MALNÜTRİSYON Dr. Tülay Erkan

Bir ya da daha fazla besin öğesinin vücut dengesini bozacak şekilde yetersiz veya dengesiz alınması durumunda ortaya çıkan klinik durumdur. Malnütrisyon; çocuğun büyüme, gelişme ve sağlık durumunun standartların altında olmasıdır.

Çocuklar yeterli enerjilerini alsalar bile, yapı taşlarını oluşturacak olan proteinleri yetersiz almaları durumunda yine malnütrisyon gelişecektir. Çocukların en fazla büyüyüp geliştiği dönem olan 0-1 yaş arasında sık görülür.

Ülkemizde de oldukça sık görülmektedir Ülkemizde de oldukça sık görülmektedir. Az gelişmiş ülkelerin başlıca beslenme sorunudur.

Malnütrisyonun Nedenleri Esas nedenler Hazırlayıcı nedenler Nedeni etkileyen etmenler

Malnütrisyonun Nedenleri Esas Nedenler Kalori ve besin öğelerinin yetersizliği, yetersiz alınması, Enfeksiyonlar, Sosyo-kültürel etmenler,

Malnütrisyonun Nedenleri Esas Nedenler Kalori ve besin öğelerinin yetersizliği, yetersiz alınması, Enfeksiyonlar, Sosyo-kültürel etmenler, Alım yetersizliği Pişirme hataları Anne sütünün verilmemesi veya erken kesilmesi

Malnütrisyonun Nedenleri Esas Nedenler Kalori ve besin öğelerinin yetersizliği, yetersiz alınması, Enfeksiyonlar, Sosyo-kültürel etmenler, Olumsuz çevre koşulları enfeksiyon riskini arttıracağından sık hastalanan ve hastalığı uzun seyreden çocuklarda beslenme güçleşir ve malnütrisyon gelişir. Hasta olan kişide alınan besinler anabolizma (yapımda) işlerinde kullanılamazlar. Bağırsak parazitleri ve diğer etmenler de olumsuz yönde etkiler.

Malnütrisyonun Nedenleri Esas Nedenler Kalori ve besin öğelerinin yetersizliği, yetersiz alınması, Enfeksiyonlar, Sosyo-kültürel etmenler, Beslenme alışkanlıkları Uzun süre sadece anne sütü ile beslenme, Nişasta, şeker mamaları, Çok erken veya çok geç memeden kesme gibi etmenler

Malnütrisyonun Nedenleri Hazırlayıcı Nedenler Erken doğum, SGA doğum Sindirim sisteminin anatomik bozuklukları (yarık damak, yarık dudak) Kalp, dolaşım, bb ve sinir sistemi bozuklukları Metabolizma ve endokrin hastalıklar (diyabet, hipotiroidi…) Emilim bozuklukları (Çölyak hast, kistik fibroz)

Malnütrisyonun Nedenleri Kötü sosyo-ekonomik durum İşsizlik Besin maddelerinin azlığı Yetersiz çevre sağlığı hizmeti Köyden şehire göçler Kalabalık yaşama Ailelerin eğitim düzeylerinin düşük olması Geleneksel hatalar Ailede hastalık (Tbc, parazit…) Sık doğumlar Annenin malnütrisyonlu olması Annenin dışarda çalışması Gebelikte bakımın yetersiz olması

Malnütrisyon Çeşitleri Protein-kalori yetersizliği ile olan tablo (düşük kilolu çocuk) Marasmus (enerji yoksunluğu, tüm elemanlarda eksiklik) Kwashiorkor (protein eksikliği belirgin) Marasmik-kwashiorkor

Marasmus Esas olarak kalori eksikliği sonucu görülür. Ancak, kalori eksikliği yanısıra protein ve diğer besin öğelerinin eksikliği de vardır. Çocuk kendi yaşı için belirlenmiş düzeyin çok altındadır. Kaşektik (zayıf) görünümdedir. Bunlar genellikle, ya çok erken anne sütünden kesilmiş veya çok uzun süre anne sütü ile beslenmişlerdir. Diğer yiyecekler yeterince verilmemiştir.

Marasmus Çocuklar uzun süren enfeksiyonlar geçirmiş olabilirler. Özellikle uzun devam eden ishaller başlıca nedendir. İshal geliştikten sonra oluşan ikincil laktoz entoleransı nedeniyle bebeklerin sütten yararlanmaları da engellenmektedir. Marasmik bebeklerin yüzleri ihtiyar görünümündedir. Ödem yoktur. En önemli bulgusu ödem olmadan, belirgin gelişme geriliği olmasıdır Deri ve saç değişiklikleri sık değildir. Vitamin eksiklikleri olabilir.

Kwashiorkor Hastalığın başlangıcı genellikle sinsidir, araya giren bir enfeksiyon hastalığı hızlandırır Kalorisi yeterli fakat proteinsiz diyetle beslenen çocukların hastalığıdır. Saf veya safa yakın karbonhidratla beslenen çocuklarda görülür. Büyüme ve gelişme durmuştur. En önemli belirti ödemdir. Kandaki albümin ve serbest amino asitler azalmıştır. Çoğu apatik ve çevresine kayıtsızdır.

Kwashiorkor Deride kuruluk ve pul pul pigmentasyon vardır Saçlar ince ve kurudur Saç uzunluğunca her iyileşme ve hastalanma dönemlerine ait depigmentasyon-pigmentasyon alanları görülür. Buna bayrak işareti denir. Fe eks. anemisi sıktır Nörolojik olarak kaba tremorlar, rijidite, KVR’de artma, miyoklonusda artma görülür.

Marasmik-Kwashiorkor Her ikisinin de belirtisinin birarada görüldüğü durumdur. Genelde ülkemizde görülen budur. Genellikle üst ekstremite kasları erirken, alt ekstremite ödemlidir. Bodur kalma bu çocuklarda daha sıktır. Psikolojik değişiklikler, saç ve deri değişiklikleri bu çocuklarda sıktır.

Gomez sınıflaması Olması gereken ağırlığın yüzde olarak bulunması ile hesaplanır. % 75-89'u ise I. derecede % 61-74'i ise II. derecede % 60 ve altında ise III. derecede

Welcome-Trust sınıflaması Standart olması gereken ağırlıkla birlikte ödemin olup olmaması da dikkate alınmaktadır. İdeal ağırlık: Standart ağırlığın (%50) 50. persantilindeki ağırlıktır. Düşük kilolu çocuk: Standart ağırlığın %60-80'inde olan ve ödemi olmayan çocuktur. Kwashiorkor: Kilosu standart ağırlığın %60-80'i olan, ödemli çocuk. Marasmus: Kilosu standart ağırlığın %60'ından az olan ödemsiz çocuk. Marasmik kwashiorkor: Kilosu standart ağırlığın %60'ından az ve ödemli çocuk.

3-48 Ay Arası Çocuklarda Kol Çevresi/Baş Çevresi Oranına Göre Sınıflama >0,31 Normal 0,28-0,31 Hafif 0,25-0,279 Orta <0,25 Ağır

6 ay-5 yaş Arası Çocuklarda Üst Kol Çevresi Oran Sınıflama 11-12,5 cm Orta <11 cm Ağır

Waterlaw sınıflaması Yaşa göre boy hesaplandığında <%95 ise kronik malnütrisyonu gösterir. Boya göre ağırlık hesaplandığında <%90 ise akut malnütrisyonu gösterir. Her ikisi bir arada ise kronik malnütrisyona akut bir atağın eklendiğini gösterir.

Malnütrisyonla Beraber Görülen Diğer Beslenme Sorunları Mineral eksiklikleri: Demir ve bakır eksikliğine bağlı anemiler, magnezyum, çinko eksikliği ve diğer eser element eksikliği tabloları, vücudumuzdaki kan elektrolitlerin yeterince sağlanamaması, kalsiyum azlığı gibi birçok sorun sayılabilir. Vitamin eksiklikleri: D vitamininden yeterince yararlanmayan ve kemik gelişimi yeterince tamamlanmamış çocuklarda ortaya çıkan raşitizm, A, B, C vitamini ve folik asit eksiklikleri sonucu gelişen hastalıklar.

Malnütrisyonla Beraber Görülen Diğer Beslenme Sorunları Esansiyel lipit alınamaması: Lipit eksikliğine bağlı vitamin eksiklikleri ve cilt sorunları gözlenecektir. Diğer: Diş çürüklüğü Çocukluk çağı beslenmesinde şekerli yiyecekler çok alınıyor, sulardaki florid oranı az

Malnütrisyonun Sonuçları Çocukların ölüm nedenlerinden biridir. Malnütrisyonlu bebeklerin tedavileri mali yük getirmektedir. Malnütrisyonlu çocuklar ileri yıllarda yeterli büyüme standardına ulaşamazlar. Ağır seyreden malnütrisyon zeka gelişimde geriliğe yol açar.

Ölüm Oranını Artıran Durumlar Beslenmeye başlamada gecikme Parenteral sıvı tedavisindeki hatalar Hastane enfeksiyonları Erken dönemde Hipoglisemi Mevcut enfeksiyonlar Geç dönemde Araya giren enfeksiyonlar Refeeding sendromu ile ilişkili kalp yetersizliği

Fizik Muayene Ağırlık, boy, baş çevresi, deri kıvrım kalınlığı Ateş, nabız, SS Dehidratasyon bulgularının kontrolü Ödem ve aneminin kontrolü Fotofobi ve gözde A vitamini yetersizliğine ait diğer bulguların kontrolü Deri bulgularının değerlendirilmesi KBB ve akciğerlerin dinlenmesi

Laboratuvar Tetkikleri Kan sayımı TİT KŞ, serum elektrolitleri Serumda t. protein, alb Kan gazı Boğaz, kan, idrar, dışkı kültürleri Dışkıda parazit PPD

Laboratuvar Tetkikleri Serum transferrin değeri Serum retinol bağlayan protein değeri Serum tiroksin bağlayan prealbümin değeri Lenfosit sayısı Akut malnütrisyonu değerlendirirken anlamlıdır.

Tedavi Ağır malnütrisyonu var, ağızdan yeterli beslenemiyorsa Yaygın ödemleri varsa Ciddi enfeksiyonu varsa Elektrolit bozukluğu varsa Ağır deri bulguları varsa Ağır anemisi varsa Hasta hastanede izlenmelidir

Dünya Sağlık Örgütü Başlangıç evresi (2-7 gün) Rehabilitasyon evresi (2-4 hafta) İzlem

Genel Bakım Esasları Hipoglisemi tedavisi/önlenmesi Hipotermi tedavisi/önlenmesi Dehidratasyon tedavisi/önlenmesi Elektrolit dengesini sağlamak Enfeksiyon tedavisi/önlenmesi Eser element eksikliğini düzeltmek Beslemeye başlamak Büyümeyi yakalama Fiziksel ve psikolojik destek sağlamak İyileşme sonrası izlem

Hipoglisemi tedavisi/önlenmesi Bilinç normal ve KŞ<54 mg/dl: %10 glc 50 cc (veya 3-4 yemek kaşığı su içine 1 çay kaşığı şeker) ağızdan veya NGS ile Bilinç değişikliği, letarjik veya nöbet geçirmişse: %10 glc 5 cc/kg IV, 50 cc %10 glc veya sükroz NGS ile İki saatte bir beslenme Antibiyotik

Hipotermi tedavisi/önlenmesi Önlem: FM ve grafi gibi nedenlerle uzun süre çıplak kalmamalı Sık yıkanmamalı Yıkandıktan sonra hemen kurulanmalı ve sarılmalı Gece ısının düştüğü dönemlerde ek önlemler alınmalı

Hipotermi tedavisi/önlenmesi Koltukaltı<35°C ise, düşük ısıları ölçebilen derece ile rektal ısı alınır Rektal ısı <35,5°C ise bebek ısıtılmalıdır Baş kısmı dahil tüm vücut battaniye ile sarılabilir Lamba veya ısıtıcılar kullanılabilir Anne cildine temasla ısıtılabilir Isı 36,5°C olana kadar iki saatte bir ısı izlemi yapılır Varsa hipoglisemi ve enfeksiyon tedavi edilir

Dehidratasyon tedavisi/önlenmesi Hasta “rehidrate” edilir Beslenmesi sürdürülür Orta derecede dehidrate olanlarda 8-12 saatte 70-100 ml/kg ReSoMal (Rehydration Solution for Malnutrition)

İçerik ReSoMal WHO-ORS Değiştirilmiş-ORS Glc 125 111 75 Na 45 90 K 40 20 Cl 70 80 65 Sitrat 7 10 Mg 3 Zn 0,3 Cu 0,045 Osmolarite 300 311 245

IV Tedavi ve Elektrolit Dengesi Şiddetli dehidratasyon ve şok durumlarında Ringer laktat ve %0,45 NaCl verilebilir K ve Mg eksikliği genellikle vardır ve düzelmesi 2 hafta alabilir K eklenebilir (5 mmol/kg/gün) Mg eklenmeli (0,4-0,6 mmol/kg/gün) Kan ve plazma gerektiğinde yavaş verilmeli (10 ml/kg, 3 saatte gidecek şekilde)

K, Mg ve Fosfat Desteği K: En az 5 mmol/kg/gün dozunda diyete eklenmeli (elma, portakal, havuç, muz) Mg: K’un hücreye girişi için gerekli, diyete eklenmeli Fosfat: Hipofosfatemi ölüm riskini artırır, diyete mutlaka eklenmelidir (süt)

Enfeksiyon tedavisi/önlenmesi Geniş spektrumlu ab’ler Ek olarak metronidazol verilebilir Bağırsak mukoza tamirine yardımcı olmak Oksidatif hasarı azaltmak İnce bağırsaklarda aşırı anaerobik bakteri çoğalması nedeniyle gelişmesi olası sistemik enfeksiyonları önlemek

Mineral ve Vitamin Desteği Demir Iyot A vitamini Çinko

Mineral ve Vitamin Desteği Fe: 3-4 mg/kg/gün Kilo alımı başladığında ve rehabilitasyon döneminde verilir Folik asit: İlk doz 5 mg, daha sonra 1 mg/gün Cu: 0,3 mg/kg/gün İyot’lu tuz

Mineral ve Vitamin Desteği A vitamini <6 ay 50 000 IU 6-12 ay 100 000 IU >1 yaş 200 000 IU (retinol palmitat) ağızdan verilmeli Diğer seçenek: 5 000 IU/gün

Mineral ve Vitamin Desteği Zn: 2 mg/kg/gün (10-20 mg/gün) Ağırlık artışı ve bağışıklık sistemine katkısı var Yüksek doz zararlı (2-6 hafta süre ile 6 mg/kg/gün ölüm oranını artırmış) D vitamini 400-600 IU

Diyet Tedavisi Ozmolaritesi ve laktoz oranı düşük diyet ile az ve sık beslenme Ağızdan veya NG yol Kalori: 100 kcal/kg/gün Protein: 1-1,5 gr/kg/gün Miktar: 130 cc/kg/gün (belirgin ödem varsa 100 cc/kg/gün)

Diyet Tedavisi Diyet her hastaya göre farklı ayarlanmalıdır. DSÖ malnütrisyonlu hastalar için F-75 ve F-100 diyet öneriyor. <80 kcal/kg/gün verilirse metabolik gereksinimler karşılanamaz. >100 kcal/kg/gün verilirse refeeding send. riski yüksektir.

F-75 ve F-100 Diyet İçeriği Enerji 0,75 kcal/ml 1 kcal/ml Süt tozu (gr) 25 80 Şeker (gr) 70 50 Un (gr) 35 - Bitkisel yağ (gr) 27 60 Mineral karışımı (mg) 20 Vitamin karışımı (mg) 140 Toplam hacim (cc) 1000

Diyet Tedavisi Enerji yoğunluğu 75-100 kcal/kg/gün Ozmolaritesi<350-400 mOsmol/L Kalorinin %6-12’si proteinden gelmeli ve bu proteinin bir kısmı da hayvansal protein içermelidir Kalorinin %50 veya daha fazlası yağdan gelmeli Na 2 mmol/kg/gün’ü aşmamalı K 5-7 mmol/kg/gün eklenmeli Günlük gereksinimin 2-3 katı kadar günlük vitamin ve mineral eklenmelidir.

Rehabilitasyon Çocuğun genel durumunda düzelme vardır. İştah artar, apati azalır, düzelmeyi gösteren diğer belirtiler görülür Kwashiorkor’da bu aşamada ağırlık artışı olmaz, ödem azaldığı için çok az bir düşme olabilir.

Rehabilitasyon Düzelme belirtileri varsa rehabilitasyon aşaması başlamalı (2-4 hafta) Amaç: Kaybolan ağırlığı yeniden kazandırmak İyileşmeyi sağlamaktır

Rehabilitasyon Eğer çocukta düzelme belirtileri yoksa, belirgin bir neden olmaksızın ödem düzelmiyorsa Gizli bir enfeksiyon K’un yerine konmasında yetersizlik Fosfat eksikliği olabilir.

Rehabilitasyon Sorun yoksa; Ağırlık artışı 4 saatte bir beslenme Kalori: 150-220 kcal/kg/gün Protein: 4-6 g/kg/gün Ağırlık artışı <5 g/kg/gün: Az 5-10 g/kg/gün: Orta derecede >10 g/kg/gün: İyi Vücut ağırlığı normalde boyu için olması gerekenin %90’ına ulaştığı zaman çocuğun iyileştiği kabul edilir Üst orta kol çevresi >125 mm ise taburcu olabilir

İyileşme Sonrası İzlem Düzenli kontroller Aşılar Her 6 ayda bir vitamin A verilebilir İlk kontrol hasta taburcu olduktan bir hafta sonra Daha sonra ikinci hafta, Birinci, üçüncü ve altıncı ay, Sonra yılda iki kez kontrole çağrılmalı Hasta süt çocuğu ise izlem üç yaşa kadar devam etmelidir.

İyileşme Sonrası İzlem Annenin sağlıklı ve dengeli beslenmesi de önemli. %39’sında Fe %43’ünde riboflavin %36’sında B6 vitamini %60’ında B12 vitamini %73’ünde folik asit eksikliği saptanmış Pekcan G, Karaoğlu N. State of nutrition in Turkey. Nutr Health 2000; 14: 41-52.

Refeeding Sendromu Açlık sonrası aşırı kalori alımı ile ortaya çıkan ölümcül bir tablodur. Protein ve yağ katabolizması ↓; →KH metabolizması ↑; →İnsülin ↑

Refeeding Sendromu Glc, P, Mg ve K hücre içine girer ve düzeyleri düşer (serum düzeyleri düşer) Na birikimi olur ve sonucunda hücre içine su girişi artar

Refeeding Sendromu Kalorisi yüksek diyetle beslemekten kaçın Na kısıtla K, Mg ve P desteği sağla.