Kadın hastada kardiopulmoner görüntüleme: Endikasyonlar ve limitasyonlar Prof. Dr. Macit Arıyürek Hacettepe Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı

İyonizan radyasyon ve gebelik Kadın hastalarda koroner BT’de doz ve riskler Gebelik ve DVT, PE MR ve gebelik

İyonizan radyasyon ve gebelik

Gebe hastaların x-ışınına maruz kalması sık görülen bir durumdur Gebe hastalara x-ışını kullanarak tetkik yapılması hasta ve doktor için rahatsız edici bir konudur Özellikle floroskopi ve BT’de doz daha fazla olup bu tetkiklerin yapılması rahatsızlık oluşturmaktadır AJR:181, August 2003

Ana politika Anneyi ve fetusu korumak (sağlıklı bir fetus, sağlıklı bir annede bulunur) Annenin hayatı tehlikede ise ve görüntüleme yöntemleri için kesin endikasyonlar varsa görüntüleme yönteminden vazgeçilmemeli veya geciktirilmemelidir. AJR:181, August 2003

İntrauterin radyasyon ekspojurunun etkileri Prenatal ölüm İntrauterin gelişme geriliği Küçük boyutta kafa Mental retardasyon Organ malformasyonu Çocukluk dönemi kanserleri 0 mGy:1/1500 veya %0.067 Her bir mGy için risk: %0.0043

Düşük doz radyasyonun fetal etkileri Eşik doz (mGy) Etkiler En duyarlı dönem Hayvan çalışmaları İnsan çalışmaları Prenatal ölüm 0-8 50-100 (Pre-imp) 250 (Post-imp) ? Gelişme geriliği 8-56 10 200 Organ malformasyonu 14-56 250 Küçük kafa 14-105 100 Eşik gözlenmedi Şiddetli mental retardasyon 56-105 IQ düşüklüğü Çocukluk dönemi kanserleri 0-77 RadioGraphics 2007;27:909-918

Conceptus (tüm gebelik) Embriyo: Fertilizasyondan 8. haftanın sonuna kadar Fetus : 57 günden doğuma kadar

150 mGy’in üstündeki değerlerde malformasyon riski artmaktadır 50 mGy ve altında (anormallik) riski gebeliğin diğer riskleri ile karşılaştırıldığında ihmal edilebilir 150 mGy’in üstündeki değerlerde malformasyon riski artmaktadır Bu nedenlerle tanısal radyolojik işlemlerin kendisi gebeliğin sonlandırılması için nadiren neden oluşturur. 100 mGy altındaki fetal dozlar gebeliğin sonlandırılması için neden olarak görülmemelidir. International Commission on Radiological Protection. Pregnancy and medical radiation. Ann ICRP 2000;30:1–43. American College of Radiology. ACoR 04–05 bylaws. Reston, Va: American College of Radiology, 2005. ACOG Committee on Obstetric Practice. Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. ACOG Committee opinion no. 299, September 2004 (replaces no. 158, September 1995). Obstet Gynecol 2004;104:647–651.

Malformasyon ve çocukluk kanseri olmadan doğma olasılığı Embriyo veya fetusun aldığı doz (mGy) Malformasyon yok Çocukluk çağı kanseri yok 96.00 99.93 95.93 1.0 95.998 99.921 95.922 5.0 95.99 99.89 95.88 10.0 95.98 99.84 95.83 50.0 95.90 99.51 95.43 100.0 95.80 99.07 94.91 RadioGraphics 2007;27:909-918

Malformasyon ve çocukluk kanseri olmadan doğma olasılığı Embriyo veya fetusun aldığı doz (mGy) Malformasyon yok Çocukluk çağı kanseri yok 96.00 99.93 95.93 1.0 95.998 99.921 95.922 5.0 95.99 99.89 95.88 10.0 95.98 99.84 95.83 50.0 95.90 99.51 95.43 100.0 95.80 99.07 94.91 RadioGraphics 2007;27:909-918

Konseptusun aldığı doz (mGy) Tetkik Konseptusun aldığı doz (mGy) Servikal <0.001 Ekstremite Akciğer 0.002 Torakal vertebralar 0.003 Abdomen (AP) 1-3 Lumbal vertebra 1 Sınırlı IVP 6 İnce bağırsak* 7 Çift kontrast kolon* *Sınırlı sürede floroskopi ve belli sayıda dijital spot uygulama

Konseptusun aldığı doz (mGy) Tetkik Konseptusun aldığı doz (mGy) Beyin BT Toraks BT (PTE) 0.2 Koroner BT 0.1 Abdomen 4 Abdomen, pelvis 25 BT anjio (toraks-abdomen) 34 Abdomen/pelvis, taş protokolü (azaltılmış doz) 10

Fetus dozu hesaplanırken daha önceki tetkiklerde aldığı doza eklenmelidir

5 mSv den az: Direkt grafiler, BT veya floroskopi

50 mSv 10 mSv den fazla: Kolon tetkikleri, uzun süren floroskopi veya abdomen ve pelvis BT 0 mSv

Malformasyon ve çocukluk kanseri olmadan doğma olasılığı Embriyo veya fetusun aldığı doz (mGy) Malformasyon yok Çocukluk çağı kanseri yok 96.00 99.93 95.93 1.0 95.998 99.921 95.922 5.0 95.99 99.89 95.88 10.0 95.98 99.84 95.83 50.0 95.90 99.51 95.43 100.0 95.80 99.07 94.91 RadioGraphics 2007;27:909-918

150 mGy’in üstündeki değerlerde malformasyon riski artmaktadır 50 mGy ve altında (anormallik) riski gebeliğin diğer riskleri ile karşılaştırıldığında ihmal edilebilir 150 mGy’in üstündeki değerlerde malformasyon riski artmaktadır Bu nedenlerle tanısal radyolojik işlemlerin kendisi gebeliğin sonlandırılması için nadiren neden oluşturur. 100 mGy altındaki fetal dozlar gebeliğin sonlandırılması için neden olarak görülmemelidir. International Commission on Radiological Protection. Pregnancy and medical radiation. Ann ICRP 2000;30:1–43. American College of Radiology. ACoR 04–05 bylaws. Reston, Va: American College of Radiology, 2005. ACOG Committee on Obstetric Practice. Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. ACOG Committee opinion no. 299, September 2004 (replaces no. 158, September 1995). Obstet Gynecol 2004;104:647–651.

AJR:181, August 2003

AJR:181, August 2003

Kurşun gömlek ile koruma gerekli mi? Primer radyasyon kolime edildiğinden kurşun gömlek şart değildir Coceptus’u etkileyen esas olarak saçılmış olan radyasyondur. Kurşun gömleğin saçılmış olan radyasyona etkisi yoktur. Kurşun gömlek kullanılması annenin daha rahat olmasını sağlayacaktır.

Gebelikte DVT ve Pulmoner Emboli

Gebelikte DVT-Pulmoner Emboli Venöz tromboemboli gebelerde 2-4 misli kadar daha sık görülebilmektedir. Gebelikte önemli bir ölüm nedenidir Clinical Radiology (2006) 61, 1–12

Gebelikte DVT-Pulmoner Emboli Klinik tanı Bacak şişliği Kas ağrıları Nefes darlığı Bu bulgular gebeliğin normal seyrinde görülebilir Clinical Radiology (2006) 61, 1–12

Gebelikte DVT-Pulmoner Emboli D-dimer Gebelik sırasında dereceli olarak artar Düz akciğer grafisi PE olan hastaların %50’sinden fazlasında N

Gebelikte DVT-Pulmoner Emboli US Kompresyon US’nin sensitivite ve spesifisitesi yüksek ancak gebebelerde aynı doğruluk oranı olup olmadığı bilinmiyor Gebelerde ilyak ven trobozunda tanısal değil PE’de US Gebe olmayan PE hastalarında rezüdü DVT alt ekstremitelerde %13-93 arası değişmektedir

Gebelikte DVT-Pulmoner Emboli Perfüzyon sintigrafisi normalse PE dışlanır Yüksek olasılıklı ise PE tedavisi Tanısal değil ise Diğer görüntüleme yöntemleri Kompresyon US negatifse BT anjio yapılabilir

Gebelikte DVT-Pulmoner Emboli Gebelerde pulmoner arterlerin BT anjiografisinin etkinliğini gösteren bir çalışma bulunmamaktadır ancak BT’nin radyonüklid görüntülemelere göre birçok avantajı bulunmaktadır. PE dışı hastalıklarda tanısal olabilir: Pnömoni, pnömotoraks

Gebelikte DVT-Pulmoner Emboli BT anjiografi Gebe olmayanlarda %5-10 tanısal olmayabilir Gebelerde kısıtlı çalışma vardır BT anjiografi gebe olmayanlara göre tanısal olmama daha fazladır Hiperdinamik dolaşım Artmış plazma hacmi Sağdan sola şant

Gebelikte DVT-Pulmoner Emboli BT anjiografi Klinisyenler ve radyologlar tarafından (gebe olmayanlarda) güvenilir bir tetkik olarak kabul edilmektedir Ancak gebelerdeki durumu tam olarak belirlenememiştir Bu bilgilere rağmen pulmoner arterlerin BT anjiografisi gebe hastalarda öncelikle tercih edilecek tanısal tetkik olarak kabul edilmektedir

Radyasyon ve iyotlu kontrast maddelerin anne ve fetus etkileri Deterministik etki Eşik değer 50 mGy Tanısal tetkiklerde genelde bu değere erişilmez Malignansi Her mSv için 1/16,000 ilave malignansi (0-15 yaş arası dönemde)

Fetus radyasyon dozu 0 ay 3 ay 16 kesit BT anjio V/P sintigrafisi Perfüzyon sintigrafisi 0.24-0.47 mGy 0.25-0.36 mGy 0.21 mGy 0.61-0.66 mGy 0.31-0.32 mGy 0.3 mGy 3 ay Radiology 2007; 245:315–329

Fetus radyasyon dozu BT anjio 0.026-0.06 mSv Perfüzyon sintigrafisi 0.11-0.6 mSv Anjiografi (pelvik koruma, kısıtlı skopi) 0.5 mSv Clinical Radiology (2006) 61, 1–12

Anne radyasyon dozu Çok kesitli BT 4-6 mSv P/V sintigrafi 1.2 mSv BT tanısal olmayan tetkik yüksek Perfüzyon sintigrafisi: NPV yüksek BT anjiografide de meme dokusu Clinical Radiology (2006) 61, 1–12

Anne radyasyon dozu Çok kesitli BT 4-6 mSv P/V sintigrafi 1.2 mSv BT anjiografide de meme dokusu 7.4 mSv her meme için 35 yaşındaki kadında 10 mGy ekspojur genel popülasyondaki meme kanseri görülme oranını %14 arttırır

Gebelikte DVT-Pulmoner Emboli İyotlu kontrast madde Anne Anaflaksi

Gebelikte DVT-Pulmoner Emboli İyotlu konrast madde Fetus Non-iyonik kontrast madde plesentadan geçer fetal yada neonatal tiroid fonsiyonunu deprese edebilir Doğumdan sonraki ilk haftada hipotroidizm yönünden tiroid fonksiyon testleri kontrol edilmelidir ACR manual on contrast media, Version 6, 2008.

Gebelikte DVT-Pulmoner Emboli BT-Venografi Fetus dozu belirgin olarak artacağından önerilmemektedir

Gebelikte DVT-Pulmoner Emboli MRG Fetus Gösterilmiş zararlı etkisi olmasada çok gerekli olmadıkça yapılmaması önerilmekte Tüm gebelik boyunca (her üç trimesterde de) onam formu alınması önerilmektedir MRA teknikleri Kontrast kullanmadan da trombüsler gösterilebilmektedir. Gebeleler için henüz güvenilir bir yöntem değildir

Gebelikte DVT-Pulmoner Emboli Pulmoner anjiyo İnvazif tetkiktir (%0.5 mortalite)

Gebelikte Pulmoner Emboli için algoritma D-Dimer, trans-özofagial eko Akciğer grafisi (pnömoni, pnömotoraks) Kompresyon US (tanı değeri düşük) Sintigrafi (yarım doz perfüzyon sintig. x astım, KOAH) Yüksek NPV. Negatif ise sorun yok. Pozitif ise tedavi Gebelerde meme dokusu korunmuş olur BT anjiografi (negatif US ve tanısal olmayan sintigrafide endike). Doz azalma ile ilgili önlemlere dikkat edilmeli.

Meme dokusunun aldığı doz BT anjiyo (PE) 10-70 mGy İki yönlü mamografi 3 mGy Radiology 2007; 245:315–329

Gebelikte pulmoner anjiografi: Doz azaltma mAs ve kVp ↓ Otomatik ekspojur kontrolü Pitch ↑ Dedektör ve ışın kolimasyonunu ↑ FOV ↓ Tetkiki diafragma kubbesinde sonlandırma Abdomen ve pelvisi kurşun önlükle örtme

JAMA. 2007;298(3):317-323

THE NATIONAL ACADEMIES

THE NATIONAL ACADEMIES Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation: BEIR VII Phase 2 Committee to Assess Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation, National Research Council

Kadın ve erkek antromorfik tam fantomlar Monte Carlo Simulasyonları: Herhangi bir BT cihazında üç boyutlu olarak doz dağılımının Monte Carlo tekniği ile hesaplanması

BT koroner anjiografi tetkikinde alınan doza bağlı kanser riskini araştırmak Yaş Cinsiyet BT protokolü

Bir kardiak BT’ye bağlı kanser riski Yaş Kadın Erkek 20 1/143 1/686 40 1/284 1/1007 60 1/466 1/1241 80 1/1338 1/3261

Bir kardiak BT’ye bağlı kanser riski Yaş Kadın Erkek 20 1/143 1/686 40 1/284 1/1007 60 1/466 1/1241 80 1/1338 1/3261 70 1/686

Tahmin edilen fazladan akciğer kanseri 100 mSv akciğer dozu Tahmin edilen fazladan akciğer kanseri 20 y kadın 346 /100 000 20 y erkek 149 /100 000

Kadınlarda Akciğer kanseri riski Meme kanseri riski artmaktadır

Bu çalışmanın tartışmalı yönleri bulunmaktadır JAMA. 2007;298(3):317-323 Bu çalışmanın tartışmalı yönleri bulunmaktadır Koroner BT anjiyo yapılan hastalarda kanser görülmesine yönelik epidemiyolojik verilerden yapılmamıştır …

Yaş azaldıkça duyarlılık armakta Kadınlar daha duyarlı Organların duyarlığı farklı

Doğru endikasyon X-ışını olmayan yöntem seçimi Doz azaltma uygulamaları

Doz azaltma uygulamaları Prospektif gating Tüp akım modülasyonu Çift tüplü inceleme Tek rotasyonda tüm kalbi inceleyen sistemler Meme koruma (bizmut filtreler)