ANEMİ

8 aylık , ♀ Yakınma: İştahsızlık, huzursuzluk Öykü: 3-4 aydan beri Öz ve soy geçmiş: 37 haftalık ND, ikiz eşi, DA: 2100 g 2 ay anne sütü, inek sütü ile besleniyor, demir proflak.Ø Akrabalık (+) Kuzeninde kan hastalığı varmış FM: Solukluk (+) 3cm HSM Kan sayımı: Hb: 7.2 g/dl KK: 2 300 000/mm3 MCV: 60fl RDW:%20 BK ve plt. Normal

Primer fonksiyonu Dokulara yeterli O2 sağlanması

ANEMİ Hemoglobin Hematokrit Kırmızı küre hastanın yaşı ve cinsiyetine göre normal populasyonun 2SD altında olması hastanın yaşı ve cinsiyetine göre normal populasyonun 2SD altında olması

Hemoglobin (g/dL) Hematokrit (%) MCV (fL) Yaş (yıl) Ortalama Alt sınır Doğum 0.5-1.9 18.0 12.5 14.0 11.0 54 37 42 33 110 77 100 70 2-4 38 34 79 73 5-7 13.0 11.5 39 35 81 75 8-11 13.5 12.0 40 36 83 76 12-14 Kadın 41 85 78 Erkek 43 84 15-17 87 15.0 46 86 18-49 90 80 16.0 47

Fonksiyonel Anemi Hemoglobin değeri normal : Siyanotik kongenital kalp hastalığı Kronik solunum yetmezliği Oksijen affinitesi artmış mutant hemoglobinler

Hemoglobin ve eritrosit kütlesindeki uyumsuzluk Plazma volumunun artması: gebelik Plazma volumünün azalması (Hb düşük , KK yüksek): Dehidratasyon, DKA, yanık, periton diyalizi Plazma ve KK de azalma: Akut kan kaybı

Anemik hastaya yaklaşım Öykü Fizik muayene Laboratuar bulguları

YAŞ 6 ayın altında term bebekte; prematürde doğum kilosu x2 öncesi nutrisyonel DEA nadir Neonatal: Kayıp, izoimmunizasyon, kongenital hemolitik anemiler, kongenital enfeksiyonlar 3-6 ayda Hb sentez veya yapı bozukluğu

Cins Aile öyküsü X-linked : G-6PD eksikliği Anemi Sarılık Safra taşı Splenomegali-Splenektomi

Diyet Demir Vitamin B12 Folik asit PİCA, Geofagia Vitamin E

İlaçlar Oksidan ilişkili hemolitik anemi Fenitoin ilişkili megaloblastik anemi İlaçlara bağlı aplastik anemi

Enfeksiyon Hepatit - aplastik anemi Enfeksiyon ilişkili aplazi Hemolitik anemi

İshal Vitamin B12, folik asit malabs. İnflamatuar barsak hst-kan kaybı- DEA

Fizik muayene Anemiye bağlı klinik bulgular Kardiyovasküler- pulmoner Solukluk Cilt mukoza değişiklikleri Nöromuskuler değişiklikler Göz bulguları Gastrointestinal değişiklikler

Fizik muayene Cilt: Hiperpigmentasyon; peteşi-purpura, sarılık, hemanjiom Yüz: frontal bossing, maxiller kemik belirgin Ağız: glossit, angular stomatit Göğüs: pectoral kas yokluğu El: parmaklar, tenar kaslar, tırnaklar Dalak

MUTLAKA YAPILMALI Tam kan sayımı Periferik yayma Retikülosit

BAŞKA HEMATOLOJİK BULGU VAR MI? ANEMİ BAŞKA HEMATOLOJİK BULGU VAR MI? EVET HAYIR KEMİK İLİĞİ ASPİRASYONU RETİKÜLOSİT

ANEMİYE GÖRE DÜZELTİLMİŞ RETİKÜLOSİT: % Ret. x hasta hct MUTLAK RETİKÜLOSİT SAYISI: %Ret. x KK/L3 N: 25-75x 109/L

RETİKÜLOSİT YÜKSEK NORMAL-DÜŞÜK MCV??? HEMOLİZ BULGUSU VAR MI? YOK VAR KANAMA HEMOLİTİK ANEMİ ARAŞTIR

Ferritin Hb elektroforezi Coombs testi Enzimler, OFT… Kemik iliği Unstabl Hb

ANEMİ SINIFLAMASI Fizyolojik Morfolojik

Fizyolojik sınıflama KK yapımının baskılanması: Eritrosit maturasyon bozuklukları- ineffektif eritropoez Eritropoezin olmaması Hızlı yıkım veya kayıp

Morfolojik sınıflama Mikrositik Normositik Makrositik Spesifik değişiklikler

Anemilere tanısal yaklaşım MCV Normal *Kronik hastalık anemisi *Akkiz pure red cell aplasia *Akut kanama *Miks anemi Yüksek *Folat eksikliği *Vitamin B12 eksikliği *Aplastik anemi *MDS *Karaciğer hastalığı Düşük *Demir eksikliği *Kurşun zehirlenmesi *Talasemi *Kronik hastalık

Anemilere tanısal yaklaşım MCV Düşük Demir eksiliği Kurşun zehirlenmesi Talasemi Kronik hastalık Normal Yüksek Folat eksikliği Vitamin B12 eksikliği Aplastik anemi Pre-lösemi İmmun hemolitik anemi Karaciğer hastalığı Retikülosit sayısı Yüksek Düşük Bilirubin Lökosit ve trombosit sayısı Yüksek Normal Artmış Normal Azalmış Hemolitik anemi Kanama Enfeksiyon Diamand-Blackfan TEC Kemik iliği depresyonu Malignite Aplastik anemi Primer Sekonder COOMB’s testi Pozitif Oto-immun HA Primer Sekonder (SLE, vs) Rh, ABO uyuşmazlığ Negatif Eritrosit içi Hemoglobinopatiler Enzim defektleri Membran defektleri Eritrosit dışı İdiopatik Sekonder İlaç Enfeksiyon Mikroanjiopatik

MCV ve RDW’e göre anemilerin sınıflandırması Düşük Normal Yüksek RDW normal Homojen, mikrositik Homojen, normositik Homojen, makrositik Heterozigot talasemi Kronik hastalık Kronik karaciğer hastalığı Kemoterapi Kanama Herediter sferositoz Aplastik anemi MDS RDW yüksek Heterojen, mikrositik Heterojen, normositik Heterojen, makrositik Demir eksikliği S β-talasemi Hemoglobin H Eritrosit fragmantasyonu Erken demir veya folat eksikliği Miks eksiklikler Hemoglobinopatiler Myelofibroz Sideroblastik anemi Folat eksikliği Vitamin B-12 eksikliği İmmün hemolitik anemi Soğuk agglutininler

Periferik yayma Önce x10 büyütme, sonra x100 Trombositleri değerlendir Eritrosit morfolojisi: Solukluk Lenfosit ile kıyaslama

Periferik yayma-büyüklük, şekil, renk Anizositoz Poikilositoz Polikromazi 1+: Hücrelerin %25’i etkilenmiş 2+: 50% 3+: 75% 4+: 100%

polikromazi

İYİ YAPILMAMIŞ PERİFERİK YAYMAYI DEĞERLENDİRMEYİN!!!

Eritrosit morfolojisi Hipokrom Mikrositik Makrositik Spesifik bulgular Normositik MCV< 70 fL MCV >85 fL MCV 72-79 fL Target hücreleri Sferositoz Akantositoz Ekinositoz Şistositoz Stomasitoz Eliptositoz Göz yaşı hücreleri Çekirdekli eritrositler Bazofilik noktalanmalar Howell-Jolly cisimleri Heinz cisimleri Akut kan kaybı Enfeksiyon Böbrek yetmezliği Bağ dokusu hastalıkları Karaciğer hastalığı Maligniteler Demir eksikliği (erken dönem) Aplastik anemi Kemik iliği infiltrasyonu Diseritropoetik anemi Hemoliz Eritrosit enzim defekti Eritrosit membran defekti Hipersplenizm İlaçlar Demir eksikliği anemisi Talasemi (α veya β) Sideroblastik anemi Kronik hastalık Enfeksiyon Kanser Enflamasyom Böbrek hastalığı Kurşun zehirlenmesi Demir metabolizması bozuklukları Ağır malnutrisyon Normal yenidoğan Splenektomi sonrası Karaciğer hastalığı Aplastik anemi Hipotiroidi Megaloblastik anemi Down sendromu Hb F arttığı sendromlar Myelodisplastik sendrom Diamond- Blacfan anemisi Fankoni anemisi Diskeratosis konjenita Pearson sendromu PNH İlaçlar (Mtx, merkaptopurin, fenitoin)

Mikrositik anemi Demir metabolizması bozuklukları-DEA, kr. Hastalık anemisi Globin sentezi bozuklukları- talasemi, Hb E, HbC sendromları Sideroblastik anemi Kurşun entoksikasyonu

MİKROSİTİK ANEMİ Retikülosit NORMAL VEYA AZALMIŞ ARTMIŞ TS, FERRİTİN SD,SDBKferritin normal SARILIK, SPLENOMEGALİ, BİL, LDH ARTIŞI, PY ANORMAL SD artmış SDBK normal, Ferritin artmış VAR DEA TT HbE HbC HEMOLİTİK: Beta talasemi H.Eliptositoz H. piropoiklositoz SD,SDBK Ferritin KEMİK İLİĞİ Sideroblastik anemi Kr. Hst.

NORMOSİTİK ANEMİ Retikülosit NORMAL VEYA AZALMIŞ YAPIM KK YAPIMI ARTMIŞ BİYOKİMYA ENDOKRİNOLOJİK SERUM DEMİR SARILIK, SPLENOMEGALİ, BİL, LDH ARTIŞI, PY ANORMAL NORMAL DÜŞÜK YOK VAR RENAL KC ENDOKRİN HST KEMİK İLİĞİ İnfiltrasyon Kk aplazi MDS CDA Kr. Hst Erken DE KANAMA (erken) HEMOLİZ

MAKROSİTİK ANEMİ Periferik yaymada makroovalositler, hipersegmentasyon var mı? yok Var nonmegaloblastik Kemik iliği; vitB12, FA retikülosit B12 eks. FA eks MDS SA RA DNA sentez bozuklukları Artmış Hemolitik anemi Kanama Normal Hipotiroidi Kc hst

Spesifik eritrosit bozuklukları Target hücreler Yüzey/volüme oranı artmıştır Sferositler Yüzey/volüme oranı azalmış, Hiperdense (>MCHC) Akantositler (spur cells) Talasemi Hemoglobinopatiler Karaciğer hastalığı Post-splenektomi Hiposplenizm Ciddi demir eksikliği Hb E LCAT eksikliği Abetalipoproteinemi Karaciğer hastalığı DIC Post-splenektomi Hiposplenizm Vitamin E eksikliği Hipotiroidizm Abetalipoproteinemi Malabsorbsiyon sendromları Herediter sferositoz ABO uyuşmazlığı Oto-immun H. A. Hipersplenizm Yanıklar Post-transfüzyon Akut oksidan hasarı

Spesifik eritrosit bozuklukları Eliptositler Göz yaşı hücreleri Çekirdekli Eritrositler Yenidoğan (yaşamın ilk 3-4 günü) Kemik iliğinin aşırı uyarılması Hipoksi (kardiak arrest) Ağır hemolitik anemi Konjenital enfeksiyonlar Post splenektomi veya hiposplenizm Lökoeritroblastik reaksiyon Megaloblastik anemi Diseritropoetik anemi Herediter eliptositoz Demir eksikliği Talasemi major Ağır bakteriyal enfeksiyon Lökoeritroblastik reaksiyon Megaloblastik anemiler Sıtma Yenidoğan Talasemi major Lökoeritroblastik reaksiyon Myeloproliferatif sendromlar

Spesifik eritrosit bozuklukları . Ekinositler (burr cells) Şistositler . Stomasitler DIC TTP Ciddi HA (örn; G6PD eksikliği) Mikroanjiopatik HA Hemolitik üremik sendrom Prostatik kalp kapağı Aort koarktasyonu Bağ dokusu hastalıkları Kasabach Merritt sendromu Purpura fulminans Malign hipertansiyon Üremi, akut tubuler nekroz Glomerülonefrit Artefakt Böbrek yetmezliği Dehidratasyon Karaciğer hastalığı Purivat kinaz eksikliği Peptik ülser Gastrik karsinoma Eritrosit süspansiyonu transfüzyonu sonrası Az miktarlarda normal olarak görülebilir Herediter stomatositoz Artefakt Talasemi

Spesifik eritrosit bozuklukları Bazofilik noktalanmalar Ribozomal RNA agregasyonuna bağlı oluşur . Heinz cisimleri Denature olmuş hemaglobinin çökmesiyle olur . Howell- Jolly cisimleri Postsplenektomi Hiposplenizm Yenidoğan Megaloblastik anemi Diseritropoetik anemi Diğer anemilerde bazen (demir eksikliği, herediter sferositoz) Hemolitik anemi (talasemi trait gibi) Demir eksikliği anemisi Kurşun zehirlenmesi Pirimidin 5’-nükleotidaz eksikliği Talasemi Aspleni Kronik karaciğer hastalığı Heinz-cisimleri olan hemolitik anemi

RİBOZOM TALASEMİ DE İNEFEKTİF ERİTROPOEZ PİRİMİDİN 5’ NÜKLEOTİDAZ UNSTABL HB.OPATİ KURŞUN ENTOX

NÜKLEER ARTIK ASPLENİ, HİPOSPLENİ PERNİSİYÖZ ANEMİ CDA DEA(AĞIR)

HEİNZ BODY DENATURE,AGREGE HEMOGLOBİN TALASEMİ UNSTABL HB.OPATİ ANTİ OKSİDAN STRESS ASPLENİ KR. KC. HST

Iron Deficiency + Normal: Two populations- one microcytic-hypochromic, the other normocytic-normochromic

Spur Cells: Spur cells from a patient with severe liver disease

?

?

Normal morfoloji,mikrositoz kanama Hipersplenizm Vasküler hasar Plazma faktörleri membran metabolik Hb pati Bite cell Çeşitli şekiller Sferosit, bite cell Şistosit, helmet cell Sferosit, target cell Normal morfoloji,mikrositoz

Herediter elliptocytosis çok sayıda elliptosit ve daha az oranda ovalositler

Hereditary pyropoikilocytosis; poikilocytosis, elliptocytes, ovalocytes, fragments.

Southeast Asian ovalocytosis: orta derecede poikilositoz, macro-ovalocytes

microangiopathic hemolytic anemia

acute hemolysis in glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency,

acute hemolysis in G6PD deficiency, with two “blister cells” (arrows), as well as polychromatic macrocytes and irregularly contracted cells

Hereditary spherocytosis

paroxysmal cold hemoglobinuria, with erythrophagocytosis; the arrow points to a red cell that has been phagocytosed by a neutrophil.