Dr. Numan EKİM Kapadokya- 2005 PULMONER EMBOLİZM Dr. Numan EKİM Kapadokya- 2005

Hekim tek başına PE tanısı koyup tedavi edemez ! Multidisipliner yaklaşım gerekir. - Göğüs Hastalıkları - Radyoloji - Nükleer Tıp - Kardiyoloji - Göğüs Cerrahisi

Risk Faktörleri İmmobilizasyon Yakın geçmişte cerrahi girişim Malignensi Daha önce geçirilmiş VTE Bir veya daha fazla predispozan faktör PE’li olguların %96’ sında Ancak;çoğu kez sorgulanmamakta ! PIOPED. JAMA 1990; 263: 2753-9

KLİNİK DEĞERLENDİRME Semptomlar Bulgular Risk faktörleri EKG Kan gazları Rutin laboratuvar testleri Akciğer grafisi

Semptomlar Göğüs ağrısı (pleuritik) Sensitivite: % 97 Dispne / Takipne Spesifisite: % 10 ! Hemoptizi Ateş Taşikardi

Pulmoner embolide klinik formlar ? Masif PE Masif olmayan PE İzole dispne tablosu Pulmoner hemoraji ve infarktüs tablosu Submasif PE

Klinik Değerlendirme Yöntemleri

Wells Yöntemi Düşük olasılık : <2,0 Orta olasılık : 2,0-6,0 Kriterler Puan DVT semptom ve bulguları 3,0 Alternatif tanıdan çok PE düşünülmesi Kalp hızı 100/dk ­ 1,5 Son 4 haftada immobilizasyon veya cerrahi girişim Geçirilmiş DVT / PE Hemoptizi 1,0 Malignensi (tedavide - son 6 ayda tedavi edilmiş) Düşük olasılık : <2,0 Orta olasılık : 2,0-6,0 Yüksek olasılık : >6,0 Wells SP, Anderson DR, Rodger MA et al. Thromb Haemost 2000; 83: 416-20

KLİNİK DEĞERLENDİRME YAPILAN OLGUDA TANIYA YÖNELİK LABORATUVAR İNCELEMELERİ D-dimer tayini V/Q sintigrafisi Spiral BT anjiografi Derin ven trombozu araştırılması

D-dimer 1. ELISA (60-90 dk’da sonuç) 2. SimpliRED (kan aglutinasyon testi) 3. Latex aglutinasyon testi 2 ve 3, 1’e göre daha az sensitif olup daha çok spesifiktir. Sensitivite : %85 Spesifisite : %68 Negatif beklenen değer : %96 ucuz hızlı basit hasta başı Wells SP, Rodger M. Clin Chest Med. 2003; 24: 13-25

D-dimer TESTİNE GÖRE TANISAL ALGORİTMA PE kuşkusu Klinik olasılığın belirlenmesi Plasma D-dimer <500 mg/L >500 mg/L Tedavi gereksiz US DVT yok DVT var Tedavi Akciğer sintigrafisi Tanısal değil (Düşük-orta) Yüksek olasılık Normal / normale yakın Düşük klinik olasılık Orta / yüksek klinik olasılık Tedavi Tedavi gereksiz Tedavi gereksiz Anjiografi Anormal Normal Tedavi Tedavi gereksiz Wells SP, Rodger M. Clin Chest Med. 2003; 24: 13-25

V/Q Sintigrafisi 931 olguyu kapsayan PIOPED çalışması Yüksek olasılık : %13 Orta olasılık : %39 Düşük olasılık : %34 Normal-normale yakın : %14 %100 Yorumcular arası uyum (interobserver agreement) Yüksek olasılık : %95 Normal : %94 Orta ve düşük olasılık : % 25-75 ! Anjiografi ile PE tanısı: 755 olgu Yüksek olasılık : %88 Orta olasılık : %33 Düşük olasılık : %16 Normal-normale yakın : %9 % 73 PIOPED. JAMA 1990; 263: 2753-9

2000’lerde Spiral BT, V/Q incelemesinin ( 1980’ler !) yerini almakta mı ?

SPİRAL BT Yeni jenerasyon BT cihazları Multipl detector (4, 8, 16 rows) Çok kısa süre nefes tutma 5 mm’nin altında kesit aralığı 1,25 mm’nin altında kesit aralığında periferik pulmoner arterlerin (5. dallanma) incelenebilme olanağı Yüksek sensitivite : %90 Yüksek spesifisite : %90 Pozitif beklenen değer %93 Negatif beklenen değer %94 Solunumdan ve kalp atımlarından doğan artefaktlar minimale inmekte Jeong YJ, Lee KS, Yoon YC et al. J Comput Assist Tomogr 2004; 28(2): 195-203 Ghaye B, Szapiro D, Mastora I et al. Radiology 2001; 219(3): 629-36

PE kuşkulu hastaların tanı ve tedavi stratejilerinde spiral BT’nin etkisi Trowbridge RL, Araoz PA, Gotway MB et al. Am J Med 2004 Jan 15; 116(2): 84-90 Bir eğitim hastanesine spiral BT geldikten sonra BT incelemesi % 9’ dan % 83’ e V/Q sintigrafisi % 79’ dan % 17’ ye Pulmoner anjiografi % 12’ den % 1’ e PE ön tanısı ile incelenen hasta sayısı 3,5 katına PE saptanan hasta oranı ise %14’ten %32’ye çıkmıştır.

TANIDA ÖNEMLİ ve İDEAL OLAN Daha hızlı Daha az maliyetli Daha az invaziv yöntemlerin kullanımıdır.

Klinik değerlendirme, D-dimer, venöz US ve spiral BT ile PE tanısı: multisentrik çalışma Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 Mar 1; 116 (5): 291-9 Klinik değerlendirme + D-Dimer ölçümü Venöz ultrasound Helikal BT TANI KOYMA ORANI: %99

PTE’de KLİNİK OLASILIK * CİDDİ** OLMAYAN TİPİK KLİNİK BULGULAR*** VAR YOK PTE düşündürmüyor PTE düşündürüyor PTE düşündürmüyor PTE düşündürüyor Risk Faktörü (-) Risk Faktörü (+) Risk Faktörü (-) Risk Faktörü (+) Risk Faktörü ( - ) Risk Faktörü ( + ) Risk Faktörü ( - ) Risk Faktörü (+) DÜŞÜK ORTA ORTA YÜKSEK DÜŞÜK DÜŞÜK DÜŞÜK ORTA CİDDİ KLİNİK BULGULARIN VARLIĞI** PTE düşündürmüyor PTE düşündürüyor ORTA YÜKSEK ***Tipik klinik bulgular (major bulgulardan en az biri ile beraber minör bulgulardan en az ikisinin beraber olması): **Ciddi klinik bulgular (tipik klinik bulguların varlığında aşağıdakilerden en az birinin varlığı): Major bulgular: Nabız 90/dk üzerinde olması Subfebril ateş varlığı DVT semptomları varlığı PTE ile uyumlu AC grafisi bulguları  Minör bulgular: Akut nefes darlığı veya kronik nefes darlığında artış Plöretik nitelikte göğüs ağrısı Oksijen saturasyonunun %92’nin altında olması Hemoptizi Plevral frotman                                Senkop Nabız 100/dk üzerinde olması Sistolik kan basıncının 90 mmHg’nin altında olması Mekanik ventilasyon gereksinimi FIO2 ihtiyacının %40’ın üzerinde olması EKG’de sağ yüklenme bulgularının varlığı  *Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary thromboembolism. Ann Int Med 1998; 129 (12): 997-1005.

Klinik Olasılığı Belirle - + - + - + - + - + Düşük olasılık Orta ve yüksek olasılık D dimer D dimer - + Heparinizasyon (Standard, LMWH) PE dışlanır V/Q sintigrafi veya Spiral CT 3 ay takip Nondiagnostik (düşük-Orta) / Normal BT Normal Yüksek olasılık / pozitif BT PE dışlanır PE tedavisine devam Bilateral bacak USG DVT saptandı DVT saptanmadı Klinik olasılığa göre davran Düşük klinik olasılık Orta klinik olasılık Yüksek klinik olasılık Başlangıç D dimer testine göre davran - + - + Angiografi ya da 1 hafta içinde USG tekrarı PE dışlandı Bir hafta içinde USG tekrarı 3 aylık takip - + - + PE: tedaviye devam PE: tedaviye devam Wells PS, Rodger M. Diagnosis of Pulmonary Embolism: When is imaging needed. Clin In Chest Med 2003; 13-28 PE dışlandı

VTE tanısında ülkemizin olanakları - 2004 Merkez Sayı D-dimer V/Q sintig. Spiral BT Doppler USG Angiografi Üniv. Hast. 25 21 22 23 24 Diğer Merk. 39 14 10 16 9 Toplam 64 35 32 40 31

Venöz tromboemboli tedavi edilmezse ! tedavi edilirse ! ölüm oranı : % 30 tedavi edilirse ! ölüm oranı : % 8-10

Klinisyen iki açmaz arasında kalabilir ! Aşırı doz TEDAVİ Yetersiz doz kanama rekürrens

PE’ de tedavi seçenekleri nedir ? MEDİKAL TEDAVİ Antikoagulasyon Trombolizis CERRAHİ TEDAVİ Embolektomi VCI Filtresi

Medikal tedavide hangi ilaçlar kullanılmaktadır ? Antikoagulanlar Standard heparin (UFH) Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) Vit. K antagonistleri (Coumarin derivesi ) Trombolitikler Streptokinaz Urokinaz Rekombinan doku plazminojen aktivatörü (rt-PA) Yeni antikoagulanlar Uzun etkili pentasakkaridler (Fondaparinux, idraparinux) Oral direkt trombin inhibitörleri (ximelagatran) & Yusen RD. Clin Chest Med 24 (2003) 49-61

UFH için önerilen tedavi İV Heparin Uygulama şekli Standard Ağırlık bazlı Başlangıç dozu 5000-10000 IU 80 IU/kg Devam dozu 1300 IU/saat 18 IU/kg/saat İnfüzyon hızı aPTT=1.5-2.5xkontrol (45-70 sn) olacak şekilde ayarlanır & Thorax 1997;52(Suppl 4):S20

Heparin tedavisine direnç söz konusu mu ? Klinik direnç :(<%5) APTT terapötik düzeyde iken rekürren PTE Malignite (Adeno CA) Lupus antikoagulanları İnvitro direnç :(%20) Yeterli heparin(>35000 U)ile APTT subterapötik Veriliş hatası Hızlı heparin klirensi(Masif PTE) Heparin inhib.(AT3 azlığı) Heparin nötraliz. (Antikor) Birlikte İV nitrogliserin Artmış FVIII düzeyi

Heparinin en önemli yan etkisi ? Kanama Majör kanama :% 5 Risk düşük ise : % 1, Yüksek ise : % 11 Risk faktörleri; Yaş Kanama bölgesi varlığı İnvazif girişimler Geçirilmiş operasyon Karaciğer hastalığı Ciddi trombositopeni Eş zamanlı antiplatelet ta da trombolitik ilaç

Heparinin diğer yan etkileri Heparine bağlı trombositopeni (HIT) Benign HIT İmmün HIT Osteoporoz Serum aminotransferazlarında yükselme Hiperkalemi Hipokalsemi Eozinofili Deri reaksiyonları Allerjik reaksiyonlar Alopesi

Heparin kaynaklı trombostopeni (HIT) Benign HIT Erken dönemde ve nonimmün mekanizma ile oluşur. Reverzibldir. İmmün HIT (%01-02) Paradoksik olarak arteriyel- venöz trombotik komplikasyonlarla birliktedir. Platelet faktör 4 + heparine karşı IgG antikorları gelişir. Tedavinin 5-15. günü trombosit sayısı, 100.000/mm3 altında ya da başlangıç değerinin >%30 - 50 düşer. Heparin kesildiğinde trombosit sayısı 10 günde normale döner. UFH ile tedavide LMWH’lere göre daha sıktır. & Wood AJJ. N Engl J Med 1996; 335(24):1816-28 & Task Force Report. Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Düşük molekül ağırlıklı heparinlerin (LMWH) UFH’ne göre avantajları nelerdir ? Plazma yarı ömrü uzundur. Günde tek ya da iki doz Renal yolla atılır, plasentayı geçmez Subkutan yola uygulanır Hospitalizasyon süresi çok daha kısadır Monitorizasyon gereksizdir Hemoraji riski daha az (UFH: % 10, DMAH: % 3) Uzun süreli kullanımda osteoporoz riski daha azdır HIT’e daha az yol açar Nurmohomed MT et al. Lancet 1992; 340: 152-156 & Hirsch J et al. Chest 2001: 119(1). Suppl 643-945

LMWH’ ler PE tedavisinde etkin midir ? EVET ! - Submassif PE tedavisinde (101 hastada) nadroparin etkin ve güvenilir Circulation 1992;85:1380 - Akut PE tedavisinde (612 hastada) DMAH, UFH kadar etkin ve N Engl J Med 1997;337:663 - Akut PE tedavisinde (13 meta analiz çalışması) PE nüksünü önlemede, mortaliteyi azaltmada DMAH, en az UFH kadar etkin, majör kanama oranı daha az Am J Med 1996;100:269 - Akut PE tedavisinde (54 hasta) DMAH, en az UFH kadar etkin Oğuzülgen K, Ekim N. et al. Toraks Dergisi 2001;2: 31-34

ORAL ANTİKOAGULANLAR WARFARİN Faktör II, VII, IX, X inhibisyonu Antikoagülan etki Protein C ve S inhibisyonu Erken dönemde hiperkoagülan etki

Warfarin’de monitorizasyon ve uygulama Protrombin zamanı Terapötik aralık kontrolün 1.25 - 2 katı INR (International Normalized Ratio) Terapötik aralık 2.0 – 3.0, ideali 2.5 Uygulama Heparin tedavisinin 1. günü 5 mg/gün En az 5-7 gün heparinle birlikte Daha sonra INR kontrolü ile doz ayarlaması Başlangıçta sık, takiben haftalık INR kontrolü

Warfarinde risk faktörleri nelerdir ? 65 yaş üzerinde olmak Geçirilmiş stroke ya da gastrointestinal kanama Böbrek ya da karaciğer yetmezliği Eş zamanlı antiplatelet tedaviler

Warfarine bağlı kanama riski INR 3.0-5.0 INR 5.0-9.0 ; Ek kanama riski yok INR 5.0-9.0 ; Ek kanama riski var Acil cerrahi girişim gereği var INR>9.0 Ciddi kanama ya da aşırı doz (INR>20.0) Warfarin tedavisi sürdürülecekse Dozu düşür, bir sonraki dozu atla Sonraki iki dozu atla INR terapötik doza inene kadar düşük doz Warfarini kes 1-2.5 mg PO Vit-K ver 2-4 mg PO Vit-K 24 saat sonunda INR yüksekse 1-2 mg Vit-K Warfarini kes, 3-5 mg PO Vit-K ver Yakın INR takibi yap Vit-K 10 mg yavaş İV infüzyon Vit-K etkisi geçene kadar heparin

Warfarin için kesin kontrendikasyonlar Uyumsuz hastalar Belirgin karaciğer hastalığı SSS ve göz operasyonu geçirenler Gebelik

PE idame tedavisinde süre ne kadardır ? Reverzibl veya zamana bağlı risk faktörlerinin olduğu ilk atak cerrahi travma immobilizasyon ostrojen kullanımı İdiyopatik PE, ilk atak Kanser, iyileşene kadar Antikardiyolipin ant. Antitrombin eksikliği vb. olan ilk atak İdiyopatik veya trombofili bulunan rekürran atak 3 - 6 ay ≥ 6 ay 12 ay - yaşam boyu & Hyers TM et al. Chest 2001: 119 :176S -193S

Trombolitik tedavi

Trombolitik tedavi Hangi klinik tabloda uygulanır ? -Masif pulmoner embolizmde -Submasif PE’ de ??? Ne zaman uygulanır? -Tanı konduğunda derhal !

Plazma protein plazminogen Trombolitik ilaçlar Streptokinaz (SK): C grubu b hemolitik streptokok Urokinaz (UK): İnsan idrarı, insan embriyonu böbrek hücre kültürü Rekombinan doku plazminogen aktivatörü (rt-PA): rekombinan DNA teknolojisi SK, UK, rt-PA Plazma protein plazminogen Plazmin ê Fibrin yıkımı è Pıhtı lizisi Sharma GVRK, Cella G, Parisi et al. N Engl J Med 1982; 306: 1268-1276

Trombolitik ilaçlar - tedavi şeması Streptokinaz - 250.000 U / 30 dk +100.000 U /sa.(12-24 saat) - 1.500.000 U /1-2 saat Urokinaz - 4400 U / 10 dk + 4400 U/kg/sa.(12-24 saat) - 1.000.000 U / 10 dk. + 2.000.000 U /110 dk. rt-PA - 100 mg / 2 saat Arcasoy MS. Clin Chest Med 24(2003) 73-91

Trombolitik tedavi için en uygun zaman ? Mümkünse tanı konduğunda uygulanmalı 2. Semptomların başlangıcından itibaren 14 gün UPET study. JAMA 1970; 214:2163-2172. Daniels LB et al. Am J Cardiol 1997; 80: 184-188

Submasif pulmoner embolide trombolitik tedavi verilir mi ? EVET ! Çünkü ; hemodinamik olarak bu hastalar stabil olsa da, Sintigrafi: Nonperfüze alanlar > % 30 ECHO: Sağ ventrikül hipokinezisi var. O nedenle ; ölüm riskini azaltmada PE nüksünü önlemede trombolitik tedavi antikoagulan tedaviye göre çok daha yararlıdır Goldhaber SZ Clinics in Chest Medicine, 1995; 16(2): 307-321

rt-PA (N=18) Heparin (N=18) p = 0.03 Submasif PE’li olgularda trombolitik tedavinin etkinliği Hemodinamik olarak stabil ve başlangıç ECHO’larında sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu (hipokinezi) olan 36 hasta Goldhaber SZ et al. Lancet 1993; 341: 507-511

Submasif pulmoner embolide trombolitik tedavi verilir mi ? HAYIR ! Çünkü, Trombolizisle sağ ventrikül disfonksiyonu hızla giderilse de, PE nüks oranının azaltıldığı gösterilememiştir. Kanama insidansı antikoagulanlara göre belirgin şekilde artmaktadır. Hemodinami yerinde ise , Sağ ventrikül disfonksiyonu olsa bile bu hastalar sadece antikoagulan aldıklarında prognoz ve survi iyidir . Arcasoy SM. Clin Chest Med 24 (2003) 73-91 Grifoni S. et al. Circulation 2000;101:2817-22 Hamel E. et al . Chest 2001;120:120-5

Trombolitik tedavinin komplikasyonları nelerdir ? Kanama Damara giriş yerinden Spontan; GI, retroperitoneal, intrakranial Majör kanama (fatal, intrakranial, cerrahi / transfüzyon gerektiren) Trombolitik tedavi : % 6.3 (rt-PA : % 13.7, UK : % 10.2, SK : % 8.8) Heparin tedavisi: % 1.8 - İntrakranial kanama 896 hastalık seride % 1.2 (yarısında ölüm) Serebral anevrizma, tümör, infarktüs, travma, cerrahi, diastolik kan basıncı fazla ise risk artar. Diğer Ateş, allerjik reaksiyon, bulantı, kusma, myalji, baş ağrısı Arcasoy SM, Kreit JW. Chest 1999; 115 (6): 1695 - 1707 Kanter DS et al. Chest 1997; 111: 1241-1245

Trombolitik tedavide kontrendikasyonlar nelerdir ? Son 6 aydaki büyük kanama İntrakranial veya intraspinal patolojiler Son 10 günde yapılan operasyon veya biyopsi Hipertansiyon (> 200 / 110 mmHg) Aktif veya infektif endokardit Perikardit Anevrizma Kanama diatezinin varlığı Açıklanamayan derin anemi (Hct < % 30) Levine MN. Clin in Chest Med, 1995

Masif Pulmoner Embolide Cerrahi Tedavi Embolektomi

Embolektomi endikasyonları nelerdir ? Trombolitik tedavinin kontrendike olduğu olgular Yoğun medikal tedavi + trombolizise yanıt vermeyen olgular Ana pulmoner arter ya da büyük dallarının obstrüksiyonunda uygulanır. Gerekli Koşullar Normotermik kardiopulmoner bypass ve Deneyimli ve donanımlı bir merkez gereklidir. & Meyer G et al. Ann Thorac Surg 1991; 51: 232-6 & Beall AC. Ann Thorac Surg 1991; 51: 179

IVC filtresi endikasyonları Antikoagulasyon yapılamayan PE veya DVT’li olgular Antikoagulasyona karşın yineleyen PE veya DVT’si olan hastalar Cerrahi embolektomi yapılan hastalar VTE öyküsü olan ve ortopedik cerrahi geçirecek yaşlı hastalar Kardiopulmoner rezervi çok sınırlı olan proksimal DVT’li veya masif PE’li olgulara trombolizis öncesi Spinal ya da kafa travması olan hastalar & Thery C et al. Eur Heart J 1990; 11: 334-41 & Patton JH et al. J Trauma 1996; 41: 231-7

IVC filtresine rağmen PE gelişebilir mi ? EVET ! PE insidansı Greenfield filtresinde; % 2.4 (26/1094), diğerlerinde % 2.9 (42/1428) PREPIC: 400 hastalık randomize çalışma; I. grup: UF veya DMAH + oral antikoagulanlar II. grup: Antikoagulan + filtre - İlk 12 günde PE; I. grupta: %4.8, II. grupta: % 1.1 (p=0.03) - İki yıllık izlemde PE; I. grupta: %6.3, II. grupta: % 3.4 (p=0.16) - İlk 12 günde mortalite her iki grupta %2.5 & Task Force Report. Eur H J 2000; 21: 1301-36 & Decousus H. et al. N Eng J Med 1998; 338: 409-15

IVC Filtresinde tıkanma ve DVT nüksü söz konusu mu? Greenfield filtresi: % 6.2 (5/81) LGM/Venatech filtresi: % 30 (6 yıllık izlem sonrası) PREPIC çalışması; 2 yılda DVT nüksü; filtreli grupta: % 21 filtresiz grupta: % 12 Olguların %59’ unda venöz yetmezliğin klinik bulguları (6 yıllık izlem sonucu) & Becker DM et al. Arch Inten Med 1992;152:1985-94 & Crochet DP et al. Radiology 1993; 188: 857-60

1. Olgu IK, 63 y, erkek, emekli memur Göğüs ağrısı , nefes darlığı Yatışından 3 gün önce ani gelişen plövritik tipte sağ yan ağrısı, dispne, öksürük ve bulantı Acil servise başvuru Öz geçmiş: ASKH, HT Soy geçmiş :Normal Alışkanlıkları: Sigara 48 paket / yıl FM: Genel durum orta, bilinç açık, koopere Ateş: 36.5°C N: 70/dk SS:22/dk. KB: 120/80 mmHg Sol. Sist.: solda arka aksiller hatta lokalize orta raller, sağ tabanda solunum seslerinde belirgin azalma KVS, GİS ve ekstremite muayenesi : Normal

Laboratuvar bulguları Hb:14.8 KK:4.7milyon BK:12300 PLt:152000 BUN:29 AKŞ:103 AST:42 ALT:43 Ürik asit:8.2 Kreatinin:1.7 AKG: pH:7.38 PO2:60.8 PCO2:32.8 HCO3:19.3 SO2: % 92 EKG: Normal TİT: Dansite:1020 Protein:+ 2-3 lök., 4-5 eritr.

Ön tanınız nedir ? 1) Akciğer malignitesi 2) PNX 3) Pulmoner emboli 4) Pnomoni 5) Nefropati

Bu aşamada öncelikli olarak hangi incelemeyi yaparsınız ? 1) PA akciğer grafisi 2) Toraks BT 3) V/Q sintigrafisi 4) Bronkoskopi 5) IVP 6) Batın USG

IK 20.02.2005

Bu akciğer grafisine göre ne düşünürsünüz ? 1) Pnomoni 2) Pulmoner emboli

Bu durumda D-dimer ölçümü ister misiniz ? 1) Evet 2) Hayır

D-dimer Hastanemizde ; 62 (50 - 300) sonucu alındı

D-dimer ölçümünü tekrarlar mısınız? 1) Evet 2) Hayır

D-dimer Başka bir merkezde ; 2300 ölçüldü

PTE’de KLİNİK OLASILIK * CİDDİ** OLMAYAN TİPİK KLİNİK BULGULAR*** VAR YOK PTE düşündürmüyor PTE düşündürüyor PTE düşündürmüyor PTE düşündürüyor Risk Faktörü (-) Risk Faktörü (+) Risk Faktörü (-) Risk Faktörü (+) Risk Faktörü ( - ) Risk Faktörü ( + ) Risk Faktörü ( - ) Risk Faktörü (+) DÜŞÜK ORTA ORTA YÜKSEK DÜŞÜK DÜŞÜK DÜŞÜK ORTA CİDDİ KLİNİK BULGULARIN VARLIĞI** PTE düşündürmüyor PTE düşündürüyor ORTA YÜKSEK ***Tipik klinik bulgular (major bulgulardan en az biri ile beraber minör bulgulardan en az ikisinin beraber olması): **Ciddi klinik bulgular (tipik klinik bulguların varlığında aşağıdakilerden en az birinin varlığı): Major bulgular: Nabız 90/dk üzerinde olması Subfebril ateş varlığı DVT semptomları varlığı PTE ile uyumlu AC grafisi bulguları  Minör bulgular: Akut nefes darlığı veya kronik nefes darlığında artış Plöretik nitelikte göğüs ağrısı Oksijen saturasyonunun %92’nin altında olması Hemoptizi Plevral frotman                                Senkop Nabız 100/dk üzerinde olması Sistolik kan basıncının 90 mmHg’nin altında olması Mekanik ventilasyon gereksinimi FIO2 ihtiyacının %40’ın üzerinde olması EKG’de sağ yüklenme bulgularının varlığı  *Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary thromboembolism. Ann Int Med 1998; 129 (12): 997-1005.

Bu durumda tanıya yönelik hangi incelemeyi istersiniz ? 1) Bacakta DVT incelemesi (Doppler USG, kontrast venografi ) 2) EKOkardiografi 3) V/Q sintigrafi 4) Toraks spiral BT anjiografi 5) Pulmoner anjiografi

IK 21.02.2005

Q sintigrafisi Sağ akciğer Sol akciğer Üst lob apikal ve posterior Orta lob lateral Alt lob posterior ve anterior’da subsegmenter, lateralde kama şeklinde segmenter Sol akciğer Alt lob anteromedial’de subsegmenter HİPOPERFÜZYON saptandı

Q sintigrafisinin spesifisitesini artırmak için V sintigrafisi ister misiniz ? 1) Evet 2) Hayır

Klinik Olasılığı Belirle - + - + - + - + - + Düşük olasılık Orta ve yüksek olasılık D dimer D dimer + - + Heparinizasyon (Standard, LMWH) PE dışlanır V/Q sintigrafi veya Spiral CT 3 ay takip Nondiagnostik (düşük-Orta) / Normal BT Normal Yüksek olasılık / pozitif BT PE dışlanır PE tedavisine devam Bilateral bacak USG DVT saptandı DVT saptanmadı Klinik olasılığa göre davran Düşük klinik olasılık Orta klinik olasılık Yüksek klinik olasılık Başlangıç D dimer testine göre davran - + - + Angiografi ya da 1 hafta içinde USG tekrarı PE dışlandı Bir hafta içinde USG tekrarı 3 aylık takip - + - + PE: tedaviye devam PE: tedaviye devam Wells PS, Rodger M. Diagnosis of Pulmonary Embolism: When is imaging needed. Clin In Chest Med 2003; 13-28 PE dışlandı

Hastaya akut dönemde ne tür bir tedavi uygularsınız ? 1) Standard (UF) heparin 2) UF heparin + Warfarin aynı anda 3) Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) 4) LMWH + Warfarin aynı anda 5) Streptokinaz

Uygulanan tedavi 5 gün süreyle ; 35000 Ü/ 24 saat UFH ve 5mg/gün Warfarin aynı anda verildi. Hastanın yakınmaları (göğüs ağrısı ve dispne) tama yakın azaldı

IK 20.02.2005 IK 07.03.2005

IK 21.02.2005 IK 07.03.2005

Bu hastanın idame antikoagulan tedavi süresi ne kadardır ? 1) İdame tedavisine gerek yoktur 2) 3 ay 3) 6 ay 4) 12 ay 5) Ömür boyu

İdame tedavi olarak: 6 ay Warfarin uygun görüldü

2. Olgu CK, 90 y, kadın, emekli paleontolog Bulantı, kusma, nefes darlığı Kliniğimize yatışından ; 20 gün öce sol femur boynu kırığı nedeniyle operasyon. Bir hafta hastanede tedavi. Çıkışta antikoagulan tedavi (-) 10 gün önce ; hırıltılı solunum , dispne, bulantı, kusma ve yüksek ateş (38.8°C) nedeniyle acil servise başvuru FM; Genel durum kötü, bilinç bulanık Ateş: 37.9°C KB:100/60mmHg N: 93/dk SS: 26/dk KVS, GİS ve ekstremite muayenesi normal Öz geçmişi: Pnomoni 5 yıl önce, TAH 8 yıl önce Soy geçmişi : N, Sigara ve alkol kullanımı : ( - )

Laboratuvar bulguları Hb: 10.5 KK: 3.4 milyon BK: 16200 Plt: 262000 Hct:31.5 Sedim : 85mm/st BUN:24 AKŞ: 145 mg AKG: pH: 7.48 pO2: 51 mmHg pCO2: 26.3 mmHg HCO3 :18.4 sO2: % 87.5 A-a O2 gradienti :65.7

Ön tanınız nedir ? 1) Pnomoni 2) Pulmoner emboli

Bu aşamada öncelikli olarak hangi incelemeyi yaparsınız ? 1) Balgam yayma ve kültürü 2) PA akciğer grafisi 3) V/Q sintigrafisi 4)Toraks spiral BT anjiyografisi 5) Pulmoner anjiyografi

CK 11.02.2005

Hastada D-dimer ölçümü istermisiniz ? 1) Evet 2) Hayır

D- dimer : 2748 µg /dL

PTE’de KLİNİK OLASILIK * CİDDİ** OLMAYAN TİPİK KLİNİK BULGULAR*** VAR YOK PTE düşündürmüyor PTE düşündürüyor PTE düşündürmüyor PTE düşündürüyor Risk Faktörü (-) Risk Faktörü (+) Risk Faktörü (-) Risk Faktörü (+) Risk Faktörü ( - ) Risk Faktörü ( + ) Risk Faktörü ( - ) Risk Faktörü (+) DÜŞÜK ORTA ORTA YÜKSEK DÜŞÜK DÜŞÜK DÜŞÜK ORTA CİDDİ KLİNİK BULGULARIN VARLIĞI** PTE düşündürmüyor PTE düşündürüyor ORTA YÜKSEK ***Tipik klinik bulgular (major bulgulardan en az biri ile beraber minör bulgulardan en az ikisinin beraber olması): **Ciddi klinik bulgular (tipik klinik bulguların varlığında aşağıdakilerden en az birinin varlığı): Major bulgular: Nabız 90/dk üzerinde olması Subfebril ateş varlığı DVT semptomları varlığı PTE ile uyumlu AC grafisi bulguları  Minör bulgular: Akut nefes darlığı veya kronik nefes darlığında artış Plöretik nitelikte göğüs ağrısı Oksijen saturasyonunun %92’nin altında olması Hemoptizi Plevral frotman                                Senkop Nabız 100/dk üzerinde olması Sistolik kan basıncının 90 mmHg’nin altında olması Mekanik ventilasyon gereksinimi FIO2 ihtiyacının %40’ın üzerinde olması EKG’de sağ yüklenme bulgularının varlığı  *Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary thromboembolism. Ann Int Med 1998; 129 (12): 997-1005.

Klinik olasılık belirlendikten sonra hastada hangi incelemeyi istersiniz ? 1) V/Q sintigrafisi 2) Toraks spiral BT anjiyografi 3) Pulmoner anjiyografi

Ck 11.02.05

Bu durumda hastaya ; 1) Uygun gördüğüm tedaviyi veririm 2)V/Q sintigrafisini de isterim

CK 12.02.2005

Q sintigrafi bulguları Sağ akciğer Orta lob: lateral, medial Alt lob: superior, posterior ve anterior segmentlerde subsegmenter perfüzyon kaybı Sol akciğer Lingula: inferior Alt lob: anteromedial segmentlerde perfüzyon kaybı Yorum: Yüksek olasılıklı PE

Klinik Olasılığı Belirle - + - + - + - + - + Düşük olasılık Orta ve yüksek olasılık D dimer D dimer + - + Heparinizasyon (Standard, LMWH) PE dışlanır V/Q sintigrafi veya Spiral CT 3 ay takip Nondiagnostik (düşük-Orta) / Normal BT Normal Yüksek olasılık / pozitif BT PE dışlanır PE tedavisine devam Bilateral bacak USG DVT saptandı DVT saptanmadı Klinik olasılığa göre davran Düşük klinik olasılık Orta klinik olasılık Yüksek klinik olasılık Başlangıç D dimer testine göre davran - + - + Angiografi ya da 1 hafta içinde USG tekrarı PE dışlandı Bir hafta içinde USG tekrarı 3 aylık takip - + - + PE: tedaviye devam PE: tedaviye devam Wells PS, Rodger M. Diagnosis of Pulmonary Embolism: When is imaging needed. Clin In Chest Med 2003; 13-28 PE dışlandı

Hastaya ne tür bir tedavi uygularsınız ? 1) Sadece antibiyotik tedavisi 2) Sadece antikoagulan tedavi Antikoagulan + antibiyotik tedavisi

CK 15.02.2005

Hastaya ; 1) Seftriakson 2x1 gr + Klaritromisin 2x 500 mg parenteral 7 gün süreyle; daha sonra Sefuroksim aksetil 2x500 mg + Klaritromisin 2x500 mg oral 2) Standard (UF) heparin 21000 Ü /24 st + Warfarin 5mg/gün tedavisi uygulandı

Sizce bu tedavi uygun mudur ? 1) Evet 2) Hayır

Hastaya uygulanan tedavi ile Yatışının 3. gününde ; Genel durum düzeldi, nefes darlığı ileri derecede azaldı, bilinç tamamen açıldı 5. Günde ateşi tamamen düştü

CK 15.02.2005 CK 21.02.2005

Sizce bu hastada idame antikoagulan tedavi süresi ne olmalıdır ? 1) İdame tedavisi gereksiz 2) 3 ay 3) 6 ay 4) 12 ay 5) Ömür boyu

Çalıştığınız birimde D-dimer ölçümü yapılıyor mu ? 1) Evet 2) Hayır

Çalıştığınız birimde DVT için doppler ultrason incelemesi yapılıyor mu ? 1) Evet 2) Hayır

Çalıştığınız birimde Spiral BT incelemesi yapılıyor mu ? 1) Evet 2) Hayır

Çalıştığınız birimde V/Q Sintigrafik inceleme yapılıyor mu ? 1) Evet 2) Hayır