Böbrek Hastalığı ve Kardiyovasküler Risk

Kronik Böbrek Hastalığı Evreleri Tanım GFR (ml/dk/1,73m2) NHANES III (%, sıklık) 1 Normal veya artmış GFR’li böbrek hasarı >90 2,8 2 GFR’nin hafif düştüğü böbrek hasarı 60-89 3 Orta derecede GFR düşüklüğü 30-59 3,7 4 Ciddi GFR düşüklüğü 15-29 0,1 5 Böbrek yetmezliği <15 veya diyaliz 0,2

Foley RN et al, J Am Soc Nephrol (2005) GRUP KKY AMI SVO / TIA PAH Athero skleroz RRT Ölüm Tüm Hastalar 10,8 1,9 8,8 8,3 16,5 0,14 6,4 Nondiabetik Non KBH 8,6 1,6 7,6 6,9 14,1 0,04 5,5 Diabetik Non KBH 18,5 3,2 13,1 12,8 25,3 0,20 8,1 Nondiabetik KBH 30,7 3,9 16,6 19,9 35,7 1,60 17,7 Diabetik KBH 52,3 22,0 26,6 49,1 3,40 Sayılar her 100 hasta-yıl olarak verilmiştir. Foley RN et al, J Am Soc Nephrol (2005)

Keith DS et al, Arch Int Med (2004) eGFR’si <90 ml/dk/1,73m2’nin altında olan 27998 hastada 5 yıllık gözlem sonrası Evre Diyaliz ihtiyacı (%) Mortalite (%) 2 1,1 19,5 3 1,3 24,3 4 19,9 45,7 Keith DS et al, Arch Int Med (2004)

Traditional and Nontraditional Risk Factors Predict Coronary Heart Disease in Chronic Kidney Disease: Results from the Atherosclerosis Risk in Communities Study Ayarlanmış Relatif Risk (%95 CI) (a) Risk Faktörü Yaş,Irk,Cinsiyet (b) Multivariat Model (c) Yaş, 5 y 1.42 (1.20–1.68) 1.33 (1.11–1.60) Erkek cinsiyet 2.68 (1.81–3.96) 3.96 (2.52–6.21) Siyah ırk 2.06 (0.67–6.36) 1.79 (0.55–5.85) Geleneksel risk faktörleri       mevcut sigara içimi 1.65 (1.01–2.67) 1.91 (1.16–3.15)     fizik aktivite 0.79 (0.48–1.28) 0.79 (0.48–1.31)     hipertansiyon 2.02 (1.27–3.22) 1.79 (1.11–2.89)     sistolik KB, 20 mmHg 1.33 (1.13–1.57) 1.26 (1.05–1.51)     BMI, 5 kg/m2 1.25 (1.05–1.49) 1.16 (0.97–1.39)     obesite 1.52 (1.02–2.28) 1.23 (0.82–1.86)     glukoz, 40 mg/dl 1.31 (1.20–1.43) 1.26 (1.15–1.39)     diabetes 3.06 (2.01–4.67) 2.88 (1.85–4.47)     total kolesterol, 43 mg/dl 1.50 (1.25–1.79) 1.46 (1.25–1.70)     HDL kolesterol, 17 mg/dl 0.79 (0.62–1.01) 0.93 (0.73–1.19)     log trigliseridler, 0.5 log (mg/dl) 1.38 (1.15–1.65) 1.12 (0.94–1.33) Geleneksel olmayan risk faktörleri     bel çevresi, 13 cm 1.38 (1.13–1.69) 1.24 (1.00–1.55)     log Lp(a), 1.2 log (mg/L) 1.24 (0.98–1.58) 1.20 (0.94–1.53)     apolipoprotein-A1, 31 mg/dl 0.88 (0.70–1.12) 0.99 (0.78–1.26)     apolipoprotein-B, 29 mg/dl 1.33 (1.13–1.56) 1.28 (1.10–1.49)     anemi 1.96 (1.14–3.36) 2.01 (1.19–3.42)     lökosit sayısı, 1.9 x 109 hücre/L 1.24 (1.06–1.46) 1.10 (0.91–1.34)     serum albumin, 0.332 mg/dl 0.65 (0.54–0.79) 0.76 (0.63–0.92)     fibrinojen, 69 mg/dl 1.38 (1.19–1.59) 1.23 (1.07–1.41) (a) CI (b) Yaş, Irk, cinsiyet ve merkeze göre ayarlanmış (c) Mevcut sigara içimi, diabete, hipertansiyon ve total kolesterol için de ayarlanmış  

“Not everything that can be measured counts, not everything that counts can be measured.” Albert Einstein

ARTMIŞ KARDİYOVASKÜLER MORBİDİTE VE MORTALİTE Myokardial disfonksiyon Vasküler ve myokardial kalsifikasyon Sol ventrikül hipertrofisi Artmış paratiroid hormon Anemi Fosfat birikimi Böbrek yetmezliği GFR < 60 ml/dk/1,73m2 Sodyum birikimi Oksidatif stres İnflamasyon Hipertansiyon Atheroskleroz ARTMIŞ KARDİYOVASKÜLER MORBİDİTE VE MORTALİTE Schrier RW, J Am Coll Cardiol (2006)

Vasküler Kalsifikasyon

Origin of osteoblast-type cells Johnson RC et al, Circ Res (2006)

Osteokondrojenik Fenotip İndüktörleri Kemik morfogenetik proteinleri (BMP2 ve BMP4) Core Binding Factor-1 (Cbfa1) ve osterix Fosfat, PTH ve vit D Varfarin Glukokortikoidler

Kemik Formasyonunu İndükleyen Diğer Faktörler ROS Alkalen fosfataz Leptin Apoptosis

Kemik Formasyonu İnhibitörleri İnorganik pyrofosfat MGP, osteopontin ve osteprotegrin Fetuin

Vasküler Kalsifikasyon Tipleri Johnson RC et al, Circ Res (2006)

Vasküler Kalsifikasyonun Kardiyovasküler Sonuçları Kardiyak kalsifikasyon Periferik arteriyel sistemde kalsifikasyon ve artmış stiffness Barorefleks sensitivite ve otonomik fonksiyonlarda bozulma Mikrosirkülasyonda vasküler kalsifikasyon

İnflamasyon ve Kardiyovasküler Hastalık

Risk Faktörleri Risk Markerları Hipertansiyon Genetik Sigara DM Dislipidemi Faktörler Kullanımı Karaciğer CRP SAA fibrinojen İnsülin Atherogenik Oksidan ADMA Homosistein Rezistansı Lipid Stres Yağ Dokusu TNF-α IL-1 IL-6 Adipokinler İnflamasyon makrofaj ICAM VCAM e & p selektinler eNOS PAI-1 vWF Endotel Hasarı Lökosit Nötrofil Atheroskleroz Rao M et al, Seminars in Dialysis (2006)

Pepys MB et al, Nature (2006)

CRP’nin Atherosklerozdaki Etkileri Kompleman aktivasyonu Apoptosis Vasküler hücre aktivasyonu Monosit seçimi Lipid birikimi Protrombotik etki (TF, PAI-1) Endoteliyal progenitör hücre diferansiyasyon ve fonksiyonunda inhibisyon Anjiotensin tip 1 reseptör upregülasyonu

MBL IgG-Ag C1qrs C4bC2a C3 CRP C3b C3bBb C4bC2aC3b C3bBb3b C5 MAC CRP-fH CRP C3b CRP-fH CRP-fH C3bBb CRP-fH C4bC2aC3b C3bBb3b CRP-fH CRP-fH C5 MAC E. Paffen, M.P.M. deMaat / Cardiovascular Research 71 (2006)

ENDOTEL DİSFONKSİYONU PROİNFLAMATUVAR SİTOKİN SALINIMI KLASİK (Hipertansiyon, hiperlipidemi, DM, sigara kullanımı) ÜREMİ İLE İLİŞKİLİ (Yüksek okside LDL-C, serbest radikaller, hiperhomosisteinemi, hemodinamik yük, metabolik asidoz, viral enfeksiyonlar, üremik toksinler) DİYALİZ (Biyouyumluluk, diyalizattaki bakteriyel komponentlere maruz kalma, enfeksiyonlar) ENDOTEL DİSFONKSİYONU PROİNFLAMATUVAR SİTOKİN SALINIMI SİSTEMİK İNFLAMATUVAR YANIT AKUT FAZ YANITI YÜKSEK CRP (Bağlanan LDL-C, kompleman aktivasyonu, doku faktör sekresyonu) AKSELERE ATHEROSKLEROZ YÜKSEK KARDİYOVASKÜLER MORTALİTE Arıcı M ve Walls J, Kidney Int (2001)

Madhumathi Rao et al, Seminars In Dialysis (2006) KBH/SDBY Genel Popülasyon İnflamatuvar durumun şiddeti ve sıklığı Popülasyondaki CRP düzeyi dağılımı Variabilite KVH riski Tahmin edilen sonlanım Daha yüksek: median CRP 2,5-5,7 mg/L Daha geniş dağılım: %98’inde CRP<81,0 mg/L Zaman içinde daha değişken: ölçüm sıklığı ve sayısında konsensus yok Önceden hastalık varlığı prevalansı daha yüksek Tüm nedenlere bağlı ölüm Fatal ve nonfatal CV olay Komorbidite Hipoalbuminemi Malnutrisyon Anemi Kas erimesi Daha düşük: median CRP 1,0 mg/L %95’inden fazlasında CRP<10,0 mg/L Zaman içinde daha az değişken: iki hafta arayla iki ölçüm önerilir Önceden hastalık varlığı prevalansı daha düşük İlk koroner olay Tekrarlayan CV olaylar Unstabil anjinada akut MI Postrevaskülarizasyon restenozu Fatal kardiyak olay Madhumathi Rao et al, Seminars In Dialysis (2006)

Madhumathi Rao et al, Seminars In Dialysis (2006) KBH/SDBY Genel Popülasyon Geleneksel risk faktörleriyle etkileşim Bağımsız patogenetik rol Test öncesi probabilite ve prediktif değer Ters epidemiyoloji gözlenir: serum kolesterolü,BMI ve mortalite ile ters ilişkili (yani kolesterol ve BMI düşüklüğü ile birlikteyken yüksek CRP riski artırır) Üremideki diğer predominant faktörlerden bağımsızdır-oksidatif stres, homosistein, ADMA, vasküler kalsifikasyon-veya yeni risk faktörleriyle (insülin rezistansı, obesite, KVH aile öyküsü) belli değildir ?Negatif prediktif değer önemlidir Serum kolesterolü, BMI ve mortalite ile direkt ilişki Geleneksel risk faktörlerinden bağımsız; yeni risk faktörleriyle (insülin rezistansı, obesite, KVH aile öyküsü) ilişkili veri yetersiz Pozitif prediktif değer önemlidir Madhumathi Rao et al, Seminars In Dialysis (2006)

CRP genotip veya haplotip grupları İlişki var İlişki yok Yüksek CRP Vasküler Haslalık Güçlü İlişki Koroner olaylar Metabolik sendrom Hipertansiyon Ters epidemiyoloji ? Stenvinkel P, Translational Nephrology (2006)