MV’de Temel Prensipler ve Modlar

... konulu sunumlar: "MV’de Temel Prensipler ve Modlar"— Sunum transkripti:

1 MV’de Temel Prensipler ve Modlar
Dr.Aşkın Gülşen DEUTF Göğüs Hastalıkları AD

2 Tanım Tarihçe Terimler Kompliyans İntrinsik PEEP Entübasyon ve MV endikasyonları Başlangıç ayarları MV Modları Weaning

3 Tanım Solunum yetmezliğinde, toraks duvarına veya üst hava yoluna atmosferik ortamla bir basınç gradiyenti oluşacak şekilde sürekli veya aralıklı olarak pozitif veya negatif basınç uygulamasıdır -Negatif basınçlı ventilasyon -Pozitif basınçlı ventilasyon

4 Tarihçe Mısır, Çin ve Yunan kaynaklarında
İlk kez Hipokrat MÖ. 460 yılında havayı bilimsel olarak değerlendirmiş ve suda boğulma vakalarında nefes borusuna yerleştirilecek bir kanül vasıtasıyla hastaya hava gönderilmesi gerektiğini bildirmiştir MÖ. 380 yıllarında Aristo hayvanların havasız odalarda öldüğünü gözlemlemiş ve yaşamın sürdürülmesi için taze havanın şart olduğunu belirlemiştir. 1493'de Paracelcus yangın körüğü kullanarak bir hastada asiste ventilasyonu denemiştir

5 Mekanik ventilasyon uygulamasının ilk örneği ise 1541'de Vesalius tarafından gerçekleştirilmiştir
1864'de Alfred Jones "spirophore" adı verilen ve vücudu içine alan ilk tank ventilatörü yani negatif basınçlı ventilatörü tanıtmıştır

6 1876'da Woillez çelik akciğerin ilk prototipi olan “spirofor”u geliştirmiştir

7 mekanik ventilasyon uygulamasında bir dönüm noktasıdır
1880'de Mac Evven'in endotrakeal tüpü geliştirmesi 1893’de Fell ve O’Dwyer, operasyon sırasında hastanın ventilasyonunu bir laringeal  kanül ve ayakla idare edilen  körük yardımıyla sağlamaya başlamışlardır 1896’da Matas bu sisteme kompresörü de eklemiştir

8 1911 yılında Drager resüsitasyon için pulmotoru geliştirmiştir

9 1928'de Drinker tank içi basıncın elektrikli bir motor ile değiştirilebildiği ilk çelik akciğeri tanıtmıştır Mörch  1941’de “aralıklı pozitif basınç” uygulayan ilk piston ventilatörü

10  “Erişkinin sıkıntılı solunum sendromu (Adult Respiratory Distress = ARDS)”  tedavisinde sürekli pozitif havayolu basıncı uygulanması 1971 yılında gündeme gelmiştir 1973 yılında mekanik ventilasyonun sonlandırılmasında “aralıklı zorunlu ventilasyon uygulaması” ileri bir teknik olarak gündeme gelmiştir. 1980’den itibaren  mikroişlemci  ventilatörler hızla yaygınlaşırken “basınç kontrollü” ve “basınç destekli” ventilasyon 1.Pillbeam SP: Mechanical ventilation: Physiological and Clinical Application. 2nd Ed. St Louis,Mosby-Year book,Inc;1992,p 1. 2.Barach AL, Hylan AB, Petty TL: Perspective in pressure breathing. Resp Care 20:627, 1975. 3.Perel A, Stock MC: Handbook of mechanical ventilatory support. 1st Ed. Williams and Wilkins, Philadelphia,1992,p 3. 4.Kirby RR,Banner MJ, Downs JB (eds):Ventilatory support. 1st Ed Churchill Livingstone Inc, New York,1990,p 1.

11

12

13 Ppeak: inspiratuvar peak yolu basıncı
İnflasyon volümü Havayolu direnci Akciğer ve göğüs duvarı elastikiyeti fonksiyonudur.

14 Pplate: İnspiryum sonu plato basıncı
İnspiryum sonunda ekspiratuvar akımın (insp.hold) engellenmesi ile oluşur. Ekspiratuvar akım engellendiğinda, inspiratuvar akımın kesilmesi prox. Hava yollarındaki basıncı inspiratuvar peak hava yolu basıncından bir plato basıncına düşürür. Bu noktada elde edilen basınç akım ve dirençten bağımsız olacağı için tamamıyla akciğer ve toraksın elastikiyetini yansıtır.

15 Ppeak ve Pplato arasındaki fark büyürse (>5-10 cmH2O) bronkospazm ve sekresyonu artıran faktörler söz konusudur

16 Kompliyans Birim basınç değişikliğine karşı oluşan hacim değişikliğidir. Solunum sisteminin elastik özelliklerini yansıtır. C:V/P

17 Total Statik Kompliyans
Sıfır akımda(statik) ve herhangi bir soluk hacminde, solunum sisteminin elastik kuvvetlerini yenmek için gerekli olan basınçtır. Solunum sisteminin elastik özelliklerini yansıtır. Statik durumda (Pplato-PEEPtotal),inspiryum sonunda akım aktivitesinin olmadığı anda, hava yolu basıncına rölatif uygulanabilen soluk hacmidir Cs=Tidal Volüm/(Pplato-PEEPtotal) =1ml/1cmH2O/kg

18 Ventilatör tüp devrelerinin de kompliyansı vardır.
Solunum devrelerinin kompliyansı 3ml/cmH2O Örnek: 700 Tv ile,Ppeak 40 cmH2O.. komprese olan hacim 40x3= 120 ml Hastaya ulaşan gerçek Vt: = 580 ml

19 Akciğer kapanma volümünü artıran veya akciğer hacimlerini azaltan olaylarda statik kompliyans azalır.

20 Dinamik Kompliyans Total dinamik kompliyans, total akciğer parankimal kompliyansı ve bir tidal volüm uygulaması sırasında oluşan hava yolu rezistansını yenmek için gerekli olan basınçların toplamını yansıtır. Solunum sisteminin rezistif ve elastik özelliklerini yansıtır. Küçük çaplı endotrakeal tüpler gaz akımına karşı rezistansı artırır. N akımda (50-80l/dk) dinamik kompliyans statik kompliyanstan %10-20 daha düşüktür.

21 Rezistans Hareket halindeki gazın, solunum yolu boyunca sürtünmesi ile kaybettiği enerjiyi yansıtır. Gazın dansitesi hızı türbulansı rezistansı belirler

22 Ortalama Hava yolu Basıncı (Pawmean)
Solunum döngüsü sırasında hava yolunda oluşan zamana bağlı ortalama basınçtır İnspiryum sırasındaki elastik ve restriktif kuvvetleri ve PEEP gibi ekspiryumda hava akımına karşı koyan kuvvetleri yenmek için gereken basınçları yansıtır

23 Dinamik Hiperinflasyon ve İntrinsik PEEP
Ekspiryum sonunda akciğerde kalan gazın volümü beklene FRC’den fazla olursa dinamik hiperinflasyon oluşur Bu durum ekspiratuvar akımı düşük olan KOAH olgularında ve çok yüksek dakika ventilasyonu gereken olgularda sıkça oluşur Yüksek dakika ventilasyonu,yüksek tidal volüm ve/veya yüksek frekans ile elde edilebilir

24 Dinamik Hiperinflasyon belirtileri
Artan dk volümü ile birlikte gaz değişiminin bozulması Hipotansiyon Ekspiryum sonunda ekspiratuvar akımın devam etmesi Yüksek dk ventilasyonu gereksinini (>15-20l/dk) Kısa ekspiratuvar zaman

25 İntrinsik PEEP(otoPEEP)
Ekspiryum sonundaki alveolar basınç ile proksimal hava yolu basıncı arasındaki farktır. İki durumda artar: Dinamik hiperinflasyon Ekspiryum sonunda ekspiratuvar kasların aktif kontraksiyonu

26 İntrinsik PEEP(otoPEEP) Etkileri
Kardiyak debiyi azaltır,hipotansiyon Solunum işini artırır Barotravma riskini artırır Asiste modda hastanın cihazı tetiklemesi zorlaşır

27 İntrinsik PEEP(otoPEEP) artıran faktörler
KOAH Yüksek dakika ventilasyonu >60 yaş Artmış hava yolu direnci (küçük endotrakeal tüp, bronkospazm, mukoza ödemi, artmış sekresyon) Artmış akciğer kompliyansı Yüksek solunum frekansı Kısa ekspiratuvar zaman Hava yolu obstruksiyonu ile birlikte yüksek tidal volüm

28 İntrinsik PEEP(otoPEEP)’in azaltılması
Yüksek insp. gaz akımı kullanarak insp. zamanını kısaltmak ve ekspiryum zamanının uzatılması Geniş çaplı endotrakeal tüplerin kullanılması Yüksek dk ventilasyonu gerektiğinde permisif hiperkapni oluşturmak Spontan solunuma izin veren MV modlarının kullanılması

29 İntrinsik PEEP(otoPEEP)’in yararı
Fonksiyonel reziduel kapasiteyi artırarak oksijenasyonu düzeltir

30

31

32 Entübasyon ve MV endikasyonları
Fizyolojik: O2 desteğine rağmen devam eden hipoksi PaCO2>55 ve pH<7.25 Vital kapasite<15 ml/kg Klinik: Hava yolu kontrolünü gerektirecek derecede bilinç bozukluğu Hemodinamik instabilite ile birlikte solunum sıkıntısı Üst hava yolu obstruksiyonu Aspirasyonu gerektiren ve hastanın klirensini sağlayamadığı volümde bronşiyal sekresyon

33

34 MV başlangıç ayarları Ventilasyon Modu……. (kontrollü,hasta tetiklemeli, her ikisi) Solunum frekansı……. FiO2……. İnspiratuvar akım……. PEEP….. I/E oranı…… Akım paterni…. (sabit,desendan,sinuzoidal)

35 Dakika Ventilasyonu (Ve)
N değerler: Erkek: 4.0 x BSA(vücut yüzey alanı) Kadın: 3.5 x BSA Klinik duruma göre: M.Asidozda %20 artış Hipermetabolizma,37 Cº üzerinde %9/Cº artış Hipotermi %9/Cº azalış Ve:f X VT

36 Tidal Volüm(Tv) Başlangıç olarak 10 ml/kg önerilir
ARDS’li hastalarda 6 ml/kg

37 Solunum frekansı (f) MV moduna bağlı olarak değişir
SIMV (spontan solunumu olmayan hastada) 10/dk ACV hastanın spontan solunumundan 4 fazla PSV için f ayarı gerekmez

38 Sensitivity (Trigger)
ACV ve PSV modunda Tipik olarak -1 ile -3 cm H2O Aktuel (-) basıncı hastanın oluşturması gerekmektedir. Değer yüksek olduğunda hastanın yanıtı güç olabilir Değer düşük olduğunda ise hastanın solunum frekansı artar ve M.Alkaloza sebep olabilir

39 FiO2 (fraksiyone inspire edilen Oksijen)
Oda havasından yüksek kullanımı toksisiteye yol açabilir 0.6’dan düşük tutulması hedeflenir Kabul edilebilir AKG değerleri PaO2:>60 ve O2sat:>%90

40 PEEP (pozitif end expiratory pressure)
Oksijenizasyonu artırmak ve mean havayolu basıncını artırmak için kullanılır Sıklıkla solunum yetmezliğinde ve ARDS’de kullanılır FİO2 kullanımını azaltır Ancak kardiyak outputu bozarak sistemik oksijen dolaşımını bozabilir

41 ARDS’de PEEP Oksijenizasyonu düzeltir intrapulmoner şantı azaltır
Alveolar kollapsı önler FRC’i artırır Alveol içi sıvının redistribisyonu ve perivasküler intertisyel alana geçişini artırır

42 İnspiratuvar flow rate
ACV ve SIMV modunda sıklıkla 60L/dk olarak ayarlanır KOAH’lı hastalarda daha iyi gaz değişimini sağlamak için 100L/dk’a çıkarılabilir Yüksek akım oranı tidal volumde geçen süreyi azaltarak exhalasyon zamanını uzatır Bu değerler düşük ölçülüyorsa hastada kas güçsüzlüğü ve pulmoner ödem akla gelmelidir.

43

44

45 M.V. MODLARI

46 Kontrollü Mekanik Ventilasyon(CMV)
Zaman döngülü Sabit f ,Vt ve Ve (hasta eforundan bağımsız) Üst insp.basıncın ayarlanması barotravmadan korur Spontan solunumlar ventilatörü tetiklemez, efektif alveolar ventilasyona yansımayan spontan solunum eforları solunum işini artırır

47 Kontrollü Mekanik Ventilasyon(CMV)
Ağır klinik tablo ve paralizilerde Hasta uyanık ise sedasyon ve kas gevşetici gerekir Hava yolu obstrüksiyonu olanlarda Vt ve peak inspiratuvar akım yeterli ekspiratuvar zaman sağlayacak şekilde ayarlanmamış ise dinamik hiperinfalsyon gelişir Düşük tidal volum,uzun ekspirasyon süresi ve yüksek akım ile bu olaydan kaçınılabilir Uzun süreli CMV kas atrofisi ve zor weaning’e neden olur

48 ASİSTE KONTROLLÜ VENTİLASYON(ACMV)
Hastanın negatif basınç eforu algılanarak solunum tetiklenir Tetikleme duyarlılığı (trigger) önemli Ventilatör,tetikleyebileceği solunum eforuna yanıt olarak, hekim tarafından ayarlanmış sabit Vt ile solunum oluşturur Bu modda f’i hasta belirler Tetikleme duyarlılığı,insp.akım oranı ve frekans limiti doktor tarafından belirlenir Hastanın solunumu istenen değerin altında ise ventilator CMV gibi solunuma devam eder

49 ASİSTE KONTROLLÜ VENTİLASYON(ACMV)
Yüksek tetikleme duyarlılığı ve düşük insp. akım oranları hastanın solunum işini artırır,solunum kasları yorulur ve MV amacından uzaklaşılmış olur Yüksek insp.akım oranı, exp.zamanını uzatır ve solunum işini min.a indirir,dinamik hiperinflasyonu önler, gaz değişimini iyileştirir. Bu modda hastanın solunuma katılması solunum kas atrofisini önler Hastanın solunum sayısının artması veya azalması, asit baz dengesi bozukluklarına neden olabilir

50

51 İNTERMİTTANT MANDATORY VENTİLATİON (IMV)
Hastanın spontan soluyabildiği ve ek olarak Vt ve İMV frekansında zorunlu solunumun uygulandığı bir moddur Hasta fizyolojik spontan solunum yapar, asiste özelliği yoktur N parsiyel arteriyel CO2 basıncının devamlılığına katkıda bulunur İMV ile weaning, hastanın spontan solunumunun artmsı ve zorunlu solunumun azaltılması esasına dayanır IMV f’ı sıfır iken tüm solunum spontandır

52 İNTERMİTTANT MANDATORY VENTİLATİON (IMV)
Avantajları Solunumsal alkaloz önlenir Sedasyon ihtiyacı azalır Hızlı weaning Kas atrofisi azalır Kardiyak ve renal fonksiyonlarda düzelme Fizyolojik gaz dağılımı sağlanır

53 İNTERMİTTANT MANDATORY VENTİLATİON (IMV)
Dezavantajları Klinik durumun bozulması ile beraber CO2 retansiyonu Solunum işi artar Solunum kasları yorulabilir IMV frekansı düşük tutulursa weaning uzayabilir

54

55 SYNCHRONIZED INTERMITTANT MANDATORY VENTILATION (SIMV)
IMV’den farkı spontan solunumun başlamasına uymasıdır MV spontan solunumun ortasına rastlar ve daha fazla tidal volum oluşur Önceden belirlenmiş bir SMV frekansı ile belirli bir mekanik tidal volum, spontan inspiryum tarafından tetiklenerek hastaya verilir Bu belirlenmiş MV’ler dışında kalan sürede hasta spontan olarak solur Apne gelişir yada solunum eforu algılanmaz ise ventilator devreye girerek solunum yaptırır

56

57 INVERSE RATIO VENTILATION (IRV)
I/E oranının (N:1/2) 1/1’in üzerinde olduğu kontrollü pozitif basınçlı MV modudur İnspiryum sırasında, kollabe alveollerin progresif olarak yeniden açılması için daha uzun süreli pozitif basınç uygulanması hedeflenir Kısa ekspiratuvar süre, intrinsik PEEP oluşumu ile alveollerin yeniden kollabe olması engellenir Alveollerin stabilizasyonu ile intrapulmoner şant düzelir

58 INVERSE RATIO VENTILATION (IRV)
I/E oranı arttıça tidal volum azalır 4/1 oranında kardiyak debi düşebilir Spontan solunuma izin vermez, sedasyon ve kas gevşetici gerektirir

59 MANDATORY MINUTE VENTILATION (MMV)
Spontan ve mekanik ventilasyon bilriktetir Spontan efor yok….ayarlanan dakika ventilasyonuna ulaşana dek cihaz CMV uygular ve sabit frekans ve tidal volumde ventilasyon yaptırır Spontan solunum var fakat istenilen dk. ventilasyonuna ulaşılamıyorsa zorunlu solunuma devam eder Mekanik ventilasyon gereği giderek azalır

60

61 Pressure Support Ventilation (PSV)
Doktor tarafından saptanmış olan pozitif basınç değeri ile gaz akımı sağladığı MV modudur Bu modda doktor sadece gaz akımı için gerekli olan inspiratuvar basıncı belirler Hasta inspiratuvar akım hızı, inspiryum süresi ve frekansını belirler Tidal volum, net basınç ve hastanın belirlediği inspiratuvar zamanın bir fonksiyonudur

62 Pressure Support Ventilation (PSV)
Genelde cm H2O basınç ile başlanır veya tidal volümü 10-12ml/kg değerine ulaştıracak basınç ayarı yapılır Uygun solunum paterni oluşana ve solunum sayısı 20/dk’ın altında olana dek basınç ayarlamaları yapılır Hasta ve cihaz arasında iyi senkronizasyona olanak verdiği için hasta konforu iyidir Bronkospazm,sekresyon gibi hava yolu basıncını artıran durumlar,anksiyete ve kas güçsüzlüğü, ulaşılan tidal volümü azaltacağından dikkatli olunmalıdır

63 Pressure Support Ventilation (PSV)
Pratikte kan gazı izlenerek 2 cm H2O’luk düşüşler uygulanır 5-10 cm H2O’luk insp. Basınçlar ile uygun kan gazı değeri,solunum sayısı(<20/dk) ve dk ventilasyonu(10L/dk) elde edilmesi ventilatörden ayrılabileceğini yansıtmaktadır

64

65 AIRWAY PRESSURE RELEASE VENTILATION (APRV)
Akciğer komplikasyonu düşük olanlarda yüksek peak inspiratuvar basınçtan korunmak için geliştirilmiştir Hava yoluna devamlı CPAP uygulanır, periyodik olarak basıncın düşürülmesi spontan solunumu destekler. Solunum siklusunun %80’inde hava yollarında sabit bir basınç oluşturulur Bu modda hasta spontan olarak soluyabilir İnspiratuvar ve ekspiratuvar süreler, CPAP’ın azaltılma süresi ve spontan solunum aktivitesi dakika ventilasyonu belirler Genelde cm H2O’luk CPAP ve 5-10 cm H2O’luk release ile başlanır

66 AIRWAY PRESSURE RELEASE VENTILATION (APRV)
Avantajı Daha az solunum depresyonu Daha az barotravma Dezavantajı FRC artması sonucu dinamik hiperinflasyon

67

68 PRESSURE CONTROL VENTILATION (PCV)
Hava yolu basıncının inspiryum süresince, doktor tarafından ayarlanan peak hava yolu basıncında sabit tutulması amaçlanır Akım hızı değişkendir,yüksek başlar giderek azalır Akım hızı inspiryum süresince, ayarlanmış olan basınç kontrol düzeyine uygun olarak, cihaz tarafından kompliyans değişikliklerine göre değiştirilir İnspiryum süresi, ayarlanan inspiryum zamanı veya I/E oranına bağlıdır

69 PRESSURE CONTROL VENTILATION (PCV)
Avantajı Peak hava yolu basıncının düşük,ort. Hava yolu basıncının yüksek olması gaz değişimini iyileştirdiğinden ve barotravmadan koruduğundan özellikle ARDS’e uygun bşr moddur Dezavantajı Tidal volumun sabit olmaması

70 CONTINIOUS POZITIVE AIRWAY PRESSURE (CPAP)
PEEP ekspiryum sonunda hava yollarında atmosferik basınç üstü pozitif basınç bulunmasıdır Ekspiryum hava yollarındaki basınç PEEP düzeyinin üstünde iken gerçekleşir End-ekspiratuvar akciğer volumünü artırır(FRC artar) Alveolar sıvı perivasküler veya intertisyel alandan uzaklaşır V/P oranı düzelir

71 CONTINIOUS POZITIVE AIRWAY PRESSURE (CPAP)
PEEP intrapulmoner şant oranını azaltarak oksijenizasyonu düzeltir Kardiyak debiyi toraks içi basıncı artırdığı için azaltarak dokulara oksijen sunumunu etkiler

72 Aşırı PEEP Alveollerin aşırı distansiyonu ile ölü boşluk ventilasyonun artması Pulmoner vasküler direnci artırır Barotravma riski artar Torasik basıncı artırarak venöz dönüşü azaltır Afterloadın azalması ile kardiyak debi düşer İnterventriküler septumun sola kayması ile sol ventrikül dolumu azalır Pulmoner vasküler direncin artması ile sağ ventrikül afterloadu artar Renal ve hepatik kan akımı azalır İntrakranial basınç artar

73 WEANİNG kriterler, Hemodinamik ve kardiyopulmoner stabilite
PaO2>60, Fio2<40 ve PEEP <5 cm H2O Stabil Hemoglobin Stabil renal fonksiyonlar Vazoaktif - sedatif ihtiyacının olmaması,veya sabit doz vazoaktif-sedatif ihtiyacı Afebril, veya febril ve stabil hemodinamik durum Havayolunu koruma ve sekresyonlarını temizleme yeteneği

74 Başarılı Weaning Öngörme
Hızlı yüzeyel soluma indeksi(RSBI) RSBI=Solunum sayısı (dk) / Vt (lt) 100dk/l olunca hasta MV’den ayrılabilir ve ekstübe edilebilir 120’nin üzerinde halen MV gereksinimi devam ediyor anlamına gelir

75 Weaning metodları T-tüp: Oksijen verilir
İlk ayırma 5-10 dk sürer.Toleransına göre 4-5 kez ayrılır Uzamış T tüp ile weaning, endotrakeal tüp nedeniyle fizyolojik PEEP’i ortadan kaldırdığı için progresif atelektazilere neden olabilir. Bu sorundan uzaklaşmak için 5 cm H2O CPAP uygulanabilir

76 Weaning metodları PSV Basınç her defasında 2-3 cm H2O düşürülür
Basınç desteği 5 cm H2O altına inince ekstübe edilebilir

77 Weaning metodları IMV Spontan frekansı arttıkça ventilator frekansı azaltılır PaCO2<45 mmHg ve solunum sayısı<30 kaldığı sürece,MV frekansı 1-2/dk düşürülür IMV frekansı 1-2/dk’a düşünce AKG iyi ise ekstübe edilir

78 BENİ DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99