATIŞMASI Tedavi şansı çok az olan nörolojik kusurla doğan bir bebeğe anne ve babanın tedavi konusunda ısrarlı olması, bilimsel gerekçelerle tedavinin gereksiz olduğunu, tedavinin yapılmasının bebeğe herhangi bir yarar getirmeyeceğini, aksine, müdahalenin bebeğe zarar vereceğini düşünen hekim doğal olarak etik yönden yararlılık/kötü davranmama ilkeleri arasında bir ikilemle karşı karşıya kalacaktır. Critical Care Medicine 1992; 20 (3); 313-5.

İLKELERİN ÇATIŞMASI AİDS‘li,HIV taşıyıcıları,bulaşıcı ve salgın hastalıklara yakalanmış hastaların, toplumu korumak amacıyla kamuoyuna duyurulması bireyin özerkliğine yapılmış bir saldırı olarak değerlendirmekte, Bu durumda yalnız özerkliğe saygı ilkesinin ihlali değil, aynı zamanda hasta sırrının korunması ilkesi de çiğnenmiş olmaktadır Bu örnek gerçekte yararlılık ile özerkliğe saygı ilkesinin şiddetle çatışma halinde olduğu halk sağlığı hizmetlerinin etik yönüne ilişkin yapılan tartışmalara tipik bir örnektir. Zorunlu sağlık taramaları, aşı uygulamaları gibi halk sağlığı hizmetlerinin halka ulaştırılması sırasında , kimi zaman bireyin kendi hakkında karar verme hakkı göz ardı edilmekte, dolayısıyla özerkliğe saygı ilkesi ihlal edilmektedir . Journal of Medical Ethics 1993; 19: 197-9. Journal of Medical Ethics 1992; 18: 197-201.

İLKELERİN ÇATIŞMASI Adalet ilkesinin etik sorunlarda, öteki ilkelerden ayrı bir yeri vardır. Sınırlı sağlık kaynaklarının paylaştırmasında bu ilke son derece önemli bir işlevselliğe sahiptir. Ancak sıklıkla ihmal edilmektedir. Örneğin, tıbbi araç ve olanakların tüm toplum kesimine adil ve dürüstçe dağıtılması, bu ilkenin gereklerine uygun biçimde davranmakla gerçekleşebilir. Bu anlamda' böbrek aktarımı yapılacak gençlerin yaşlılara tercih edilmesi, tıbbi araçların kullanımında toplumsal statülere göre karar verilmesi gibi durumlar, adalet ilkesinin ihlal edildiğini gösterir örneklerdendir. Journal of Medical Ethics 1993; 19; 19-23. Journal of Kidney Diseases 1990; 16 (4): 372-4.

İLKELERİN ÇATIŞMASI Genetik araştırmalar, etik ilkelerin sıklıkla çatışma haline geldiği bir başka tıp alanıdır. Araştırma sonuçlarıyla ilgili bilgilerin kişilere aktarılıp aktarılamayacağı konusunda doğruluk, dürüstlük, gerçeğin söylenmesi gibi çok sayıda ilke, kararın etik yönünü belirlemektedir. Journal of Medical Ethics 1993; 19: 197-9.

TIP ETİĞİ AÇISINDAN VERİLERİN MAHREMİYETİ Sağlık kurumlarındaki tıbbi kayıt dosyaları, ilaç reçeteleri, tıbbi test kayıtları/ödeme kayıtlarındaki bilgilerin saklanması, korunabilmesi ve yayılması gizlilik açısından önemli bir etik sorundur. Bilgisayar sistemlerinin gelişmesi, elektronik kayıtların en önemli bilgi depolama aracı haline gelmesi bu konuda önemli etik sıkıntılara yol açmakta, Tıbbi kayıtların elektronik ortamda saklanmaya başlanmasıyla hastaya ait bilgilere “ilgisiz” kişilerin ulaşmasına fırsat tanımaktadır.

TIP ETİĞİ AÇISINDAN VERİLERİN MAHREMİYETİ Hastaya ait bilgilerin korunmasına ilişkin önemli başka nokta ise, tıbbi bilgilerin sağlık dışı kurum ve alanların da ilgi alanına giriyor olmasıdır. Bu tür durumlarda hasta bilgilerinin gizliliğinin korunması konusu başlı başına tartışılması gerekir hale gelmektedir. Hasta bilgilerine kolayca ulaşılması/ biliniyor olması üçüncü kişilerin hastayı istismar etmelerine fırsat verecektir.

TIBBİ KAYITLARIN MAHREMİYETİ, ULAŞABİLME SORUNU Mahremiyet ve gizliliğinin korunması amacıyla hastaya ait bilgilerin kayda girilmemesi, erişimin kısıtlanmasının, kayıtlara erişmenin gerektiği acil durumlarda, erişememeye bağlı ortaya çıkacak olumsuzlukların hastanın tedavisini olumsuz yönde etkileyeceği unutulmamalıdır. Tıpta gizliliği korumanın en önemli yöntemi, hasta mahremiyeti ve gizliliğinin bir hasta hakkı olduğunu benimsemiş sağlık çalışanlarının varlığıdır.

TTB HEKİMLİK MESLEK ETİĞİ KURALLARI Yayın Tarihi : 01.02.1999 Kendilerini her zaman dünya hekimliğinin bir parçası olarak gören; Türkiye Cumhuriyeti toprakları üzerinde ulusal, evrensel ve çağdaş bir sorumluluk ve hizmet anlayışına sahip bulunan, hekimlik mesleğinin, içinde yer aldığı toplumsal ve kültürel koşullardan soyutlanmayacağının bilinci ile insanın sahip olduğu olanakları geliştirebilmesinin en temel koşulunun onun bedensel ve ruhsal sağlığı olduğunun bilincini taşıyan bu ülkenin hekimleri;dünyadaki ve Türkiye'deki toplumsal ve bilimsel değişimler göz önünde bulundurularak ve çeşitli platformlarda tartışılarak oluşturulan Hekimlik Meslek Etiği Kuralları'na bağlılıklarını bildirmekle, insana insan olarak hizmet etmenin yüce onurunu taşırlar.

ÜÇÜNCÜ BÖLÜM (Hekimler Arası İlişkiler) Meslektaşlar Arasında Saygı: Madde 16- Hekim, kendi meslektaşları ve insan sağlığı ile uğraşan öteki meslek mensupları ile iyi ilişkiler kurar, meslektaşlarına veya tedavi ekibinin bir başka üyesine karşı küçük düşürücü davranışlarda bulunamaz. Mesleki Dayanışma Madde :17-Hekim, meslektaşlarını mesleki yönden onur kırıcı ve haksız saldırılara karşı korur.

Tıbbi etik Hekim-hekim ?

yeni hekimimin onun hakkında söyledikleri". Bernard Shaw'a sorarlar; - "tedaviniz nasıl gidiyor üstat ? " - "bıraktım doktorum olan o şarlatan herifi, ciğeri beş para etmezin biri, dini imanı para, üstelik yazdığı reçeteler de saçma sapan !..." - "ama üstat! tanınmış ve saygın bir hekim hakkında böyle konuşulur mu?" - "bunlar benim sözlerim değil ki, yeni hekimimin onun hakkında söyledikleri".

“Hayatta göreceğiniz iş ne olursa olsun, erdem olmayınca elde edeceğiniz her şeyin, yapacağınız her işin sonunda utanç ve kötülük vardır. Platon

SONUÇ Hekimlikte etiğin tarihsel kökenlerini Hipokrat atmış, Hekimliğin mesleki bilgisel-bilimsel bir çalışma alanı olmasına rağmen, kullandığı yöntemden dolayı etik değerler de üretmiş, Felsefe alanında üretilmiş değerlerler hekimlik mesleğine maledilmiş, Evrensel değer yargıları mesleki etik ilkelere dönüşmüş, Toplumsal ilişkiler temelinde, toplumsal kaynaklardan türetilmiş, bir etik değerler demeti oluşmuş, Etik değerlerin yerine getirilme koşulları belirlenmiş, Hekimlik mesleğine ilişkin etik tartışmalar günümüzde yoğunluk kazanmış, Etiğin Deontoloji ilkelerinin tarihselliği içerisinde; belli bir yer ve zamanda üretildiği ve o dönemin özelliklerini yansıttığı görülmektedir.

1881 - 193∞ O BİZİM GÖZBEBEĞİMİZ TEŞEKKÜR EDERİM