YÜT'de çoğul gebelik sorunu Doç. Dr. İbrahim Esinler Hacettepe Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Çoğul Gebelik İnsidansları; ABD

ART-Çoğul gebelik Anovulasyon için ovulasyon indüksiyonu COH  IUI IVF/ICSI

2000 yılı SART Raporu:

ESHRE 2002, 258.560 siklus

Hacettepe Üniversitesi Tüp Bebek Merkezi-Yönetmelik Öncesi Klinik Gebelik Oranı=%46.1 Tekiz gebelik oranı=%51.1 İkiz gebelik oranı=%37.3 Üçüz gebelik oranı=%10.6 Dördüz gebelik oranı=%2.0

Hacettepe Üniversitesi Tüp Bebek Merkezi-Yönetmelik Sonrası Klinik Gebelik Oranı=%34.1 Tekiz gebelik oranı=%88.1 İkiz gebelik oranı=%11.9 Üçüz gebelik oranı=%0 Dördüz gebelik oranı=%0

Çoğul Gebelik Neden bir Komplikasyon?

Çoğul gebelik-Komplikasyonlar Maternal PIH, Preeklampsia Pretem eylem Gestasyonel DM Anemi Artmış operatif doğum Uterin rüptür Post-partum kanama Distosi Kolestaz Hospitalizasyon Fetal Preterm doğum (Retinopati, bronkopulmoner displazi IUGR (Polisitemi, NEC Malformasyon Fetal-fetal kanama Plasental/kord kazaları Hidramnios Anormal prezentasyon Artmış perinatal mortalite Uzun dönem Düşük IQ, Öğrenme problemleri, vb.

Çoğul Gebelik-Ekonomi Anne ve bebeğin bakım ücreti Tekiz=$9,845 İkiz=$37,947 Üçüz=$109,765 ($36,588/infant) USA Çoğul gebelik=640 milyon $, tüm IVF/ICSI=470 milyon $ İkiz=377 milyon $, üçüz 220 milyon $, tekiz 43 milyon $

Çoğul gebelik-Bakış açısı Tüp bebek merkezi (İnfertilite) Hasta Pediatrist Sigorta sistemi Farmako-ekonomik analist

İnfertilite Tedavisinde Çoğul Gebeliğine Neden Olan Faktörler İnfertil çiftin gebelik konusunda acele etmesi Çiftin mali probleminin olması. Bu nedenle tek uygulamada maksimum gebelik isteği ART uygulamalarının sosyal güvence altında olmaması? US’de 3 Eyalette Sosyal güvence (+) Çoğul gebeliklerde azalma yok Hekimin kendisini negatif gebelikler açısından baskıda hissetmesi (+) Agresif gonadotropin stimülasyonu Transfer edilen embriyoların sayısının artırılması Hekim ve aile tekiz gebeliğin gerçek başarı olduğunu bilmeli

Çoğul Gebeliklerin Önlenmesi Ovülasyon indüksiyonu Anovulasyon IUI IVF/ICSI

Amaç 1-2 matür follikül elde edilmesi Özellikle PCO olguları Ovulasyon indüksiyonu (OI) ve Süperovulasyonda (SO) Çoğul Gebeliklerin Önlenmesi Amaç 1-2 matür follikül elde edilmesi Özellikle PCO olguları Hasta bireyselleştirilerek yumuşak stimülasyon yapılmalı 3’den fazla matür follikül var ise Siklus iptali (+) Fazla folliküllerin aspire edilmesi? Kurtarma IVF yapılması

OI ve SO 1255 OI+IUI siklusu Çoğul gebelik oranı=%30 E2 3,000 pg/mL üstünde ise hCG yapılmamış 18 mm üstü 6 follikül var ise siklus iptal edilmiş Çoğul gebelik oranı=%30 448 OI+IUI 6 matür follikül varlığında siklus iptali Çoğul gebelik oranı=%25.5

ROC ve Logistik Regresyon analizi uygulandığında Çoğul gebeliği belirleyen faktörler Kadın yaşı (Cut off=32) hCG uygulamasındaki matür follikül sayısı (3) hCG sırasındaki E2 seviyesi belirlenmiş (862 pg/ml)

OI+IUI’da Önerilen Protokol ?? Follikül ölçümünde intra ve inter değişim E2 değerlerindeki laboratuar değişiklikleri Sonuç: Her infertilite merkezi hastayı bireyselleştiren, kendi özelliklerine göre bir protokol uygulamalıdır.

IVF/ICSI Çoğul Gebeliklerin Önlenmesi Günümüzde tek yöntem “Transfer Edilen Embriyo Sayısının Azaltılması” Elektif 2 embriyo transferi Tek embriyo transferi Embriyo dondurma programı Embriyo redüksiyonu

Transfer edilen embriyo sayısı Kadın yaşı Embriyo kalitesi Siklus sayısı Krio programının varlığına İnfertilite nedeni, süresi Yüksek implantasyon potansiyeline sahip embriyo seçimi ne kadar iyi yapılabilir ise transfer edilecek embriyo sayısı o kadar az olur (Gebelik oranlarını koruyarak) 2000

Embriyo kalitesinin değerlendirilmesi PN skorlaması Embriyo skorlaması Blastomer sayısı, eşitliği Fragmentasyon Mono/multinucleation Gelişim hızı Blastokist gelişimi

Embriyo Değerlendirme-Özet Günümüzde morfolojik değerlendirme yeterli fakat tam güvenilir değil Anaploidi riski her zaman (+) Değerlendirmede çeşitli yöntemler (+) Uyumluluk %100 değil fakat %80 üstünde Kümülatif embriyo skorlaması tercih edilmeli İleri değerlendirme yöntemleri gelişiyor Turnover of energy sources aa’s (Houghton et al, Human Reprod’02:17;99) Glucose/pyruvate uptake (Gardner et al’01:F&S 76:1175) O2 consumption (Trimarchi et al’00; Biol Reprod 62:1866) Syntesis of proteins Cytokines (Austgulen et al’95: Human Reprod 10:171) HLA-G (Juriscova et al’96; PNAS 93:161; Fuzzi et al’02: Human Reprod 17:1306) Synthesis of phospholipids PAF (Roudebush et al’01: Human Reprod 17:1306)

Elektif Tek Embriyo Transferi İyi kaliteli embriyonun varlığında ve hastaya bağlı koşulların oluştuğu durumlarda uygulanmalıdır 1. veya 2 siklus 38 yaş altı İyi kaliteli embriyo D2 4-5 blastomer D3 en az 7 blastomer, multinukleasyon yok, maksimum %20 fragmentasyon 2 PN Skorlama Pattern 0 ve Z1-Z2

Eve Götürülecek Mesajlar-1 Çoğul gebelik ART uygulamalarının en sık ve ciddi komplikasyonudur İkiz gebeliklerde >%25 oran kabul edilemezdir; %10 civarında olmalıdır Başlanan siklus başına >%30 devam eden gebelik hızı kabul edilebilirdir; çoğul gebelik pahasına daha fazlasını elde etmek için liberal ET politikası kullanılmamalıdır ESHRE Campus Course Report. Hum Reprod 16: 790-800, 2001

Eve Götürülecek Mesajlar-2 İki koşul sağlandığında elektif tek embriyo transferi önerilmelidir Yaş (<36, muhtemelen <39) ve siklus sayısı (ilk, muhtemelen ikinci de) En iyi kalitede embriyo var ise D2 4-5 blastomer D3 en az 7 blastomer, multinukleasyon yok, maksimum %20 fragmentasyon Day 5 Blastocyst Tıbbi nedenler ile ikiz gebelik önlenmesi gerektiğinde elektif tek embriyo transferi tercih edilmelidir İyi bir embriyo dondurma programı oluşturulmalıdır eSET ile gebelik sağlanamaz ise çözülen embriyolar ile yine eSET yapılmalıdır Krio/çözme sikluslarında da bu prensipler göz önünde bulundurulmalıdır ESHRE Campus Course Report. Hum Reprod 16: 790-800, 2001

Türkiye’de Durum-Mart 2010 sonrası 35 yaş altı 1-2 siklusta en çok 1 embriyo. >2 sikluslarda en çok 2 embriyo 35 yaş üstünde en çok 2 embriyo Yaptırım-Merkezin kapatılması

ABD Yaklaşımı Yasal kanunlar yok (SART, 2 yıl 2SD(+) ise SART datasında listeleme ASRM’nin uygulama klavuzu (+)

Teşekkürler