Mekanik ventilatör ve MV’ de hasta bakımı SULTAN GÜNER DR. ZEKAİ TAHİR BURAK KHH YYBÜ

A. YENiDOĞANIN SOLUNUM PROBLEMLERi Yenidoğan döneminde yoğun bakım ünitelerinde, hasta sayısı ve yatış günü olarak en çok yer işgal edenler solunum sıkıntısı olan olgulardır. Yaşamın ilk saatlerinde görülen solunum sıkıntısının ciddi bir hastalığın semptomu mu yoksa birkaç saat içinde düzelecek bir solunum sıkıntısı mı olduğunu ayırt etmek önemlidir.

Saatler içerisinde düzelen bir solunum sıkıntısı birinci düzey bakım ünitesinde izlenebilir; ancak sorun devam ediyorsa hasta uygun koşullarda 3. düzey yoğun bakım ünitesine transport edilmelidir.

Yoğun bakım ünitesine alınan böyle bir bebekte ilk adım bebeğin doku oksijenizasyonunun sağlanması olmalıdır. Bunun için mekanik ventilasyon gereksinimi olabilir. Yenidoğan döneminde mekanik ventilasyon gereksinimi doğurabilecek pek çok solunum problemi görülebilmektedir.

Yeni doğanda solunum sorunları nedenleri: Havayollarında tıkanıklık: Koana atrezisi Doğumsal stridor (laringomalazi,trakeomalazi,laringeal ağ, hava yoluna bası yapan damarlar)

Akciğer hastalıkları: Solunum güçlüğü sendromu Geçici taşipne Pnömoni Aspirasyon sendromları Persistan pulmoner hipertansiyon

Hava kaçakları (pnömotoraks,pnömomediastinum,interstisyel amfizem) Doğumsal malformasyonlar (diyafragma hernisi, akciğer hipoplazisi, doğumsal amfizem, trakeal fistül) Atelektazi Akciğerde kanama Kronik akciğer hastalığı (bronkopulmoner displazi)

Akciğer dışı nedenler: Kalp hastalıgı Metabolik asidoz MSS bozuklukları Hipotermi veya hipertermi

MV da AMAÇ? PaO2/SaO2’yi normal sınırlarda tutmak Hiperoksiden sakınmak PCO2/pH’yi normal düzeyde tutmak Hipo/Heperventilasyonu önlemek Hava hapsi ve hava kaçaklarından kaçınmak Solunum işi ve kas yorgunluğunu azaltmak Solunum merkezi depresyonundan sakınmak Akciğer perfüzyonunu kardiak debiyi bozmamak

Ventilasyona karar verilen yenidoğan da hemşirenin ilk yapacağı, kullanılacak ventilatörü hasta başına çekmek ve entübasyon öncesi gerekli malzemeyi hazırlamak: ET tüp, laringoskop Balon-maske, oksijen malzemesi Aspirasyon malzemesi ET tüpü sabitleyecek malzeme

ET tüpü bebeğin kilosuna göre seçilmeli 2.5mm ≤ 1000 gr 28 hafta 3.0mm 1000-2000 gr 28-34 hafta 3.5mm 2000-3000 gr 34-38 hafta 4.0mm ≥ 3000 gr 38 hafta dan büyük

Üst dudak hizasındaki cm işareti ET tüpün sabitlenmesi Bebeğin ağırlığı + 6 cm 4 kg = 10 cm 3 kg = 9 cm 2 kg = 8 cm 1 kg = 7 cm <750 g = 6 cm Tüpün 4 cm’ye kısaltılması

İşlem sırasında hemşire ; Trakeya bası yapabilir, Bebeğin başı stabilize edilmelidir. Monütorize olan bebeğin kalp atımı ve satürasyonu izlenmeli ve gerekli yerlerde doktor uyarılmalıdır. Doktor istemiyle önce aspiratör sondası ve ardından ET tüp verilmelidir. Bebeğin durumuna göre direk ventilatör ET tüpe bağlanır veya balon maske ile oksijen verilir, bu arada doktor bebeğin akciğerlerini dinler. ETT yerleşiminin kontrolü yapılmalıdır.

Ventilatörün başlıca parçaları Ana makine Hortumlar (su tuzakları) Nemlendirme ünitesi (Fischer-Paykel, Humidi As)

Isıtma ve nemlendirme yok ise?? Entübasyon ile üst hava yolunun inhale edilen havayı nemlendirme, ısıtma ve filtre etme fonksiyonu atlanmış olmaktadır. Verilecek O2 ve hava ısıtılıp, nemlendirilmezse Sekresyonların tıkaç oluşturması sonucu— Atelektazi Refleks bronkokonstriksiyona bağlı, solunum sıkıntısın da artış Hava yolu mukozasının nekrozu Silier epiteliyal fonksiyonlarda bozulma Hipotermi gelişir. Bu nedenle nemlendirme , ısıtma ve filtrasyon mutlaka gerçekleştirilmeli.  

NEM (%70 nem 37 C) Bebeğe verilen hava/oksijen karışımı mutlaka nemlendirilmeli. Aksi halde sekresyonlar kuruyarak solunum yollarını tıkar. Aşırı nemlendirme ise hortumların içinde su birikimine neden olarak akımı bozar ve bebeğe de ulaşırsa boğulmaya benzer bir tablo meydana gelir. Isı 36-37 C’de tutulmalı (term de 32-33 C)

Neonatal MV Tipleri Frekansa göre (Konvansiyonel-CV,Yüksek frekanslı-HFV) Kontrol edilen parametreye göre (zaman, volüm, basınç) Güç kaynağına göre (elektrikli,pnömotik) Basıncın özelliğine göre (pozitif-negatif) İnspiryumu hastanın yada ventilatörün başlatmasına göre (A, C, A/C)

YYBÜ’ lerinde temel olarak 3 farklı ventilatör tipi kullanılmaktadır. ‘ Basınç ventilatörleri’ En sık kullanılan ‘Volüm Ventilatörleri’ ‘Yüksek frekanslı ventilatörler’

Basınç Ventilatörleri Sürekli akımlı, zaman döngülü, basınç sınırlı Bebeğin solunumunu algılar ve sekronize olur Kompliyansa göre tidal volüm değişebilir

SENKRONiZE VENTiLASYON: Spontan solunumu olan bebeklerin IMV’ye cevabı iki şekilde olur. 1- Bebeğin spontan solunumu ve ventilatörün yaptırdığı solunum arasında eş zamanlılık (senkronizasyon) sağlanır, 2-Böyle bir uyum sağlanamaz(asenkronizasyon). Asenkronizasyon çeşitli sorunlara yol açar. Bebek pozitif basınca karşı nefes vermeye veya tersine mekanik solunumun ekshalasyon döneminde nefes almaya çalışırsa akciğerlerde havalanma bozulur, hava hapsine ve pnömotoraksa yol açabilir.

NEONATAL MEKANİK VENTİLASYON TİPLERİ

CPAP (Continuous Pozitive Airway Pressur) Nazal prong : En sık kullanılandır Tek veya çift yönlü Sürekli pozitif havayolu basıncı sağlar Ekspirasyon sırasında alveollerin ve havayollarının kollapsını önler. (FRC arttır)

CPAP Akciğere etkileri FRC yi artırır Havayolu direncini azaltır Akciğer kompliansını azaltır Solunum hızını düzenler Surfaktanı korur Göğüs kafesini stabilize eder Diafragma etkinliğini artırır

CPAP Basınçlar Basınç : 4-6 cm su Gaz akım hızı : 5-10 L/dak FiO2 : Bebeğin ihtiyacı kadar Nem ve ısı : Optimal 15 dakika içinde PaO2 yükselmezse basınç 2 cm su artırılır. Max. basınç: 8 cm su. Buna rağmen yükselmezse FiO2 artırılır

CPAP Yan Etkileri Kardiak outputu düşürür Böbrek kan akımını azaltır İntrakranial basınç artar Akciğer hava kaçakları artar Gastrik dilatasyon ve rüptür Orogastrik tüp konmalı Burun ve deri lezyonları

CPAP Ne kadar? 5-7 cm su basınçta FiO2 % 70 olmasına rağmen PaO2 yükselmezse bebek entübe edilip mekanik ventilasyona geçilmelidir

Senkronize intermittan mekanik ventilasyon (SIMV) = SIPPV SIMV bebek uyanıkken, paralize edilmeden ve kendi solunumuna izin verilerek solunum yaptırılmasına imkan sağlanır. SIMV yeterli tidal volüme ulaşmak için daha düşük PIP basınçları gerektirir. SIMV bebeği rahatsız etmeden mekanik ventilasyon sağlar. Başlıca endikasyonları: CPAP’ın yetmediği durumlarda Spontan solunumu olan solunum yetersiz vakalarda Apne tedavisinde Hasta ekstübe edilmeden önce

SIMV - Örnek Spontan solunumu 50/dk olan hastaya SIMV modu 30/dk ayarlandığında A)Hasta 30 solunumu ventilatörle birlikte alır B)Geriye kalan 20 solunumu kendisi alır. Hastanın spontan solunumu 30’un altına düşerse = 20/dk A)20 solunum hasta ventilatörle birlikte alır B)10 solunumu ventilatör tamamlar

SIMV: Parametreler PİP PEEP Hız (f) İ/E FiO2 Akım

PİP Maksimum İnspirasyon Basıncı Her mekanik ventilasyonda proksimal havayolunda ulaşılan en yüksek basınçtır. Alveolar ventilasyonda önemli PİP  CO2 atılımı  PİP  oksijenasyon 

PİP Bebeğin kilosuna göre DEĞİL göğüs hareketleri solunum sesleri kan gazları ile ayarla!!

PİP PİP   Akciğer hasarı hava kaçakları BPD kardiyak fonksiyonlarda bozulma

PEEP Pozitif ekspiryum sonu basıncı Ekspiryum sonunda solunum yollarında mevcut olan basınçtır. Alveolar kollapsı önler Ekspiryumda akciğer volümünün devamlılığı PaO2  PEEP  PaCO2 

PEEP PEEP > 5-6 cmH2O  PEEP pulmoner vasküler rezistansı arttırarak, pulmoner perfüzyonu da azaltır. PEEP < 2-3 cmH2O olmamalı CO2 retansiyonu var, oksijenasyon iyi PİP’yi arttırma PEEP’i 

Tİ İnspiryum zamanı PİP’nin uygulandığı süredir. Genellikle 0.2-0.5 sn. arasında tutulur. Ekspiryum, inspiryumdan biraz daha uzun olmalıdır.

HIZ (Frekans) Alveolar ventilasyonu etkiler Dakikalık solunum sayısıdır Alveolar ventilasyonu etkiler Dakikalık alveolar ventilasyon= (VT-Vds) X f

İ/E oranı Alveolar ventilasyonu yani CO2 atılımını etkilemez. Ancak birinden biri çok kısa olursa, inspiryum ya da ekspiryumun yetersiz olabilir. Tİ: 0.2-0.5 sn TE: Tİ’den daha uzun ayarlanır

Başlangıç Ayarları 15-20 cmH2O (<1500 gr) 20-25 cmH2O (>1500 gr) göğüs hrklerine göre PİP 4-6 cm H2O PEEP

Başlangıç Ayarları 0.6-0.8 FiO2 HIZ 40-60 /dk Isı: 32 -37 °C Tİ: 0.3-0.4 sn Akım:6-8 L/dk Isı: 32 -37 °C Nem % 70-100

IPPV (Intermittent Pozitive Pressure Ventilation) Spontan solunum dikkate alınmadan tamamen ventilatör kontrollü, aralıklı pozitif basınç uygulamalı IMV(Intermittent Mandatory Ventilation ) Ventilatörün ekspiryum döneminde hastanın spontan solunumuna izin veren aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon Küçük prematüreler için iyi bir moddur, ‘Savaşan ‘ büyük bebek de sekronizasyon olmayışı ventilasyonu bozar.

IMV ve IPPV Hastanın spontan solunum eforundan bağımsız fonksiyon görür. Mekanik soluklar solunum sayısı ve limit değişkenlerine göre klinisyen tarafından programlanır. Hasta ve ventilatör fonksiyonları ayrı olduğu için sekronizasyon sorunu vardır.

PTV (Patient triggered ventilation) = Assist Control ventilation (AC) Hastanın solunum akımına, göğüs duvarı hareketlerine senkronize olabilen ventilatörle yapılır. Hastanın her solunumu desteklenir. PTV ya endotrakeal tüpe bağlı bir flow-sensor ya da direk ventilatörün hava akımını algılamasıyla yapılır.

Patient triggered ventilation (PTV) = Assist Control ventilation (AC) PTV genellikle SIMV modu yetmediğinde veya hastanın spontan solunumu geri geldiğinde CMV modundan hastayı kurtarmak için kullanılır. 30/dk kadar SIMV modu ile hastanın stabilizasyonu sağlanamıyorsa PTV modu gerekli. Genellikle bazal 40/dk solunum ayarlı PTV verilir. PTV sensitivitesi hastanın gestasyon yaşına ve durumuna göre ayarlanır.

PTV (Patient triggered ventilation) = Assist Control ventilation (AC) PTV ile kan gazlarında düzelme olan ve CO2’si düşen hastalar SIMV moduna alınır. Tam tersine PTV ile iyileşmeyen hastalar paralize edilerek CMV moduna alınır.

PTV - Örnek Spontan solunumu 70/dk olan hastayı, 40/dk PTV modunda ayarladığımızda Hastanın 70 solunumu da desteklenir. Bu hastanın spontan solunumu 40’ın altına indiğinde, mesela 30 olduğunda A) 30 solunum hasta ile birlikte yapılır B)geriye kalan 10 solunumu ventilatör tamamlar.

YÜKSEK FREKANSLI VENTİLASYON (HIGH FREQUENCY VENTILATION)= HFO Mekanik ventilasyon sırasında yeterli ventilasyon ve oksijenasyon sağlanırken hemodinami üzerine olabilecek olumsuz etkileri önlemektir. HFV sırasında düşük tidal volümlerin (<2-4 ml/kg) kullanılmasıyla toraks içi basınç  değişiklikleri minimum olacak ve hemodinamik etkileşim IPPV uygulamalarına göre en aza indirilecektir.

Sağlık Slaytları <a href=“http://hastaneciyiz.blogspot.com”>sağlık</a>

Ventilatördeki hasta kötüleşirse; AMBULA DÜZELİYOR DÜZELMİYOR Solunum seslerini değerlendir YETERSİZ Pntx tüp tıkanması tüpün çıkması YETERLİ PDA IKK Sepsis hipoglisemi AYARLAR KÖTÜ

TEŞEKKÜRLER Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com 54