Ventilatör İlişkili Pnömoni Doç. Dr.Önder Ergönül Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 5 Şubat Süreyyaşa

Nozokomiyal Pnömoni Hastane enfeksiyonlarının 2. en sık nedeni Görülme sıklığı: 4-50/1000 yatan hasta x 5-10 Yoğun bakımlarda x 20 Mekanik ventilasyon kullanımı Nozokomiyal pnömoni yerine Sağlık bakımı ilişkili pnömoni

Ventilatör İlişkili Pnömoni Trakeostomisi olan veya entübe olan ve nozokomiyal pnömoni tanısının konduğu günden önceki 48 saat içinde kalan dönemde solunuma destek olmak veya kontrol etmek amacıyla bir solunum cihazına bağlı olan hastalarda tanı ventilatörle ilişkili pnömoni olarak belirtilmelidir.

Alet Kullanımı ile İlişkili Hızlar Alet kullanımı ile ilişkili Enf sayısı/Alet günü) x 1000 Üriner kateter ilişkili ÜSE hızı: (ÜKİ ilişkili ÜSE sayısı/üriner kat. günü) x 1000 SVK ilişkili enfeksiyon hızı: (SVK ilişkili enfeksiyon sayısı/SVK günü) x 1000 VİP hızı: (VİP sayısı/Ventilatör günü) x 1000

Enfeksiyon hızlarının bildirimi Örnek: Ventilator ilişkili Pnömoni NNIS 2001

VİP-TANI Entübasyondan 48 saat sonra ortaya çıkan yeni-ilerleyen/persiste eden-pulmoner infiltrat ateş veya hipotermi lökositoz veya lökopeni pürulan respiratuvar sekresyon Azalmış PaO2

VİP-TANI Emboli Hipervolemi Atelektazi Kalp yetmezliği Akciğer ödemi İntrapulmoner kanama ARDS

VİP-TANI Entubasyondan sadece birkaç saat sonra alt solunum yolları kolonize olduğundan herhangi bir patojenin gösterilmesi pnömoni anlamına gelmez!

VİP-TANI Mikrobiyoloji Gram boyamada mikroorganizma görmek hatta intrasellüler mikroorganizma varlığı pnömoni tanısı koydurmaz ancak başlangıç antibiyotik seçimine yol gösterir. Kantitatif mikrobiyolojik incelemeler modifikasyonlar açısından çok önemlidir.

Hastanın Özellikleri Hastanın altta yatan başka hastalığı mevcuttur Vücut bütünlüğü bozulmuştur Yabancı cisimler devrededir Tıbbi personelin elleri devrededir Antibiyotik kullanımı devrededir Seçilmiş dirençli suşlar devrededir

inhalasyon VIP VIP VIP-PATOGENEZ Oral kolonizasyon bakteremi Endotrakeal tüp civarında aspirasyon-sızma GI kolonizasyon bakteremi Mekanik ventilasyon aspirasyon VIP VIP VIP-PATOGENEZ Brennan T.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004 Dec;98(6):665-72.

Fataliteyi etkileyen nedenler: Tek Değişkenli Analiz Sağ kalanlar n=93 (%) Ölenler n=64 (%) p Yaş ortalaması 59 65 0.027 Kadınlar 50 (54) 37 (58) 0.616 Apache skoru 20 28 <0.001 Transfer durumu Dış merkez 6 (6) 6 (9) 0.498 Acil servis 35 (38) 30 (47) 0.248 Ortalama YBÜ’de kalış süresi (gün) 7. 5 6 0.232 Invasiv mekanik ventilasyon 26 (28) 54 (84) Noninvasiv mekanik ventilasyon 39 (42) 39 (62) 0.014 Transfuzyon 34 (53) 0.055 Diyaliz 10 (11) 21 (33) 0.001 Santral kateter kullanımı 13 (14) 20 (31) 0.009 Komorbiditeler diyabetes mellitus 25 (27) 16 (25) 0.792 Hipertansiyon 41 (44) 24 (38) 0.410 Ergönül Ö, Eryüksel E, Tufan A, Balcan B, Mülazımoğlu L, Karakurt S, Korten V, Çelikel T. Dahili Yoğun Bakım Ünitesinde Acinetobacter baumannii Enfeksiyonunun Fatalite Üzerine Etkisi ve Risk Faktörleri

Fataliteyi Etkileyen Faktörler: Çok Değişkenli Analiz Odds oranı Güven Aralığı P Ortalama yaş 1.03 1.01-1.06 0.014 Kadınlar 1.27 0.51-3.15 0.594 Apache skoru 1.01 0.97-1.05 0.645 DYBÜnde yatış süresi 0.95 0.89-1.02 0.198 İnvasiv mekanik ventilasyon 15 5.67-43.6 <0.001 Diyaliz 3.5 1.08-11.49 0.036 Transfuzyon 1.3 0.52-3.61 0.523 Acinetobacter baumannii ile hastane enfeksiyonu 1.6 0.21-11.71 0.643 Ergönül Ö, Eryüksel E, Tufan A, Balcan B, Mülazımoğlu L, Karakurt S, Korten V, Çelikel T. Dahili Yoğun Bakım Ünitesinde Acinetobacter baumannii Enfeksiyonunun Fatalite Üzerine Etkisi ve Risk Faktörleri

Hastane Enfeksiyonları ve Fatalite Genel Fatalite Oranı %41 Hastane İlişkili Pnömoniler %70 Hastane İlişkili Kan Dolaşımı Enf. %64 Ergönül Ö, Eryüksel E, Tufan A, Balcan B, Mülazımoğlu L, Karakurt S, Korten V, Çelikel T. Dahili Yoğun Bakım Ünitesinde Acinetobacter baumannii Enfeksiyonunun Fatalite Üzerine Etkisi ve Risk Faktörleri

Nozokomiyal pnömoni fataliteyi etkiler mi? NP’ye atfedilen fataliteyi belirleyen faktörler Etken mikroorganizma Hasta grubu Erken fataliteye katkısı (ARDS saptanmış hastalarda ilk 24 saatte saptanan fatalite) yok Bauer TT, Chest 2005 Kesin olarak morbiditeyi artırır Antibiyotik kullanımı Hastanede kalış süresi Depuydt P, Curr Opin Pulm Med 2006

Erken tanı Gram boyama Mikrobiyoloji için invaziv teknik kullanımı Gram negatif VİP’ler in % 63’ünde tanı Gram pozitif VİP’lerin % 72’sinde tanı Sonuç: Gram boya yapmadan Gram negatifleri kapsa! Davis KA, J Trauma 2005 Mikrobiyoloji için invaziv teknik kullanımı Fataliteyi etkilemeden, antibiyotik tercihini değiştirir! Shorr AF, Crit Care Med 2005

VİP’de izlem kültürleri yararlı mı? Orta-iyi düzeyde VİP etkenini gösterirler Uygunsuz antibiyotik kullanımını minimize ederek, MDR gelişimini azaltır. Michel F, Chest 2005

Ventilatör ilişkili pnömonide risk analizi çalışmalarında sorunlar İlk çalışma; Craven, Am Rev Respir Dis 1986 Çalışmalarda ele alınan bağımsız değişkenler farklı Genellenemeyen sonuçlar Farklı tıbbi uygulamalar Farklı rehberler Olguların durumlarının heterojen olması (case mix) Coğrafi farklılıklar Bakteri florası Sağlık çalışanlarının yaklaşımı

Antibiyotik kullanımı ve VİP gelişimi Antibiyotik kullanımının ilk başta fatalite üzerinde koruyucu etkisi vardır (OR; 0.29) 1 haftalık entübasyon sonucunda fatalite oranı artar (OR, 1.42) Hoth JJ, et al. J Trauma 2003 Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999

Kültür ve mikroskopi için alt solunum yolu örneği NP ? Kültür ve mikroskopi için alt solunum yolu örneği Klinik şüphe güçlü veya mikroskopik inceleme pozitif ampirik antibiyotik 48-72 sa. sonra kültür sonuçları ve klinik yanıt Klinik yanıt yok Klinik yanıt var Kültür - Kültür (+) Bakteri dışı etken? Tanı?, Başka infeksiyon odağı? Abx tx düzenle, başka patojen, başka tanı, infeksiyon odakları Abx kes? Deeskalasyon, 7-8 gün tx yeniden değerlendir.

Tedaviye başlamadan önce 3 soru 1. Hastada MRSA riski var mı? 2. Hastanede Acinetobacter baumannii sorunu var mı? 3. Hastada Pseudomonas aeruginosa riski var mı?

Türkiye’de Acinetobacter baumannii 18 ay, genel hastalar, 38 suş, 36 hasta. Cerrahi, Kateterizasyon Mekanik ventilasyon Antibiyotik kullanımı Ayan M, et al. Bacteriological, clinical and epidemiological characteristics of hospital acquired Acinetobacter baumannii infection in a teaching hospital. J Hosp Infect. 2003 ; 54: 39-45. Çevresel kontaminasyon, Havayolu geçişi, Hasta transferi Çapraz kontaminasyon Akalın H, Ozakın C, Gedikoglu S. Epidemiology of Acinetobacter baumannii in a university hospital in Turkey. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006; 27: 404-8.

Tedavi yaklaşımı Pnömoni geç (≥5 gün) başlangıçlı ve ÇİD patojenle infeksiyon riski; Antipsödomonal sefalosporin (sefepim, seftazidim) veya Karbapenem (imipenem, meropenem) veya Antipsödomonal beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörü (pip-tazo, sefo-sulb) VE Antipsödomonal kinolon (levofloksasin, siprofloksasin) veya Aminoglikozit (amikasin, gentamisin, netilmisin veya tobramisin) MRSA için risk faktörleri veya MRSA insidansı yüksek ünite ek olarak linezolid veya glikopeptid başlanmalıdır. Legionella infeksiyonu olasığında kinolon (siprofloksasin, levofloksasin) veya makrolid (azitromisin, klaritromisin vb)

Tedavi yaklaşımı Pnömoni erken (≤4 gün) başlangıçlı ise ve hastada ÇİD mikroorganizma ile infeksiyon riski yoksa; Seftriakson (orta düzeyde duyarlı pnömokokları kapsamak üzere) veya kinolon (levofloksasin, moksifloksasin, siprofloksasin) veya Ampisilin-sulbaktam veya ertapenem kullanılabilir.

Deeskalasyon Olguların 1/3’ünde yapılmakta Klinik şüphe çok güçlü ama mikrobiyolojik kanıt yok; sorunlu Rello J, Crit Care Med 2004

Tedavinin izlemi 1. Protokollü günlük izlem 2. CRP, seri takip ARDS’lu hastalarda değişiklik görmek zor Radyolojik gelişme hızlı olmaz 2. CRP, seri takip Povoa R, Eur Respir J 2005 3. Procalcitonin; 1, 3 ve 7. günler CRP’den daha iyi olduğu ileri sürüldü. Luyt CE, Am J Respir Crit Care Med 2005 2008 yayınlarında olumsuz raporlar var

Tedavi süresi ? 1995 ATS rehberi; S. aureus and H. influenzae; 7-10 gün P. aeruginosa and Acinetobacter spp. 14-21 gün Tedaviye yanıt genellikle 6 gün içinde alınır; 7 gün?

Tedavi yanıtsızlığı Enfeksiyon dışı; ARDS Konjestif kalp yetmezliği pulmoner emboli İnfeksiyonlar; Uygunsuz antimikrobiyal başlama Süperinfeksiyon; dirençli bakteri veya mantar Pulmoner abse veya ampiyem gelişimi Akciğer dışı infeksiyon

VİP Profilaksi VİP gelişmemesi için antibiyotik kullanımı Kanıta dayalı tıp değeri = Uzman görüşü Randomize klinik çalışma yok O nedenle verilmemeli Diaz E, et al. CID 2004

NEJM 2009

Sindirim Sistemi ve Orofarenksin Dekontaminasyonu 13 YB ünitesi, Hollanda, çaprazlama Sistemik dekontaminasyon (SDD) 4 gün iv sefotaksim + topikal abx (tobra, kolistin, amfoB) 2. Orofarenksin dekontaminasyonu (SOD) topikal abx 3. Standart bakım (SB) 6 ay boyunca 28. günde ölüm primer son nokta Smet et al. Decontamination of the Digestive Tract and Oropharynx in ICU Patients. NEJM 2009

Sindirim Sistemi ve Orofarenksin Dekontaminasyonu 5939 hasta 28. günde kaba ölüm oranı Odds oranı 1990 SB, %27.5 1904 SOD %26.6 0.86 (0.74-0.99) 2045 SDD %26.9 0.83 (0.72-0.97) Smet et al. Decontamination of the Digestive Tract and Oropharynx in ICU Patients. NEJM 2009

Smet et al. Decontamination of the Digestive Tract and Oropharynx in ICU Patients. NEJM 2009

VİP önlemek için günlük kontrol edilmesi gereken uygulamalar Antiasit veya histamin reseptör antagonistlerinin kullanımı gerekli mi? Evet Hayır  Paralitik ajanların kullanımı veya intravenöz sedasyon gerekli mi? Evet Hayır  Enteral beslenme gerekli mi? Evet Hayır  Nazogastrik sonda kullanımı veya nazal entübasyon gerekli mi? Evet Hayır  Hasta başı 30-45° yükseltildi mi? Evet Hayır  Plansız entübasyon ve re-entübasyon yapıldı mı? Evet Hayır  Subglottik aspirasyon yapılıyor mu? Evet Hayır  Aspirasyon yapılırken sıvı veriliyor mu? Evet Hayır  Endotrakeal tüp kaf basıncı yeterli mi? Evet Hayır  Tüpün hedeflenen yerde olup olmadığı kontrol edildi mi? Evet Hayır  Yetersiz trakeostomi uygulaması var mı? Evet Hayır Mekanik ventilasyon gerekli mi?  Evet Hayır Non-invaziv mekanik ventilasyon (NİMV) uygulanabilirmi Evet Hayır  Antibiyotik kullanımı var mı?  Evet Hayır  Antibiyotik kullanımı varsa, uygun mu? Evet Hayır  YBÜ dışına nakil gerekli mi?  Evet Hayır  Solunum devrelerinde biriken sıvı boşaltıldı mı? Evet Hayır  Ağız hijyeni sağlanmış mı?  Evet Hayır  Aspire edilirken eldiven giyiliyor mu? Evet Hayır  Aspire edilirken önlük giyiliyor mu?  Evet Hayır  Aspirasyon aseptik şartlarda yapılıyor mu?  Evet Hayır  Buhar uygulaması yapılıyor mu?  Evet Hayır  İzole olan hastaya ziyaretçi alındı mı? Evet Hayır  Temizlik /hijyen planına uyulmuş mu? İşaretlenmiş mi? Evet Hayır  Trakeostomi kanülünün bakımı yapılmış mı?  Evet Hayır  İzolasyon kurallarına uyuluyor mu?  Evet Hayır

özet VİP tanı ve tedavisi halen çok güç olan pnömonidir Çok iyi bir ekip çalışması gerektirir (göğüs hastalıkları-infeksiyon hastalıkları-klinik mikrobiyoloji-yoğun bakım doktor/hemşire/yardımcı personel işbirliği) Mikrobiyolojik tanı çok önemlidir İnfeksiyon kontrol önlemleri çok önemlidir (el yıkamak başta olmak üzere) Antibiyoterapide de-eskalasyon stratejisi önem kazanmakta ve mortaliteyi azaltıcı faktör olarak gözükmektedir

özet İnfeksiyon kontrol önlemleri çok önemlidir (el yıkamak başta olmak üzere) Antibiyoterapide de-eskalasyon stratejisi önem kazanmakta ve mortaliteyi azaltıcı faktör olarak gözükmektedir