Yenidoğan ve Pediatrik Dönemde Acil Yaklaşımlar Hazırlayan: Uzm. Dr. ELİF ÜNVER KORĞALI SİVAS DEVLET HASTANESİ PEDİATRİ BÖLÜMÜ-2010 Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com

İçerik Yenidoğan canlandırma programı (NRP) Pediatrik temel yaşam desteği (TYD) Pediatrik ileri yaşam desteği (İYD)

Dr. Benjamin Pugh (1754) Eğer bebek doğumu izleyerek hemen soluk alamazsa, ki bazen olabilir, ağzını silin, ağzınızı çocuğunkine bastırın, aynı anda da burnunu baş ve işaret parmaklarınızla sıkarak havanın kaçmasını engelleyin; akciğerleri şişirin, ateşin karşısında vücudunu ovalayın. Bu yöntemle ben birçoğunu kurtardım.

Canlandırmaya Genel Bakış ve İlkeler

Yenidoğan canlandırmasında en önemli ve etkin girişim bebeğin akciğerlerini ventile etmektir !

Canlandırma gereksinimi İleri canlandırma gereksinimi: %1 NORMAL: %90

Türkiye’de 0-1 yaş bebek Ölüm hızı % 0.29 Yenidoğan Ölüm hızı % 0.17

Perinatal Mortalitenin Düşürülmesi İçin İyi bir obstetrik bakım, Normal doğum, Yeterli neonatal canlandırma Gereklidir.

CİLD DOLAŞIM HAVAYOLU DİL BAŞ ÇOCUK İNFANT ANATOMİ Geniş yüzey oluşturur (hipotermi riski yüksek) CİLD Daha az volüm, şok riski yüksek DOLAŞIM Burun solunumu var (nazofarenks aspirasyonu) Dar ve küçük havayolu, sekresyon ve ödemle kolayca tıkanır HAVAYOLU Oran olarak daha geniş Havayolunu kolaylıkla tıkar. DİL Oran olarak adultlardan daha geniş. fontanel mevcut BAŞ ÇOCUK İNFANT ANATOMİ

Canlandırma Gereksinimi ? Doğuma ait Anneye ait Bebeğe ait nedenleri

Canlandırma Gereksinimi ? Doğuma ait nedenler : Fetal distres Doğum başında bebek hareketlerinin azalması, Anormal prezantasyon, Kord prolapsusu, Membran rüptürünün gecikmesi, Antepartum hemoraji, Amniyon mayiinin mekonyumlu olması, Forseps yardımıyla doğum, Vakum yardımıyla doğum, Sezaryen

Canlandırma Gereksinimi ? Anneye ait nedenler : Eklampsi, Ağır sedasyon, İlaç bağımlılığı, Diabetes mellitus, Kronik hastalıklar.

Canlandırma Gereksinimi ? Bebeğe ait nedenler: Çoğul gebelik Preterm (<37/52) Post term (>42/52) Gelişme geriliği Rh iso-immunisation/Hydrops Polihidramniyoz ve oligohidramniyoz Konjenital anomaliler İntrauterin infeksiyon

Araç, Gereç ve Ortamın Hazırlığı Gerekli Malzemeler Gerekli İlaçlar Ek Monitorizasyon cihazları Doğumhanenin Hazırlanması

Araç, Gereç ve Ortamın Hazırlığı Gerekli Malzemeler : Resüsitasyon troleyi Tepeden ısıtıcı ve tepeden aydınlatıcı, Saat, Steteskop, Oksijen kaynağı (10 Lit/Dk kadar akım sağlayabilen), Yedek oksijen tüpü, Yüz maskeleri , Oro-faringeal airway (0, 00 boylarda), Resüsitasyon sistemi (Y-parça, maske ve rezeruar kese), Havayolu basınç manometresi, Basınç düşürücü valv, Mekanik ve/veya manuel aspiratör (çift kontrollü), Aspirasyon kateterleri (6, 8, 10 FG), İki adet laringoskop (uygun blade’leri ile) Trakeal tüpler ( 2, 2.5, 3, 3.5 ve 4 ID boyları), Stile, Umblikal ven kateter seti, Enjektör (2, 5, 10 ve 20 ml)

Canlandırmanın ABCD’si Airway- Solunum yolunu aç (Pozisyon,aspirasyon) Breathing-Solunumu başlat (Solunumun uyarılması) Circulation-Dolaşımı sağla (Kalp atımı ve renk değerlendirilmesi) Drugs-İlaçlar (Adrenalin, volüm genişleticiler)

%100 %10 %1 ‰2 Canlandırma gereksiniminin değerlendirilmesi Başlangıç basamakları Gerekiyorsa oksijen %10 Pozitif basınçlı ventilasyon Endotrakeal entübasyon %1 Göğüs kompresyonu İlaç ‰2

Doğumda su içinde solunumdan, hava solumaya geçiş söz konusudur Geçiş süreci Doğumda su içinde solunumdan, hava solumaya geçiş söz konusudur

Doğum öncesi akciğerler Alveoller sıvı dolu Kan damarları kasılmış

Doğum öncesi dolaşım Duktus arteriozus açık Gaz değişimi plasentadan Pulmoner hipertansiyon

Geçiş sürecinde gerçekleşen olaylar Alveollerin temizlenmesi Plasental dolaşımın durması Akciğer kan akımının artması Fetal dolaşımın sona ermesi

Fetal akciğer sıvısının temizlenmesi

Akciğer kan akımı artması Pulmoner direncin düşmesi Kan damarlarında genişleme

Fetal dolaşımın sona ermesi Kan oksijen düzeyi artışı Pulmoner direncin azalması Duktus arteriozusun daralması

Geçiş süreci sorunları Fetal akciğer sıvısının temizlenememesi - Hipoksi Bradikardi - Sistemik hipotansiyon Akciğer kan akımının artmaması - Yenidoğanın persistan pulmoner hipertansiyonu

Oksijensizliğe bağlı sorunlar Kas tonusunda azalma Solunum durması Bradikardi, kan basıncının düşmesi, Siyanoz Taşipne

Birincil apne Hızlı solunum dönemini izler Taktil uyarana yanıt verir

İkincil apne Düzensiz iç çekme dönemini izler Taktil uyarana yanıt vermez Ventilasyon gerekli

Apnede canlandırma Taktil uyaran PBV

! Kısa süreli taktil uyarana yanıt vermeyen tüm apneler ikincil apne kabul edilmelidir.

Canlandırma Akış Çizelgesi

! Bir sonraki basamağa geçmeden önce her basamak doğru ve etkin biçimde yapılmış olmalıdır

Bebeğin değerlendirilmesi Solunum Kalp atım hızı Renk

Apgar Skorlaması Nicel değerlendirme Solunum, kalp atım hızı, renk, kas tonusu, refleksler 1. ve 5. dakikalarda

Apgar Skorlaması

Apgar’ın kullanımı Canlandırmaya başlama kararı Canlandırmaya bebeğin yanıtı Uzun süren canlandırmada ya da 5. dakikada 7’nin altında ise 20. dakikaya kadar 5 dakikada bir bakılır

Canlandırmaya hazırlık Gerekli personel desteği Malzeme hazırlığı

Ekip Her doğumda deneyimli 1 personel Gerekirse destek

Yüksek riskli doğumlar Yalnızca bebekle ilgilenecek en az 2 personel Tam bir canlandırma yapabilecek en az 1 personel

Malzeme Tam olmalı Çalışır durumda olmalı Kullanıma hazır olmalı

Canlandırmanın Başlangıç Basamakları

Dört soru Bebek terminde mi? Amniyon sıvısı temiz mi? Bebek ağlıyor mu ya da solunumu var mı? Kas tonusu iyi mi?

Tüm yanıtlar “evet”

Olağan bakım Isıtın Hava yolunu temizleyin Kurulayın Rengi değerlendirin Bebek annesinin göğsüne yatırılarak uygulanabilir

En az 1 yanıt “hayır”

Başlangıç basamakları Bebeğin ısıtılması Pozisyon verilmesi Solunum yolunun açılması Kurulanması Solunumun uyarılması

Bebeğin ısıtılması Radyant ısıtıcı (önceden ısıtılmış)

Banyo Doğumda bebekler yıkanmamalıdır Sıcak suyla yıkanıp sıcak havluyla kurulansalar bile ısı kaybederler

Isı kaybeden bebekler Metabolik hızları artar Glukoz tüketirler Oksijen gereksinimleri artar

Solunum yolunun açılması Pozisyon Aspirasyon

Pozisyon Sırtüstü Koklama pozisyonu

Yanlış pozisyonlar

Omuz desteği

Kurulama işlemi Isı kaybını önler Solunumu uyarır

Kurulamada dikkat edilecekler Solunumu uyarmak için 30 saniyenin sonuna kadar uygulanabilir Başı kurulamaya özen gösterilmelidir Kurulama sonrası ıslak havlu uzaklaştırılır

Aspirasyon malzemesi Puar Aspiratör

Puar

Aspiratör En yüksek basınç 100 mmHg olmalı Kateter steril olmalı Diğer parçaların sterilliğine/temizliğine dikkat edilmeli Şiddetli ve derin aspirasyon yapılmamalı (travma-vagal uyarım)

Aspirasyon işlemi Önce ağız, sonra burun

Başlangıç basamakları: 30 saniye Süre Başlangıç basamakları: 30 saniye

Bebeğin değerlendirilmesi

Solunum Solunum var mı yok mu bakılır Solunumun diğer parametrelerine bakılmaz

Değerlendirme Solunum Var-yok Kalp atım hızı atım/dakika Renk Siyanoz

! İç çekme ağır bir sorunu göstermektedir ve hiç solunum olmaması (apne) gibi değerlendirilmelidir.

Kalp atım hızı 6 saniye süreyle sayılır Atım/dakika olarak belirlenir Yöntem Umbilikal kordon: Hızlı ve kolay Kalp tepe atımı: Daha güvenilir

Renk Santral siyanoz Periferik siyanoz Gövde ve mukozalarda: Oksijen eksikliği Periferik siyanoz El-ayaklarda: Genellikle üşümeye bağlı

Gözlemleyici bakım

Pozitif basınçlı ventilasyon Solunum yok (apne) Kalp atım hızı 100 atım/dk altında Dirençli siyanoz

Yenidoğanın canlandırmasında en etkili ve önemli işlem, ventilasyondur *Solunumu olmayan ya da kalp atım hızı 100 atım/dk altında olan bir bebeğe serbest akış oksijen vermek ya da taktil uyaran vermeyi sürdürmek , işe yaramayacağı gibi uygun tedavinin başlamasını da geciktirir. !

Yoğun bakım

Taktil Uyaran Bebek apnedeyse Kısa süreli (en fazla iki kez)

Uygun uyaranlar Ayak tabanına şaplak ya da fiske Bebeğin sırtının sıvazlanması

En fazla 2 kere! 2 kez taktil uyarana yanıt yoksa: Ventilasyon

Zararlı taktil uyaranlar Zararlı hareketler Olası sonuçları Sırta vurma Zedelenme Göğüs kafesini sıkıştırma Kırıklar, pnömotoraks, solunum sıkıntısı, ölüm Bacakları karına doğru itme Karaciğer ya da dalak rüptürü Anal sfinkter dilatasyonu Anal sfinkter rüptürü Sıcak ya da soğuk kompres ya da banyo Hipertermi, hipotermi, yanıklar Vücuda alkol dökme Soğuk stresi Sarsma Beyin hasarı

yaralanmalara yol açabilir. ! Aşırı sert uyaranlar işe yaramaz ve ciddi yaralanmalara yol açabilir. BEBEĞİ ASLA SARSMAYIN!

Santral siyanoz Dudaklar, dil ve gövdenin merkezindeki siyanoz Serbest akış oksijen verilmeli

Serbest akış oksijen Santral siyanoz varsa verilir Akış hızı 5 L/dakikaya ayarlanır Maske, T parça, oksijen hortumu kullanılabilir

Maske ile serbest akış oksijen Maske yüze ne kadar yakınsa, konsantrasyon o kadar yüksektir

El ile serbest akış oksijen El, maske gibi kullanılır

Oksijen verme işlemi Bebek pembeleşince azaltılarak kesilir Siyanoz düzelmezse pozitif basınçlı ventilasyon

Ventilasyon

Ventilasyon endikasyonları Apne ya da iç çekme tarzında solunum Kalp hızının 100 atım/dakika altında olması İnatçı siyanoz

! Kurumda kullanılan gereçler çok iyi tanınmalıdır. Hazırlanmaları ve sınanmaları öğrenilmelidir.

Balonun hazırlanması Parçaları birleştirin Oksijeni ve oksijen rezervuarını bağlayın Oksijen akış hızını 5 L/dakikaya ayarlayın

Balonun sınanması Avuç içinde basınç hissediliyor mu? Basınç boşaltma kapağı çalıştırılabiliyor mu? Basınç göstergesi (varsa) doğru çalışıyor mu? Balon sıkılıp bırakıldığında hemen şişiyor mu?

Maskeler Yastıklı-yastıksız Yuvarlak-anatomik biçimli

Yastıklı maskeler Daha kolay oturur Bebeğin yüzüne daha az basınçla uygulanabilir Yanlış yerleştirildiğinde gözlerde hasar oluşturma riski düşüktür

Maskenin boyutları

! Değişik boyutlarda maskeler hazır bulunmalıdır. Term bebeğe uygun boyutta maske ile preterm bebeğin ventilasyonu olanaksızdır.

Ventilasyona hazırlık Uygun boyutta maskeyi seçin Solunum yolunu temizleyin Bebeğin başının pozisyonunu kontrol edin Kendi yerinizi alın

Maskenin yüze yerleştirilmesi Önce çene üzerine yerleştirilir Sonra uygun biçimde yüze yerleştirilir

Maskenin tutulması Başparmak ve işaret ve/veya orta parmak maskeyi “C” biçiminde tutar Yüzük ve küçük parmaklar çeneyi öne doğru kaldırır

Yapılmaması gerekenler Maske yüze aşırı güçle bastırılmamalı (bebeğin yüzü zedelenebilir) El ya da parmaklar, trakea ve gözlere bası yapmamalı (vagal yanıt oluşabilir)

Ventilasyon işlemi Uygun hacimle Uygun basınçta Uygun hızda

Ventilasyon hacmi Bebek derin nefes alıyor gibiyse, hacim azaltılmalıdır

Ventilasyon basınçları 30 cmH2O üzerinde basınç ender olarak gerekir Kalp atım hızı, renk ve kas tonusu düzelmiyorsa daha yüksek basınçlar denenebilir

Basıncı etkileyen etkenler Balonun ne kadar güçlü sıkıldığı Maske ile yüz arasındaki kaçaklar Basınç boşaltma kapağının ayarlandığı basınç

Ventilasyon hızı Hedeflenen hız: 40 - 60 soluk/dakika Sık – iki – üç – sık – iki – üç ...

Düzelme belirtileri Artan kalp atım hızı Düzelen renk Başlayan spontan solunum Düzelen kas tonusu

Kalp hızı kararları 60/dk altında 60-100/dk arasında 100/dk ve üzerinde Kompresyon Ventilasyon Spontan solunum varsa, ventilasyonu durdur

Düzelme olmuyorsa Göğüs hareketlerine bakın Stetoskop ile solunum seslerini dinleyin Oksijeni kontrol edin

Etkisiz ventilasyon Kalp atımı, renk, kas tonusu düzelmiyor ve bebeğin göğsü hareket etmiyorsa; Maske yüze tam oturmamıştır Solunum yolu tıkalıdır Basınç yetersizdir

Yetersiz genişleme durumunda 1. Maskeyi yüze tekrar oturtun. 2. Başa yeniden pozisyon verin. 3. Sekresyonlar bakımından kontrol edin- eğer varsa aspire edin. 4. Bebeği ağzı hafif açıkken ventile edin. 5. Göğüs rahat bir biçimde hareket etmeye başlayana dek basıncı arttırın.

! Tüm bu girişimlere karşın fizyolojik düzelme ve yeterli göğüs hareketi yine de sağlanamamışsa, endotrakeal entübasyon ve endotrakeal tüp ile ventilasyon gerekir.

Orogastrik sonda Maske ile ventilasyon sırasında mideye hava girişi olur

Orogastrik sonda uygulama nedenleri Midenin distansiyonunu engellemek Regürjitasyon ve izleyerek aspirasyonu engellemek

Sondanın ölçümü

İşlem Ağızdan takılır Mide aspire edilir Ucu açık bırakılır Yanağa tespit edilir

! Hemen tüm başarılı yenidoğan canlandırmalarında başarının anahtarı, etkili ventilasyondur.

Göğüs Kompresyonu

Akış çizelgesi

! 30 saniye etkin pozitif basınçlı ventilasyona karşın kalp hızı 60 atım/dakika altında kalırsa; göğüs kompresyonuna başlanmalıdır.

Hipoksi Bradikardi Oksijenlenmenin azalması Organ hasarı

! Kompresyon kararı verildiğinde yapılacak entübasyon, etkin ventilasyon yapılmasını ve kompresyon-ventilasyon eşgüdümünü sağlar.

Göğüs kompresyonu Kalbin sternumla omurga arasında sıkıştırılması

Göğüs kompresyonuna her zaman ventilasyon eşlik etmelidir ! Göğüs kompresyonuna her zaman ventilasyon eşlik etmelidir

Kompresyon Teknikleri Baş parmak tekniği İki parmak tekniği

Ortak özellikler Bebeğin pozisyonu Kompresyonun özellikleri Boyun hafif ekstansiyonda Sırta sert destek Kompresyonun özellikleri Aynı yere Aynı derinlikte Aynı hızda

Kompresyon bölgesi x Sternum Meme başı çizgisi Kompresyon bölgesi Ksifoid

Başparmak tekniği

Yanlış Doğru

Başparmak tekniğinin avantajları Daha az yorucu Kompresyon derinliği kontrolü daha kolay

Başparmak tekniğinin dezavantajları Bebek büyükse ya da eller küçükse zor uygulanır Göbek kordonunu kullanmak güçleşir

İki parmak tekniğinin avantajları Büyük bebek ya da küçük ellerde daha uygun Göbekten girişim yapmak daha kolay 2005 algoritmasında önerilmektedir

İki parmak tekniğinin dezavantajları Baş parmak tekniğine göre daha yorucudur Tırnaklar…

Bası Derinliği 1/3 Göğüs ön arka çapının yaklaşık 1/3’ü

Parmaklar göğüsten ayrılırsa Kompresyon alanının yeniden bulunması için zaman yitirilir Kompresyon derinliği üzerindeki kontrol yitirilir Yanlış alana bası uygulanıp göğüs kafesi ya da altındaki organlara hasar verilebilir.

Komplikasyonlar Kaburga kırıkları Pnömotoraks Karaciğer hasarı Kalp Sternum Kalp Akciğer Ksifoid Karaciğer Kaburga kırıkları Pnömotoraks Karaciğer hasarı

Ekip çalışması Başparmak tekniğinde ayak ucunda İki parmak tekniğinde yan tarafta Ventilasyonu yapan her zaman baş ucunda Ventilasyon hızı;30/dk, kompresyon hızı;90/dk (dakikada 120 işlem, 3kopr+1vent döngüsü=2 saniye

Grup çalışması

İşlemlerin sonlandırılması KAH 60 atım/dakika ve üzerinde ise: Göğüs kompresyonu sonlandırılır KAH 100 atım/dakika üzerinde ve spontan solunum da var ise: Pozitif basınçlı ventilasyon sonlandırılır

Ek işlemler Orogastrik sonda Endotrakeal entübasyon (isteğe bağlı)

Bebeğin durumu düzelmiyorsa Göğüs hareketleri yeterli mi? Oksijen veriliyor mu? Bası derinliği uygun mu? Kompresyon-ventilasyon eşgüdümlü mü?

! 30 saniye süreyle ventilasyon ve eşlik eden kompresyon sonucunda. Kalp hızı 60 atım/dakika altında kalıyorsa umblikal yolla adrenalin verilmelidir.

Entübasyon endikasyonları Mekonyumlu deprese bebek Göğüs kompresyonu Etkisiz PBV (Yetersiz yanıt, yetersiz göğüs hareketi) Uzun sürecek PBV Adrenalin verme gereksinimi

Entübasyon alternatifi Laringeal maske

Entübasyon malzemesi

Entübasyon tüpleri Vokal kord işareti cm işareti

Vokal kord işareti

Endotrakeal tüp hazırlığı Uygun boyutta tüp seçimi Tüpün kısaltılması Stile yerleştirilmesi

Endotrakeal tüp çapları (mm)(iç çap) Ağırlık (g) Gestasyonel yaş (hafta) 2.5 1000 g altı 28 hafta altı 3.0 1000-2000 28-34 3.5 2000-3000 34-38 3.5-4.0 3000 g üstü 38 hafta üstü

Tüpün 13-15 cm’ye kısaltılması

Stile (isteğe bağlı) Önceki kullanımlardan kalan eğrilikler düzeltilmeli Stile tüpün ucundan çıkmamalı Arka uç tespit edilmeli

Laringoskopun hazırlanması Bıçağın seçimi ve laringoskopun hazırlanması Preterm bebekler için 0 numara Term bebekler için 1 numara Işığın kontrol edilmesi

Diğer malzemeler Aspirasyon malzemesi Pozitif basınç gereçleri Oksijen malzemesi Stetoskop Tespit malzemesi

Aspirasyon malzemesi hazırlığı Basınç 100 mm/Hg’ye ayarlanır Geniş bir kateter (10 Fr) takılır ET tüp aspirasyonu için kateter (5-8 Fr) hazırlanır

Anatomi

Sagital kesit

Glottis

Bebeğin pozisyonu

Yanlış pozisyonlar

Laringoskopun tutulması Her zaman sol el ile!

Süre 20 saniye

İşlem – 1. adım Bebeğin başı sağ el ile sabitlenir.

İşlem – 2. adım Bıçak dilin sağ tarafından, ucu vallekulaya gelene kadar ilerletilir.

İşlem – 3. adım Bıçak hafifçe kaldırılır.

Bıçağın kaldırılması

İşlem – 4. adım Nirengi noktaları aranır

Bıçağın yanlış yerleştirilmesi Çok geride Çok ileride Yana kaymış

Çok geride Laringoskop yeterince ilerletilmemiş Bıçağı çevreleyen dil görülüyor Bıçak biraz ilerletilir

Çok ileride Laringoskop çok fazla ilerletilmiş Özefagus duvarı görülüyor Epiglot ve glottis görülene dek bıçak geri çekilir

Yana kaymış Bıçak orta hatta getirilir. İlerletilir ya da geri çekilir Laringoskop yana yerleştirilmiş Bıçağın yanında glottisin parçası Bıçak orta hatta getirilir. İlerletilir ya da geri çekilir

Krikoide bası

Gerektikçe aspirasyon

İşlem – 5. adım Tüp yerleştirilir

Tüpün yerleştirilmesi Sağ elde, görüntüyü engellemeyecek biçimde tutulur Kordlar kapalı ise beklenir Vokal kord işaretine dikkat

İşlem – 6. adım Tüp sağ el işaret parmağı ile tespit edilip, laringoskop ağzın anatomisine uygun olarak çıkarılır.

Tüpün tutulması Tüpün çıkmasını engelleyecek kadar sıkı Stilenin çıkmasına izin verecek kadar gevşek

Entübasyon mekonyum aspirasyonu için ise Laringoskop eşliğinde ağız ve posterior farinks aspirasyonu 12-14 Fr kateter Endotrakeal tüple trakeal aspirasyon

Mekonyumun aspirasyonu Tüp, aspiratöre bağlı bir mekonyum aspiratörüne bağlanır Aspire edilerek geri çekilir

Mekonyumun temizlenmesi Aspirasyon en çok 3-5 saniye uygulanır Mekonyum gelmezse aspirasyon durdurulur KAH 100 atım/dakika altında değil ise aspirasyon yinelenebilir

Entübasyon ventilasyon için ise Canlandırma gerecine bağlanır Doğrulanır %100 oksijen ile ventilasyona başlanır

! Tüpün trakeada olduğunu doğrulamak çok önemlidir. Yanlış yerleştirilmiş bir tüp, hiç yerleştirilmemiş bir tüpten çok daha kötüdür.

Tüp yerleşiminin doğrulanması Kalp atım hızı ve renkte düzelme olması Eşit solunum sesleri, simetrik göğüs hareketleri olması Midede hava girişi duyulmaması, batında distansiyon olmaması Tüpte buğu olması Verilen solukta karbondioksit saptanması

Tüp özefagusta ise Bebeğin rengi ve kalp atım hızında düzelme olmaz Solunum sesleri duyulmaz Midede hava girişi duyulur ve batında distansiyon olur Tüpte buğu oluşmaz Göğüs hareketleri yetersizdir CO2 saptayıcı CO2 göstermez

Ana bronşlardan birinde Bebeğin rengi ve kalp atım hızında düzelme olmaz Solunum sesleri tek taraflıdır

Tüp trakeada değil ise Ana bronşlardan birinde ise Özefagusta ise Akciğerler dinlenirken tüp biraz geri çekilir Özefagusta ise Tüp çıkarılır, ventile edilir, yeniden entübe edilir Yeniden doğrulama yapılır

Yerleşim doğrulandıktan sonra Dudak hizasında cm işareti okunur Flasterle tespit edilir Önceden yapılmamışsa tüp kısaltılır

Yerleştirme derinliği Dudak hizasında cm işareti = ağırlık (kg) + 6 Ağırlık (kg) Yerleştirilme derinliği (dudak hizasından cm olarak) 1* 7 2 8 3 9 4 10 * Ağırlığı 750 g altında olan bebekler için 6 cm yeterlidir

Kesin doğrulama Doğru Yanlış

Komplikasyonlar Oksijenlenmeye ilişkin Travmatik Diğer Hipoksi, bradikardi, apne Travmatik Pnömotoraks, çevre dokularda hasar, trakea-özefagus perforasyonu Diğer Tüpün tıkanması, enfeksiyon

Hipoksiyi azaltmak için Entübasyon öncesi oksijenlendirme Entübasyon sırasında serbest akış oksijen Girişim süresinin 20 saniye ile sınırlanması

Yardımcının rolü Trakeaya bas Başı stabilize et Tüpün yerini kontrol et Kalp atımını izle Oksijen ver Balon ver Kateter, vs.vs.vs Aspire et

İlaçlar

%100 %10 %1 ‰2 Canlandırma gereksiniminin değerlendirilmesi Başlangıç basamakları Gerekiyorsa oksijen %10 Pozitif basınçlı ventilasyon Endotrakeal entübasyon %1 Göğüs kompresyonu İlaç ‰2

Yenidoğan Resüsitasyonunda İlaç Verme Yolları Umblikal ven Periferik ven İntratrakeal yol İntraossöz yol

Umblikal yol açılması İyot çözeltisiyle temizlenir Kordona, 1-2 cm kalacak biçimde düz bir kesi yapılır Kateterin ucu hemen derinin altına gelecek şekilde umblikal vene yerleştirilir 0.5 ml SF ile kontrol edilir

Endotrakeal tüp En hızlı uygulama yoludur Ancak emilim güvenilir değildir IV yolla verilenden daha yüksek doz verilmelidir

Kemik içi Yenidoğanlarda kullanımına ilişkin veri kısıtlıdır Alternatif olabilir

Periferik ven Dolaşımı bozuk bebekte damar bulmak güçtür Zorunlu kalmadıkça pek önerilmez

Adrenalin endikasyonu 30 saniye etkin pozitif basınçlı ventilasyon + 30 saniye %100 O2 ile ventilasyon + kompresyon Kalp hızı 60 atım/dakika altında

Adrenalin Kalp kasılmalarının gücünü ve hızını arttırır Periferik vazokonstriksiyona yol açar Beyin ve koroner arterlere kan akımını arttırabilir

Adrenalin kullanım zamanı Yeterli ventilasyon sağlanmadan verilmez Adrenalin erken verilir ise Ventilasyon için kullanılacak zaman uygulamaya harcanır Oksijen gereksinimini artırarak miyokard hasarı yapabilir

Adrenalin kullanımı Önerilen konsantrasyon = 1/10 000 Önerilen yol = Damar yolu (endotrakeal yol, damar yolu açılıncaya kadar düşünülmelidir) Önerilen doz = 1/10 000’lik çözeltiden, 0.1 – 0.3 mL/kg (endotrakeal yol kullanılıyorsa 0,3-1 ml/kg düşünülmelidir) Önerilen hazırlık = 1/10 000’lik çözeltiden, 1 mL’lik enjektöre (endotrakeal verilecekse daha büyük enjektör) Önerilen veriliş hızı = Hızlı – olabildiğince

Adrenalinin sulandırılması 1 mg=1 mL (1/1 000) 1mL Adrenalin + 9 mL Distile su= 1/10 000 0,5 mg=1 ml (1/2 000) 1mL Adrenalin + 4 mL Distile su= 1/10 000 0,25 mg=1 mL (1/4 000) 1mL Adrenalin + 1,5 mL Distile su= 1/10 000

Adrenalinin beklenen etkisi 30 saniye sonra KAH 60 atım/dakika üzerine çıkmalıdır

Düzelme olmazsa Ventilasyonun etkinliği kontrol edilir Kompresyonun doğru yapılıp yapılmadığı kontrol edilir Doz her 3 – 5 dakikada bir yinelenebilir Yineleme dozları olanak varsa damar yolundan verilmelidir

! Eğer bebek şokta görünüyor ve canlandırmaya yanıt vermiyorsa, volüm genişletici vermek gerekebilir.

Şok bulguları Solukluk Kapiller dolma zamanında uzama Zayıf nabız Düşük ya da “0” kan basıncı

Yenidoğan Resüssitasyonda Kullanılabilecek İlaçlar HİPOVOLEMİ VARSA %0,9 NaCl (SERUM FİZYOLOJİK) RİNGER LAKTAT O RH (-) ERİTROSİT SÜSPANSİYONU

Volüm Genişletici Önerilen çözelti = Serum fizyolojik Önerilen doz = 10 mL/kg Önerilen yol = Umblikal ven Önerilen veriliş hızı = 5-10 Dakika

Yenidoğan Resüssitasyonda Kullanılabilecek İlaçlar METABOLİK A S İ D O Z V A R S A : NAHCO3 : 2 mEq / kg. ya da Kan pH’ sına göre verilmelidir. THAM : Trihidroksiaminometan tercih edilmelidir.

Sodyum bikarbonat Canlandırmanın erken döneminde zararlı olabilir Verilmeden önce bebek iyi ventile edilmelidir

Bikarbonat kullanımı Önerilen konsantrasyon = %4.2 (0.5 mEq/mL) Önerilen yol = Yalnızca damar yolu Önerilen doz = 2 mEq/kg/doz Önerilen veriliş hızı = 1 mEq/kg/dakika

! Sodyum bikarbonat çok kostiktir ve canlandırma sırasında ASLA endotrakeal tüpten verilmemelidir.

Narkotik Analjezikler Anneye doğum sancısını azaltmak için verilir Bebeğin solunumunu baskılayabilir Narkotik antagonisti olarak nalokson kullanmak gerekebilir

Nalokson kullanımı Önerilen konsantrasyon = 1 mg/ml Önerilen yol = Endotrakeal yol ya da damar yolu yeğlenir. Kas içi ya da deri altı yollar da kabul edilebilirse de etki süresi gecikecektir. Önerilen doz = 0.1 mg/kg

Nalokson endikasyonu Pozitif basınçlı ventilasyonla normal kalp atım hızı ve renk sağlanmış olmasına karşın ağır solunum depresyonu ve Anneye son 4 saat içinde narkotik ajan verilme öyküsü

Yenidoğan Resüssitasyonda Kullanılabilecek İlaçlar PERİFERİK PERFÜZYON YETERLİ DEĞİLSE : DOPAMİN : 5 Mikrogram / kg / dk , Yanıt yoksa 20 Mic.gr. / kg / dk kadar çıkılabilir. Devamlı infüzyonlar verilir. Kalp ve KB izlemi ile verilmelidir.

Yanıt yoksa Solunum yolu malformasyonları Pnömotoraks Diafragma hernisi Konjenital kalp hastalığı

Canlandırmanın durdurulması (AAP önerisi) 10 dakika etkin canlandırmaya karşın Kalp atımı yoksa Belirli durumlar söz konusu ise (İleri immatürite, ölümcül konjenital malformasyonlar)

Özel Durumlar

Canlandırma sonrası düzelmeyen bebekler Ventilasyon yetersiz mi kalıyor? İyi ventilasyona karşın bebek siyanotik ya da bradikardik mi kalıyor? Bebek spontan solunuma başlayamıyor mu?

Ventilasyonun yetersiz kalması Solunum yollarının mekanik tıkanıklığı Koanal atresi, faringeal malformasyonlar, diğer durumlar Bozulmuş akciğer işlevi Pnömotoraks, konjenital plevral effüzyon, konjenital diyafragma hernisi, pulmoner hipoplazi, ileri prematürite, konjenital pnömoni

Koanal atrezi Burun deliklerinin birinin ya da her ikisinin birden tıkalı olmasıdır Bebekler ağlamadıkları sürece ağızdan rahat nefes alamazlar Kuşkulu durumlarda kateterle bakılmalıdır

Koanal atrezide orofaringeal kanül Orofaringeal kanül yerleştirilebilir Ağızdan posterior farinkse uzanan, trakeaya girmeyen endotrakeal tüp kullanılabilir

Pierre-Robin sendromu Çene ileri derecede küçük Doğumda solunum sıkıntısı olabilir Dil geriye düşerek solunum yolunu tıkayabilir

Pierre- Robin sendromunda yapılacaklar Bebek yüzüstü çevrilir Burundan 12 F kateter ya da 2,5 mm endotrakeal tüp arka farinkse yerleştirilir Bu bebeklerin entübe edilmesi güçtür

Mekanik tıkanıklığa yol açan diğer durumlar Konjenital malformasyonlar Laringeal web, kistik higroma, konjenital guatr vb Entübasyon başarılı olmazsa acil trakeostomi gerekebilir

Konjenital diyafragma hernisi Diyafragmanın tam olarak kapanmaması sonucu batın organlarının göğüs boşluğuna geçmesidir Solunum sıkıntısı ve kayık batın bulunur

Diyafragma hernisinde ventilasyon Ventilasyon için endotrakeal tüp kullanılmalıdır Mideye geniş bir kateter (10 F) yerleştirilmelidir

Pnömotoraks Alveollerin yırtılması sonucu plevral boşlukta hava toplanmasıdır Genellikle kendiliğinden rezorbe olur Solunum sıkıntısı varsa plevral boşluktaki hava boşaltılmalıdır

Diğer bozulmuş akciğer işlevi durumları Plevral effüzyon Pulmoner hipoplazi İleri derecede immatürite Konjenital pnömoni

İnatçı siyanoz ve bradikardi Konjenital kalp hastalığı olabilir İleri inceleme gerekir

! Canlandırmaya ilişkin sorunların nedeni hemen her zaman yetersiz ventilasyona bağlıdır.

Doğum sonrası Olağan bakım Gözlemleyici bakım Yoğun bakım

Olağan bakım Bebeğin herhangi bir sorunu yoktur Canlandırma gereksinimi yoktur Doğar doğmaz annesinin göğsüne yatırılıp, başlangıç basamakları burada yapılabilir Erken emzirmeyi sağlamak için önemlidir

Gözlemleyici bakım Canlandırma gereksinimi olabilecek bebekler Ara bakım ya da yenidoğan servisinde Durum stabilleşince annenin yanına gönderilir

! Başarıyla canlandırılmış olan bir bebeğin sağlıklı kabul edilmesi ve rutin bir yenidoğan gibi yaklaşılması doğru değildir.

Yoğun bakım Canlandırma gereksinimi olan bebekler Yenidoğan yoğun bakımında

Preterm Bebek

Prematür bebek Solunumsal sorunlar Isıtılma güçlükleri Güç ventilasyon, yetersiz solunum uyarımı Isıtılma güçlükleri Aşırı kayıp, yetersiz üretim Enfeksiyon riski Doğum öncesi enfeksiyonlar, yetersiz bağışıklık Dolaşımsal sorunlar Hipovolemiye ve oksijensizliğe duyarlılık, beyin kanaması riski

Gereken ek önlemler Personel Sıcaklığın korunması Oksijen kullanımı

Ek personel Preterm bebeklerin canlandırma gereksinimi olasılığı daha yüksektir Gözlem ve solunum desteği için ek personel gerekebilir Endotrakeal entübasyon gereksinimi olasılığı yüksektir

Sıcaklığın korunması Ortam sıcaklığı arttırılır Radyant ısıtıcı daha erken açılır Bebeğe başlık takılır Bebek servise götürülürken, önceden ısıtılmış taşıma küvözünün kullanılması iyi olur

! Preterm bebekte hipotermi de, hipertermi de engellenmelidir. Hedef aksiller vücut sıcaklığını 36.5º C dolayında tutmaktır.

Oksijen kullanımı Hipoksi düzeltilmelidir Aşırı oksijenlendirmeden kaçınılmalıdır

Puls oksimetre Dokulardaki hemoglobinin renk değişimini ölçer Bebeğin el ya da ayağına bağlanır %0 – 100 arasında bir değer verir

Oksijen miktarının ayarlanması Klinik değerlendirme Kullanılan oksijen konsantrasyonu Puls oksimetrede okunan değer

Oksimetrenin hazırlanması Başlangıç basamakları sırasında bağlanmalıdır Bebeğin ayak ya da eline bağlanır Bağlama yöntemi markaya göre değişebilir

Oksimetrenin çalıştırılması Kalp atım hızı ve satürasyon okunur Kalp atım hızı doğruysa, satürasyon güvenilirdir Değer okunamıyorsa: Kalp debisi yetersiz, Probun yerleşimi doğru değil

! Canlandırma girişimleri için puls oksimetrenin doğru bir değer okuması beklenmemelidir .

Konsantrasyonun ayarlanması Amaç: Satürasyonu kademeli olarak %90 dolayına çıkarmak Satürasyon artıyor, bebek ventile ediliyor, kalp atım hızı artıyor: Konsantrasyonu değiştirmeyin

Konsantrasyon değişiklikleri Satürasyon %90 altında ve artmıyor: Konsantrasyonu arttırın Satürasyon %95’in üzerinde: Konsantrasyonu azaltın

Preterm bebeğin ventilasyonu Preterm akciğerlerin ventilasyonu güçtür Preterm akciğerlerin pozitif basınçtan zarar görme olasılığı yüksektir

Beyin hasarı riski Germinal matriks çok kırılgandır Sarsılma, kan CO2 ve kan basıncında hızlı değişimlerle zedelenebilir Sonuç: İntraventriküler kanama Uzun dönem: Yaşam boyu sürecek sekeller

Önlemler Bebeğe nazik davranılması Bebeğin düz zeminde yatırılması Dikkatli ventilasyon Aşırı şişme basıncı, pnömotoraksın önlenmesi CO2 düzeyinin iyi ayarlanması Damar yolundan sıvıların yavaş verilmesi

Canlandırma sonrası Preterm bebeğin dikkatle izlenmesi gerekmektedir

TEŞEKKÜRLER

Pediatrik temel yaşam desteği (PTYD)

Çocuklarda kardiyopulmoner arrest (KPA) sıklığı ve ileri yaşam desteği gereksinimi erişkine oranla daha azdır Aksine çocuklarda erişkine oranla resüsitasyonun başarı şansı düşüktür.

Pediyatrik Yaş Grupları YENİDOĞAN ( 0-30 Gün arası ) İNFANT ( Bir yaşın altındaki grup ) ÇOCUK (Bir – Sekiz yaş arasındaki grup) GENÇ ERİŞKİNLER (Sekiz yaş üzerindekiler)

Canlandırmada Üç Önemli Adım . DEĞERLENDİRME İŞLEM KARAR VERME

Solunumun Değerlendirilmesi Oturur ya da ileri eğilmiş Gevşek Pozisyon Ekspirasyonda var Yok Hırıltı Var, aks. kaslar Retraksiyon Sitridor, horoz gibi gürültülü Sessiz Ses Var Burun kanatlarının aç. Güçlükle yapılıyor Rahat Solunum gayreti Asimetrik Eşit ve simetrik Göğüs Ekspansiyonu Hızlı Normal Hız İstenmeyen Beklenen

Respiratuvar Arrest Solunum sayısı < 10, ya da yok, Gevşek kas tonusu, Bilinçsizlik, Kalp sesleri yavaşlamış ya da yok, Periferik nabız zayıf ya da yok.

Temel Yaşam Desteği Basit Havayolu araçları ya da koruyucu örtüler dışında, HİÇBİR ARAÇ -GEREÇ VE İLAÇ KULLANMAKSIZIN Havayolu açıklığının devam ettirilmesi ve solunum ile dolaşımın desteklenmesini içerir HASTANIN : İlk değerlendirilmesini Havayolu açıklığının sağlanmasını, Ekspirasyon havası ile yapay solunumu, Göğüs basılarını KAPSAR.

Pediatrik TYD Algoritması 1 Hareketsizliği ve bilinçsizliği belirleyin, 2 Tek kurtarıcıysanız 5 siklus CPR uygulamasından sonra yardım isteyin veya başka bir kişiden yardım için 112 aramasını isteyin ve OED getirin 3 Hava yolunu açın, solunumu kontrol edin 4 Eğer solunum yoksa göğsü yükseltecek kadar 2 kurtarıcı soluk verin 5 Nabzı kontrol edin (max. 10 sn)

6 Nabız varsa, her 3sn de bir soluk verin ve her 2 dk bir nabzı kontrol edin 7 -Nabız yoksa Tek kurtarıcı: 30 KM / 2 SS Kompresyonu “hızlı ve sert” uygulayın (100/dk) göğüsün relaksasyonuna izin verin. -Kompresyon aralarını minimale indirin -İki kurtarıcı: 15 KM / 2 SS -Yardım gelene kadar her 5 siklusta bir nabız kontrol edin

1 yaş altı Çocuk TEK KURTARICI GÖĞÜS BASISI + VENTİLASYON 100 / Dakika 12-20 / Dakika 30 B A S I + 2 V E N T İ L A S Y O N Bu oran 2 kurtarıcı mevcut ise 15/2 olabilir Bası asla aniden kesilmemelidir ( Kardiyak debi aniden düşer

1 yaş üstü ve adölasan TEK veya 2 KURTARICI GÖĞÜS BASISI + VENTİLASYON 100 / Dakika 8-10 / Dakika 30 B A S I + 2 V E N T İ L A S Y O N Bası asla aniden kesilmemelidir ( Kardiyak debi aniden düşer)

Pediatrik ileri yaşam desteği (PİYD)

İleri Yaşam Desteği KAPSAR Temel Yaşam Desteği’ni, Efektif ventilasyon ve sirkülasyonu sağlamak ve devam ettirmek için, araç gereç ve özel tekniklerin kullanılmasını,, EKG Monitorizasyonu ve aritmilerin tanınmasını, İlaç ve sıvı uygulamak için damar yolu açılmasını ve açıklığının devam ettirilmesini, Tüm bu durumlar ile ilgili olarak, bilgi, eğitim ve deneyimle birlikte, neyin ne zaman yapılacağı ve uygulanacağı konusunda karar verebilmeyi, KAPSAR

İleri Yaşam Desteği Temel yaşam desteğine devam edilirken hasta mönitör veya defibrilatöre bağlanarak ritm kontrol edilir Trakeal entübasyon ve damar yolu uygulaması ve periyodik olarak doğrulamaları yapılır

İleri Yaşam Desteği Pediatrik OED ve defibrilatör kullanımı -Erişkinde olduğu gibi pediatride de defirilasyon gereği olabilir -1-8 yaş arası çocuklarda OED algoritmalarda yer almaktadır. - 1 yaş altında defibrilasyon önerilmemektedir

Defibrilatör

Pedal yerleşimi

Otomatik eksternal defibrilatör (OED)

İleri Yaşam Desteği Asistoli varlığı Adrenalin 1:1000 veya 1:10000 0.01 mg/kg IV 0.1 mg/kg tüp içi Her 3-5 dakikada bir tekrarlanır

İleri Yaşam Desteği VF/VT varlığında -3 kez defibrile et 2 j/kg 2-4 j/kg -Adrenalin uygula 0.01 mg/kg IV 0.1 mg/kg tüp içi -her ilaçtan 30-60 sn sonra 4 j/kg defibrilasyon

İleri Yaşam Desteği VF/VT varlığında -antiaritmik uygula Amiodaron: 5 mg/kg İV Lidokain:1 mg/kg İV-İO-ET Magnezyum: 25-50 mg/kg IV(max 2 gr) -her ilaç tedavisinden 30-60 sn sonra 4j/kg ile defibrile et ag

Model CPR İLAÇ ŞOK (TEKRAR) CPR İLAÇ ŞOK-ŞOK-ŞOK (TEKRAR)

İleri Yaşam Desteği Bradikardi varlığında -60/dk> kardiyak atım ve bozulmuş sistemik perfüzyon varsa Adrenalin:0.01 mg/ kg IV 0.1 mg/ kg ET Atropin sülfat: 0.02 mg/kg İV max doz: çocukta 0.5 mg, adölasan 1 mg

İleri Yaşam Desteği Bradikardi varlığında - Atropin dozu bir kez tekrarlanabilir - Yanıt alınmazsa kardiyak pacing düşünülebilir

İleri Yaşam Desteği CPR sırasında sürekli geriye dönük olarak entübasyon tübünün ve elektrodları yeri kontrol edilir Nedene yönelik yaklaşımlar göz önüne alınarak çözüm getirilir - Hipoglisemi düzeltilir Hipotermi ısıtılır Çeşitli zehirlenmeler antidot uygulanır

TEŞEKKÜRLER Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com