PERİKARD HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ

PERİKARDIN ANATOMİSİ Mezotelyal kökenli 2 tabakası vardır: Viseral perikard (Epikardiyum): Miyokard üzerine sıkıca yapışık ve seröz yapıya sahip Pariyetal perikard (Perikardiyal kese): Elastik ve kollagen liflerden zengindir.

PERİKARD SIVISI Mezotel hücreleri tarafından kandan filtre edilen 15-50 ml miktarında bir sıvı bulunur. Fosfolipid ihtiva eden bu sıvı, elektrolit içeriği plazmaya yakın, protein içeriği ise plazmanın 1/3’ü kadar olan bir ‘plazma ultrafiltratıdır’ ve paryetal perikard aracılığıyla lenfatik sisteme drene olur. İntraperikardiyal basınç solunum siklusu boyunca –5 ile +5cm H2O arasında değişmektedir.

PERİKARD ANATOMİSİ Pariyetal perikard büyük damarların başlangıç kısımlarını sardıktan sonra viseral perikard şeklinde devam eder. Büyük damarların çevresindeki perikardiyal uzantılar perikardı üstten tutar ve iki boşluk oluşur: oblik ve transvers sinüsler. Kalp boşluklar içinde sadece sol atrium ekstraperikardiyal bir odacıktır. Frenik sinirler pariyetal perikard içinden geçerler ve bu nedenle perikardın rezeksiyonu sırasında zedelenebilirler.

PERİKARD FİZYOLOJİSİ Fonksiyonları: Kalbin kasılması sırasında kayganlığı sağlar Yerçekimi kuvvetlerinin eşit olarak dağılımını sağlar Kalbin orta mediastende sabit kalmasını sağlar Kalp odacıklarının distansiyonunu sınırlar Çevre yapılardaki enfeksiyonun kalbe yayılmasını önler

PERİKARDİYAL DEFEKTLER Perikardın konjenital defektleri nadirdir ve genellikle sol tarafı ilgilendirir. Parsiyel defektler Komplet defektler Çoğu asemptomatik seyreder ve genellikle açık kalp ameliyatı esnasında rastlantısal olarak saptanırlar. Orta büyüklükteki defektler sol atriumun herniasyonuna yol açabilirler.

PERİKARD TÜMÖRLERİ Primer Tümörler Sekonder Tümörler Perikardın primer tümörleri nadir görülür. Perikardın benign tümörleri infant ve çocukluk döneminde görülür. En sık görülen benign tümör teratomdur. En sık görülen primer malign tümör mezotelyomadır. Mezotelyomalar genellikle diffüz malign, seyrek olarak soliter benign seyreder. Asbest ve fibreglass ile ilişkilidir. Genellikle 30-50 yaş arasındaki kadınlarda görülür, dispne, angina, vena kava superior sendromu, aritmi ve perikardiyal effüzyon ile seyreder. Tanı sitoloji ve biopsi ile konur. Benign mezotelyomanın çıkarılması iyi sonuç vermekteyken, malign formunda operasyon şansı yoktur. Sekonder Tümörler Kardiyak metastaz malign tümörlü hastaların %10’unda görülür. Komşuluk yoluyla erkeklerde bronş karsinomu, kadınlarda meme kanseri, lenf yoluyla lenfoma ve hematojen yolla da melanoma perikarda metastaz yapar. Tedavide operasyon şansı yoktur, radyoterapi ve kemoterapi yapılabilir.

KALP TAMPONADI Perikardiyal aralıkta sıvı birikimine bağlı olarak ortaya çıkan intraperikardiyal basınç artışının ventriküllerin diyastolik doluşunu kısıtlaması ve kalp debisinin düşmesi ile sonuçlanan klinik durumdur. İntrakardiyak basınçlarda artma, ventriküllerin diyastolik doluşunda kısıtlanma, atım volümü ve kardiyak outputta azalma ile karakterizedir.

KALP TAMPONADI SEBEPLERİ Majör sebepler: İnfeksiyon (viral , bakteriyel) Malignite Travma Konnektif doku hastalıkları Üremi Diğer sebepler: Hemoperikardiyum MI sonrası kalp rüptürü Aort diseksiyonu Aort anevrizma rüptürü Antikoagülan tedavi Cerrahi işlemler Kateter komplikasyonları Radyasyon

KALP TAMPONADI Perikardiyum genişleyemeden veya gerilemeden akut olarak ortaya çıkan 200 ml’den daha az volüm artışı intraperikardiyal basıncın ani olarak 20-30 mmHg’nın üstüne çıkmasına yol açar.

KALP TAMPONADI Önce sağ atriyum sonra sağ ventrikül doluşları engellenerek kalp tamponadı başlar. İntraperikardiyal basınç sol ventrikül diyastolik basıncına eşitlenir veya geçince ventrikül volümünde azalma, atım volümü ve kardiyak debide düşmeye sebep olur. Bu durum başlangıçta refleks taşikardi ile kompanse edilmeye çalışılır.

KALP TAMPONADI İnspiryumda sağ kalbe olan diyastolik doluş artar, interventriküler septum sola kayar, sol kalbe olan dönüş azalır. Sağ atriyum ve intraperikardiyal basınçlardaki yükselme hipovolemi varlığında azalır ve bu nedenle hipovolemi durumunda kardiyak tamponad maskelenir.

KALP TAMPONADI Klinik Bulgular Beck triadı: Hipotansiyon Sistemik venöz basınçta artma Küçük sessiz kalp

KALP TAMPONADI Klinik Bulgular Anksiyete Dispne ve ortopne Taşipne Taşikardi Pulsus paradoksus Juguler venöz basınç artar Hepatomegali Nabız basıncında ve TA’de azalma Perikardiyal sürtünme sesi (%29) Kalp seslerinde azalma (%34)

KALP TAMPONADI Klinik Bulgular Pulsus paradoksus: İnspiryumda nabız basıncı azalır ve tansiyon arteriyelde hafif bir düşme olur. Pulsus paradoksus fizyolojik değişikliklerin belirginleşmesidir. İnspiryumda tansiyon arteriyelde 15mmHg’nin üstünde bir düşme meydana gelmesi.

KALP TAMPONADI Teleradyografi: EKG: Ekokardiyografi: Normal Kalp gölgesi büyük, çadır veya sürahi görünümü EKG: R amplitüdünde azalma Elektriki alternans Ekokardiyografi: Sağ atriyum ve sağ ventrikülde diyastolik kollaps, inspiryumda sağ ventrikülde genişleme, sola ani septal deviasyon, sol ventrikül hacminde azalma, VC’da inspiratuar kollapsın olmaması Kardiyak kateterizasyon: Strok volümde azalma İntraperikardiyal ve intrakardiyak diyastolik basınçlarda yükselme ve eşitlenme Sağ atriyal basınçta x inişi belirginleşir, diyastolik y inişi silikleşir.

KALP TAMPONADI Tedavisi: Kalp tamponadı hayatı tehdit eden, hızlı tanı ve acil tedavi gerektiren bir durumdur. Perikardiyosentez Subksifoidal perikardiyal tüp drenajı Torakoskopik perikardiyal pencere

KALP TAMPONADI Perikardiyosentez: Hasta yarı oturur pozisyona getirilerek effüzyonun ön ve altta birikmesi sağlanır. Subksifoidal olarak sol kosta yayı ile ksifoid çıkıntı arasından frontal , sagittal ve horizontal planlarda 45 derece açı yapacak şekilde sol omuza doğru ponksiyon yapılır. Ponksiyon yapılırken EKG monitorizasyonu, floroskopi veya ekokardiyografi kılavuzluğundan faydalanılır. İğne ventrikül duvarına dokunduğunda EKG’de ST elevasyonu veya ventriküler ekstrasistoller ortaya çıkar. Floroskopi altında yapıldığında kontrast madde enjeksiyonu ile kardiyak boşluklara girilip girilmediği kontrol edilebilir. Aspirasyon sıvısı hemorajik ise pıhtılaşıp pıhtılaşmadığı kontrol edilir. Defibrine olması gereken perikard sıvısı pıhtılaşmaz.

KONSTRÜKTİF PERİKARDİT Kalbin normal diyastolik doluşunu kısıtlayan, değişik derecelerde kalınlaşmış, fibrotik ve sıklıkla kalsifik perikard ile karakterize, postinflamatuar bir hastalıktır. Genellikle fibrin depozisyonu ve perikardiyal effüzyonla birlikte olan inisiyal bir akut perikardit atağı ile başlar, bu ilk atak klinik olarak tesbit edilmemiş olabilir.

KONSTRÜKTİF PERİKARDİT SEBEPLERİ İdiyopatik veya viral İnfeksiyon: Özellikle tüberküloz Radyasyon Cerrahi sonrası Neoplastik hastalıklar İlaçlar: Hidralazin, prokainamid, metiserjid Konnektif doku hastalığı Üremi Sarkoidoz Travma

KONSTRÜKTİF PERİKARDİT Juguler venöz basınç yükselir. Asit ve sistemik ödemle birlikte hepatomegali olabilir. Diastolik perikardiyal knock-sternumun sol kenarında üfürüm olmadan duyulabilir. Akciğer grafisinde perikard kalsifikasyonu, superior vena kava ve sol atriyum genişlemesi, plevral efüzyon sık görülen bulgulardır. EKG’de QRS voltajında azalma, T dalga düzleşmesi veya negatifleşmesi, sol atriyal hipertrofi görülebilir.

KONSTRÜKTİF PERİKARDİT Ekokardiyografide: Perikardiyal kalınlaşma Erken diyastolik doluş esnasında interventriküler septumun ani yer değiştirmesi Hepatik venler ve inferior vena kavanın dilatasyonu

KONSTRÜKTİF PERİKARDİT Kardiyak Kateterizasyon Sağ ve sol atriyal basınçlar, ventriküler end diyastolik basınç ve pulmoner arter wedge basınç yükselmiş ve eşitlenmiştir. Sağ ve sol ventrikül diyastolik basınçlar arasındaki fark 5 mmHG veya daha azdır. Ventrikül basınç kayıtlarında hızlı erken diyastolik doluş ve takiben ‘plato’ (karekök işareti) saptanır. Sağ atriyal trasede x ve y inişleri belirgin ve eşitlenmiştir.

KONSTRÜKTİF PERİKARDİT TEDAVİSİ Radikal perikardiyektomi Subtotal perikardiyektomi Parsiyel perikardiyektomi Sağ ventrikül debisi artarak akciğer ödemi oluşmaması için önce sol kalp serbestleştirilir. Dolayısıyla önce aorta, sol ventrikül, pulmoner arter, sağ ventrikül ve sonunda atriyumlar ile vena kavalar serbestleştirilmeli. Postoperatif mortalite %2 civarındadır. Mortalite sebebi genellikle kanama ve kronik kalp yetmezliğidir. Hastaların %75’inde semptomatik düzelme görülür.