Allerji-İmmünoloji Bilim Dalı Işıl Eser Şimşek 10 Eylül 2013

4 yaş, erkek hasta Başvuru tarihi temmuz 2013 Yakınması: vucutta kaşıntı ,kabarma, kızarıklık,dudakta şişme

Başvurudan üç ay önce ateş,öksürük ve boğaz ağrısı şikayeti nedeniyle özel sağlık kurumuna başvurmuşlar. Akut tonsillit olduğu söylenerek novosef (seftriakson) 500 mg (IM) yapılmış. Enjeksiyondan sonra 1 saat içinde ürtiker ve anjioödem gelişen hastaya avil yapılmış, bulguları gerileyen hasta taburcu edilmiş. 3

Hasta seftriakson allerjisi öntanısı ile tarafımıza yönlendirilmiş. Daha önce aminopenisilin grubu antibiotikleri oral olarak sorunsuz kullanmış. Amcasında da penisillin alerjisi olduğu söyleniyor.

Miadında, NSVY ile 3300 gr. doğmuş. Postnatal sıkıntısı olmamış. Anne 34 y,SS Baba 39 y,SS Anne-baba akraba değil. 9 yaşında kardeşi SS

KTA:90/dk TA:110/70 mmhg kilo:32 kg DSS:20/dk A:37C boy: 132 Deri:doğal BB: doğal SS:Solunum sesleri eşit ve doğal. KVS:S1-S2 normal,S3 yok,ek ses ve üfürüm yok GİS:Batın rahat, defans, hassasiyet yok,HSM yok GÜS:doğal, anomali yok NMS: normal.

ÖN TANI?

KLİNİK TANI Detaylı öykü Deri testleri / serolojik testler İlaç Provokasyon testleri 8

Öykü Tepki ne zaman ortaya çıkmıştır ? Hastanın reaksiyon sırasında aldığı tüm ilaçlar? İlaç kaç gündür kullanılıyor? Kullanım şekli, dozu, sıklığı? Klinik belirtiler ilaç alımından ne kadar süre sonra ortaya çıkmıştır ? Klinik belirtilerin özellikleri nelerdir ? Hasta reaksiyondan önce beta-laktam antibiyotikler almış mı ? Reaksiyon gelişmiş mi? Allerjik reaksiyon için uygulanan tedavi nedir ? İlaçı kesmiş mi? Düzelme?

Hastanın reaksiyon görüldüğü dönemde kullandığı tüm ilaçlar sorgulandığında novosefle eş zamanlı olarak dolven (ıbubrofen) kullandığı öğrenildi İlk reaksiyondan 3-4 ay öncede ateş yüksekliği nedeniyle evde ilk kez aspirin verildiği ve 1 saat içinde ürtiker geliştiği öğrenildi.

1-NSAİİ allerjisi? 2-Beta laktam antibiotik alerjisi?

NSAİİ allerjisi düşünülen hastada aspirin provakasyon testi planlandı. 80 mg aspirin verilmesinden 30 dakika sonra ürtiker reaksiyonu gözlenen hastaya tedavisi verilerek 2 saat gözlem altında tutuldu. Alternatif ilaç olarak parasetamol önerilen hastaya, tüm COX1 inhibisyonu yapan ilaçların listesi verilerek sakınması gerektiği anlatıldı.

NSAİİ ile olan Reaksiyon tipleri Tip1: NSAIİ-indüklediği astım ve rinosinüzit Tip2: NSAIİ-indüklediği urtiker/anjioödem( kr.ürtikerli hastada) Tip3: NSAIİ-indüklediği urtiker –anjioödem (asemptomatiklerde) Tip4: NSAIİ indüklediği miks reaksiyonlar Tip5: Tek NSAİİ’ ye ürtiker-anjioödem Tip6: Tek NSAİİ’ye anaflaksi(aspirin dışında) . 13

Tek NSAİİ bağlı reaksiyonlar Altta yatan hastalık yok. Aynı ilaca birden fazla maruziyetten sonra gelişir. En sık nedenler : ibuprofen>>>pirazolan türevleri Olasılıkla IgE aracılıklı Prik/ID test (% 50 den az sensitivitesi) Bazofil aktivasyon testi(BAT) Oral ilaç provokasyonu: altın standart 14

İki veya daha fazla farklı NSAİİ ye bağlı reaksiyonlar Yeni bir NSAİİ ‘in ilk dozuna maruziyet ile reaksiyon gelişebilir. COX-1 inhibasyonu yapan tüm NSAİİ ile reaksiyon gelişir. Altta yatan kronik hastalık olabilir. Tanı için oral provokasyon yapılır. 15

Altta yatan bir kronik hastalık varmı? Genel popülasyonda: % 0.3 Astımlı çocuklarda:%5 NSAİİ allerji görülme Kronik ürtikerde:%21-30 sıklığı Jenkins C. BMJ 2004;328:434

cox

Membran fosfolipidleri Araşidonik Asid cPLA2 5-HPETE 5-HETE 5-oxo-ETE L 5-Lipoksijenaz LTA4 Hy LTC4 S cPLA2 5-HPETE 5-HETE 5-oxo-ETE Lökotrien A4 LTA4 Hidrolaz Lökotrien B4 LTC4 Sentaz Eosinofil kemoattraktant Nötrofil monosit migrasyon Nötrofil aktivasyon 5-Lipoksijenaz FLAP Bronkokonstriksiyon Mukus sekresyonu Vaskuler geçirgenlik Havayolu düz kas kontraksiyonu Eosinofil infiltrasyonu Commentary: The cysteinyl leukotrienes (which activate both the CysLT1 and CysLT2 receptors) contribute to bronchospasm, increased mucus production, increased vascular permeability, and eosinophil recruitment. In addition to contraction of the lung, they also contribute to contraction of the human coronary artery and the distal and mesenteric pulmonary artery (CysLT2 mediated). The CysLT1 and the CysLT2 receptors are both present in human bronchi. Lökotrien C4 Nötrofil kemoatraksiyonu Monosit migrasyonu Trafficking of T-cells Lökotrien D4 Lökotrien E4 18

5 –LO yolu aracılığı ile Sisteinillökotrienlerin artmış üretimi: LTC4,LTD4,LTE4 Siklooksijenaz enzimi inhibisyonu aracılığı ile PGE2 üretiminin blokajı COX1 ve COX2

Non-selective COX inhibitors Asetik asitler: Diklofenak, indometazin, sulindak Fenamatlar: Mefenamik acid,meklofenamat Oksikamlar: Piroxicam,meloksikam Propionik asit türevleri :Ibuprofen, ketoprofen, naproxen Pirazolanlar: fenilbutazon Salisilatlar: Aspirin, diflunisal Selective COX2 inhibitors Parsiyel COX2 selective : Meloxicam, nimesulid yüksek derecede selective: Celecoxib ,etorcoxib

ORAL PROVOKASYON Tek NSAİİ ‘ye reaksiyon öyküsü net olmayan olgularda şüpheli ilaç ile yapılabilir.(tartışmalı!!) Tek /çoklu NSAİİ reaksiyonu ayrımı öykü ile yapılamayan hastalarda aspirin ile yapılması önerilir. 1,5-2 saat aralarla bölünmüş dozlarda ASA gözlem altında hastaya verilir ve klinik izlem yapılır.

TEDAVİ: Tek ilaç duyarlılığı olan hastalarda sorumlu ilaçdan kaçınılır.farklı gruptan alternatif ilaçlar yazılı olarak hastaya verilir. Psödoallerjik reaksiyonu olan hastalarda tüm COX1 inh.yapan ilaçlardan kaçınılır. Zayıf COX1 inh. ,selektif COX2 inh.kullanılabilir. Alternatif ilaçlar önerilmeden önce reaksiyon yapmadığı provokasyon testi ile gösterilmeli.

ASA duyarlı hastada alternatif ilaçlar: Parasetamol ( max: 650 mg/doz) zayıf COX1 inh. Nonasetil salisilat (Türkiye’de yok) (kolin salisilat,kolin mg trisalisilat ) Nimesulid(MESULİD) parsiyel COX2 inh. Meloksikam(MELOKS) Rofecoxib (VİOXX) selektif COX2 inh. Celecoxib(CELEBREX)