Uzm. Dr. Suna SOYSAL DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ 2002-zmir DEFİBRİLASYON Uzm. Dr. Suna SOYSAL DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ 2002-zmir

Sunum Vaka Tanımlar Tarihçe Önemi, temel kavramlar, başarı Defibrilatör Pediatrik defibrilasyon Defibrilasyon aşamaları Komplikasyonlar

Vaka NE YAPARSINIZ ? 45 y,erkek, sigara(+), ek hastalık yok. Tepecik SSK Hastanesi acil servisinde, Göğüs ağrısı Başvuruyor Ani fenalaşma Bilinç kaybı, solunum ve dolaşım Ø NE YAPARSINIZ ?

Vaka 200j defibrilasyon NSR, TA: 110/70 EKG: yaygın ön yüz MI KYB’a yatış.

Ventriküler Fibrilasyonu 300 milyon nüfusu olan ABD’de ortalama yılda 1 milyon ölüm, kardiyovasküler hastalık Tüm ölüm nedenlerinin yaklaşık yarısı Koroner arter hastalığına bağlı yıllık ölüm 350 bin Koroner arter hastalığına bağlı ani ölümlerin yaklaşık 2/3’ü hastane dışında ve genellikle semptomların başlamasından sonraki ilk 2 saat içinde

Ventriküler Fibrilasyonu

VF Etioloji iskemik kalp hastalığı (>%70), özellikle de akut koroner sendrom zemininde Elektrolit bozuklukları Elektriksel yaralanmalar Belirgin hipotermi Dijitaller, kinidin, trisiklik antidepresif gibi ilaç zehirlenmeleri

Defibrilasyon Myokardiuma çok kısa bir süre içinde, yüksek miktarda elektrik akımı vererek, VF’nin sonlandırılması veya çevrilmesi işlemidir.

Verilen elektrik akımı VF/VT’i sonlandırıyorsa  defibrilasyon AF, A Flutter veya diğer kardiak aritmileri sonlandırıyorsa  kardiyoversiyon

Tarihçe 18.yy  ilk deneysel çalışmalar 1947 Kalbe direk elektrik şoku (Beck) 1956Toraksa eks. elektrik şoku (Zoll) ilk başarılı defibrilasyon 1960  Portabl defibrilatörler

Defibrilasyon Önemi: Ani kardiak arrestte en sık ritim VF Birkaç dakikada asistoliye döner Tek etkin tedavisi defibrilasyon Başarı oranı zaman içinde hızla azalır (as early as possible)

Elektrofizyolojik tetiklenen VF Yirmi otuz saniye içinde uygulanan defibrilasyon %100’e yakınını sinüs ritmine çevirir. Her bir dakikalık gecikme başarı şansını %10 kadar azaltır. 10 dakikalık gecikme yaşam şansı %0

ERKEN DEFİBRİLASYONDUR ! !!! VF arrestlerinde yaşama şansının temel belirleyicisi ERKEN DEFİBRİLASYONDUR !

TEMEL KAVRAMLAR

Transtorasik İmpedans Göğüs Duvarı Direnci

Transtorasik İmpedans Elektrot uzaklığı (göğüs çapı): geniş? Enerji : yüksek enerji ? Elektrot boyutu: geniş elektrot ? Elektrot cilt yapışması: iyi yapışmamış?

Transtorasik İmpedans Önceki şoklamalar ? İnspirasyon/ekspirasyon: inspirasyon ? Elektrot-göğüs temas basıncı: sıkı basınç?

İlk şoklarda yüksek enerjinin yararı yok. Enerji Gereksinimi Enerji yetersizse ? Enerji çok fazlaysa ? Vücut kitlesi- enerji gereksinimi ilişkisi ? İlk şoklarda yüksek enerjinin yararı yok.

The American Heart Association (AHA) ! The American Heart Association (AHA) 200j, 200-300j, 360j.

Asistolide defibrilasyon ? Asistolide yararlı olduğuna dair kanıt yok. “you can not make asystole worse” ?? - doğal pacemakerların dönüşünü engelleyebilir. - dönüş şansını tamamen ortadan kaldırabilir.

Prekordial Thump 30-38 cm, midsternuma, 5-10j enerji VT NSR (%11-25) Prehospital VF’de genellikle etkisiz. VT  hızlı VT, VF, asistoli, PEA dönebilir. AHA  defibrilatör yok, nabız yok klas IIb Nabızlı VT ve pediatrik hastalarda kullanma! Thump için defibrilatörü geciktirme!

Pacemakerlı Hastalar Mümkünse AP pozisyonda, Jeneratör veya tellerden en az 10 cm uzaktan, Transkutan pace hazırla, Pil göğüs sol üst duvarda: Sol lateral göğüs duvarı & sağ midsternal sınır Pil göğüs sağ üst duvarda: Sol üst duvar & sağ alt göğüs duvarı

Pediatrik Defibrilasyon VF çocuklarda nadir. En sık nedeni ? Paddle <10 kg veya <1y....4.5 cm Paddle  >10 kg veya >1y...yetişkin

Pediatrik Enerji seçimi 2j/kg, 4j/kg, 4j/kg.

Defibrilatörler

Otomatik eksternal defibrilatörler (AED) Kendiliğinden yapışan elektrodları olan AED’lerin içinde ritmi çözümleyecek bir sistem vardır. Bu nedenle uygulayıcının ritmi bilmezi gerekmez. Bu sistemin kaba VF’yi tanımadaki duyarlılığı %100, ince VF’de ise %90-92’dir. Otomatik eksternal defibrilatörler insanların yoğun olarak bulundukları yerlerde…..

Defibrilatör dalga biçimleri damped sinusoidal-truncated exponential-bifazik

Defibrilatör Açma-kapama düğmesi “on-off”. “Enerji select” düğmesi: “Charge” düğmesi: paddle ve alet üzerinde bulunur. 2-5 sn de şarj eder. Senkronizasyon “sync” düğmesi

Defibrilatör “Lead select” Paddle’lar: STERNUM ve APEX paddle Yetişkin paddle çapı 8,5-12 cm Sternum üstüne koyma!!! “Quick-look” “Discharge” düğmeleri

Defibrilatör Paddle yerleşimi Anterior-apex yerleşimi Anterior : sağ klavikula altı, 2-3 İCA Apex: sol 4-5.İCA, midaxiller hat Paddle’lar göğüsduvarına sıkıca bastırılmalı ve 10-12.5 kg/cm2 kuvvet uygulanmalıdır.

Defibrilatör Jel kullanımı Cilt yanıklarını önler. Transtorasik impedansı azaltır. Paddle’lar arası jel bağlantısı olmamalı.

Defibrilatör Elektrot yerleşimi Cilt alkolle temizlenir Deri yüzeyine elektrotlar yerleştirilir Elektrotlara teller bağlanır QRS volümü ayarlanır

Defibrilatör EKG sinyalleri zayıf veya trase kötü Yetersiz deri kontağı Aşırı kıl Elektrotlar gevşek veya bağlı değil Jel kurumuş

Defibrilatör EKG sinyalleri zayıf veya trase kötü Terleme Hasta hareketi veya adale tremor Lead teli kırık Batarya az Monitor arızalı

Defibrilasyon Aşamaları

Defibrilasyon Aşamaları Defibrilatörü aç. Enerji select düğmesini 200j’e getir. Lead select düğmesini paddle durumuna getir. Paddle’ları jelle. Paddle’ları göğse yerleştir Monitorden ritmi değerlendir.

Defibrilasyon Aşamaları “Defibrilatör şarj ediliyor, açılın.” Apex paddle’ındaki “charge” düğmesine bas. Şarj sonrası şoklamadan önce seslen: - “3 deyince şoklayacağım”. “ben çekildim.” “sizlerde çekilin.” “herkes çekilsin.”

Defibrilasyon Aşamaları Paddle’lara kuvvet uygula. Her iki “discharge” düğmesine aynı anda bas. Monitor ekranını kontrol et. VF/VT devam ediyorsa tekrar şarj et. 200-300j, sonra 360j ile şokla. Her şok öncesi yukarıdakileri tekrarla.

Komplikasyonlar Yumuşak doku yaralanmaları: Myokardial yaralanmalar: birinci derece yanıklar, kan, kusmuk, salin, NTG patch ? Myokardial yaralanmalar: elektriksel  termal yaralanma kardiyoversiyonda CK-MB 475j multipl şoklar ST elevasyonu

Komplikasyonlar Kardiyak disritmiler: Defibrilasyon  ventrikuler,supraventrikuler, asistoli Uzamış VF & yüksek enerji  disritmiler Sağlık çalışanlarında yaralanmalar: Paramediklerde 1/1700 defibrilasyon “Cranial defibrilasyon” 1979 JACEP

Kardiyoversiyon Taşiaritmiye bağlı olduğu düşünülen anstabil (kararsız) bulgu ve belirtileri olan nabızlı VT ve AF ve atrial flatter gibi supraventriküler taşiaritmilerde acil kardiyoversiyon yapılmalıdır

AF

Atrial flatter

Anstabil bulgu ve belirtiler Göğüs ağrısı Nefes darlığı Bilinç bulanıklığı Hipotansiyon Akciğer ödemi Şok bulguları Konjestif kalp yetmezliği Akut miyokard infarktüsü

Kardiyoversiyon işlem basamakları Hastanın durumu elveriyorsa sedasyon yapın Defibrilatörü açın Monitör kablolarını hastaya bağlayın ‘sync’ düğmesine basarak senkronizasyonu sağlayın

R dalgaları ile senkronizasyonu gösteren işaretlere bakın İşaretleri iyi seçemiyorsanız, monitörün kazanç düğmesiyle görünür hale getirin Uygun enerji düzeyini seçin İletici jeli sürün Kaşıkları yerleştirin

Defibrilatörü yüklemeye başladığınızı çevrenizdekilere duyurun Kalp tepesindeki kaşıktaki düğmeye basarak yüklemeye başlatın Defibrilatör yüklendiği zaman üçe kadar sayıp şok vereceğinizi çevredekilere duyurup açılmalarını sağlayın Her iki kaşığa yaklaşık 10 kg. baskı uygulayın

Eş zamanlı olarak iki kaşıktaki düğmeye birden basın Monitörü izleyin. Ritim dönmediyse akış çizelgesine uygun enerji düzeyini artırın Her iki kardiyoversiyondan sonra ‘sync’ düğmesine yeniden basın. Birçok defibrilatör otomatik olarak senkronize olmayan ‘mode’a döner.

Kaynaklar Defibrillation. Advanced Cardiac Life Support. 1999;4:1-20. Pediatric Advanced Cardiac Life Support Drugs and Electrical Therapy. Emergency Cardiovascular Care. 2000;83-97. Ornato JP:Resuscitative Problems and Techniques. In Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski SJ. Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide 5th ed. New York, NY: McGraw&Hill.1999 pp:39-44. Sanders AB. Cardiac Arrest and Resuscitation. In Ann Harwood-Nuss. The Clinical Practic of Emergency Medicine Boks@Ovid. 2001 Lippincott Williams & Wilkins. The automated External Defibrillator. Circulation, 2000;102(suppl I): I.60-76. A Guide to the International ACLS Algorithms. Circulation, 2000;102(suppl I): I.142-157. Pediatric Advanced Life Support. Circulation, 2000;102(suppl I): I.291-342. Öngör Z. Ölümcül disritmiler ve bunların elektriksel tedavileri. Acil Tıp Uzmanlar Derneği ‘İleri Kardiyak Yaşam Desteği Kurs Notları’ 2001 Kaye W, Rallis SF, Mancini ME et all. The problem of poor retention of cardiopulmonary resuscitation skills may lie with the instructor, not the learner or the curriculum. Resuscitation 1991;21:67-87. American Heart Association. 1990 Heart and stroke facts. Dallas: American Heart Association, 1989. Gillum RF, Folsom A, Luepker RW, et al. Sudden deaths and acute myocardial infarction in a metropolitan area, 1979-1980. N Engl J Med 1983;316:1353-1357. Amey BD, Harrison EE, Straub EJ. Sudden cadiac death: a retrospective and prospective study. Journal of the American Collage of Emergency Physicians 1976;5:429-33. Kannel WB, Thomas HE. Sudden coronary death: the Framingham study. Ann N Y Acad Sci 1982;382:3-20. Ventricular Fibrilation. http//emedine.com/emerg/topiv633htm. Last Updated: August 28, 2001.

! Teşekkürler