Üriner Sistem İnfeksiyonlarında Semptomatoloji Dr. Gökhan Gökçe Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

Üriner Sistem İnfeksiyonlarının Tanımı Ürogenital sistemin nonspesifik infeksiyonları, benzer bulgular veren, farklı bakterilerin oluşturduğu bir grup hastalıktır. Mikrobiyolojik olarak ÜSİ tanısı orta akım idrarın ml’sinde 100.000 koloniden fazla bakterinin üretilmesi ile konulur. (Son yıllarda semptomlarla beraber ml de 100 koloni bakterinin bulunması yeterli gözükmektedir)

Sık görülen bakteriyel infeksiyonlarının tanımı -I Akut Üretral Sendrom: disüri ve sık idrara çıkma ile beraber diğer mesane ve üretral semptomların bulunması (idrarda bakteri üretilememekte) Akut Üretrit : disüri ve üretral akıntı ile beraber mesane infeksiyon olmadığı durumdur. Seksüel geçişlidir. Akut Pyelonefrit : üşüme, yüksek ateş ve tek taraflı flank ağrı ile beraber idrarda piyüri ve bakteriürinin bulunmasıdır.

Sık görülen bakteriyel enfeksiyonların tanımı -II akut prostatit prostatodenia akut epididimit asemptomatik bakteriüri kronik ÜSİ kronik bakteriyel prostatit kronik abakteriyel prostatit reinfekisiyon tipinde rekürren ÜSİ relaps tipinde rekürren ÜSİ

ÜSİ’ları için önemli gözlemler -I ÜSİ insanlarda tüm yaş gruplarında görülen en sık bakteriyel infeksiyonlardır. ÜSİ insidansı, takibi, tanı çalışmaları yaş ve cinslere göre farklılık gösterir. Piyüri varlığı ile ÜSİ tanısı arasında zayıf bir ilişki vardır. ÜSİ yokluğunda piyüri olabileceği gibi terside olabilir. Hikaye ve fizik muayene ile üst üriner sistem infeksiyonları ile alt üriner sistem infeksiyonlarının ayırımı yapılamaz

ÜSİ’ları için önemli gözlemler -II Prostat ve böbrek gibi derin doku infeksiyonları ile yüzeyel mesane infeksiyonlarında tedavi farklılık göstermektedir. (derin doku infeksiyonlarında daha yoğun tedavi uygulanırken komplike olmayan akut yüzeyel mesane infeksiyonlarında 1-3 günlük tedavi yeterlidir) Üst ve alt üriner sistem infeksiyonları arasındaki ayrım için kullanılan noninvaziv testler genellikle güvenilir değildir.

ÜSİ da İnsidans Yaşam dönemi Prevalans erkek / Bayan Neonatal % 1 1,5 /1 Okul öncesi % 2-3 1 /10 Okul dönemi % 1-2 1 / 30 Reprodüktif dönem % 2,5 1 / 50 65-70 yaşları % 20 1 / 10 80 yaş üzeri % 30 1 / 2 Hastanede yatma % 30 1 / 1

ÜSİ’larında Sınıflandırma Anatomik sınıflandırma Hasta bireylerin ÜSİ hikayelerine dayandırılan sınıflandırma

ÜSİ ‘larında anatomik sınıflandırma Üst ÜSİ: akut ve kronik pyelonefrit, renal abseler Alt ÜSİ: sistitler ve üretritler Genital ÜSİ: prostatitler, epididimitler, seminal vezikülitler ve orşitler.

Hikayeye dayandırılarak sınıflaması yapılan ÜSİ-I İlk İnfeksiyon: bir kez ve komplike eyiliminde olmamış üriner infeksiyon. Tedavi Edilmemiş (Unresolved) İnfeksiyon: tedavi sırasında üriner sterilizasyon olmaması. Nedenleri: resistans mikst infeksiyon uyum olmaması resistan bakteri ile hızlı reinfeksiyon azotemi staghorn taş

Hikayeye dayandırılarak sınıflaması yapılan ÜSİ-II Bakteriyel Devamlılık (Persistans): tedavi ile idrarda sterilite sağlanan fakat takiplerde aynı organizma ile yeniden enfeksiyon oluşması. Nedenleri: infekte taş kronik prostatit tek taraflı atrofik infekte böbrek vezikovajinal veya vezikoenteral fistüller obstrüktif nefropatiler infekte kaliksiyel divertikül

Hikayeye dayandırılarak sınıflaması yapılan ÜSİ-III infekte üreter güdüğü infekte nekrotik papilla infekte urakal kist infekte medüller kistik böbrek üretral divertikül yabancı cisim Reenfeksiyon: İlk enfeksiyon etkeninden farklı bir etken ile ve onun eradikasyonundan bir süre sonra oluşan enfeksiyondur.

ÜSİ Patogenez -I Assendan Yol: En sık ve en önemli yoldur. Kadınlarda daha sık olarak enfeksiyon oluşmasının esas nedenidir. üretranın kısalığı vaginal ve periüretral kolonizasyon üretral masaj ve seksüel ilişkiler perine ve anüse yakınlık siklusa bağlı olarak mukozal farklılıklar prostatik sekresyonların olmaması kadınlarda assendan enfeksiyonlara yatkınlığı gösterir.

ÜSİ Patogenez -II Hematojen yol: Vücudun herhangi bir yerinde primer infeksiyon oluşturan staf aureus, candida suşları, salmonella ve M. tuberculosis bu yolun tipik örneğidir. Lenfojen yol: Rektal ve kolonik lenfatikler ile prostat ve mesanenin yada periuterin lenfatikler ile genitoüriner sistemin infekte olması konusunda çeşitli görüşler vardır. Direk yayılma: İntraperitoneal apseler, inflamatuar barsak hastalıkları, vezikovaginal, vezikointestinal fistüller bu yol ile enfeksiyon yapabilir.

ÜSİ Predispoze Faktörler Sistemik:DM, immunosupresyon, malnutrüsyon Lokal: organik yada fonksiyonel obstrüksiyon, üriner staz, VUR, yabanvı cisim (katater, taş), tümör veya nekrotik doku ve travma

Üriner sistem savunma mekanizmaları-I Idrar Yüksek osmolalite, yüksek üre konsantrasyonu, yüksek organik asit içeriği, düşük üriner pH, oligosakkaritler ve üromukoid (Tamm-Horsfall proteini) Vaginal introitus Vagen mukozası normalde laktobasiller ile kolonizedir.

Üriner sistem savunma mekanizmaları-II Mesane sağlıklı mesane boşalması ve etkili işeme ile mesane boşalması bakteryel adherense mekanik olarak engel olur. Mesane mukozasını kaplayan yüzey müsini (glycosaminoglican, GAG) de bakteryel adheransa karşı önemli bir rol oynar Ureter üreteral peristaltizm en önemli etkendir. Ayrıca taş, üreterlerin eksterensek kompresyonu, bazı konjenital anomaliler, prostat hipertrofi ve tümörleri böbrekler üzerinde destrüktif hidrostatik basınç neden olarak üriner sistemin etkili boşalması önlenebilir.

Üriner sistem savunma mekanizmaları-III Böbrek Renal korteks, enfeksiyona karşı renal medulladan çok daha dirençlidir. Renal medulladaki yüksek amonyak konsantrasyonu ve yüksek osmolalite, düşük pH, relatif anoksik durum ve nisbeten düşük kan akımı defansı engelleyebilmektedir. İmmün cevap Böbrek ve mesane enfeksiyonlarında immün cevabın kısıtlı bir koruyucu rolü vardır. Renal enfeksiyonda hem sistemik, hem de lokal antikor cevabı İdrardaki sekretuar IgA'nın (SIgA) pyelonefriti önlemeye yardımcı olduğu söylenir.

ÜSİ Semptomlar -I Sistemik: ateş, kilo kaybı, halsizlik ve ağrı İşeme Bulguları: sık idrara çıkma, noktüri, urgency, disüri, enürezis Mesane çıkış obstrüksiyon bulguları: idrar akım kuvvetinde ve kalibrasyonunda azalma, terminal damlama, urgency, akut veya kronik retansiyonlar, akım sırasında kesilmeler, rezidüel idrar hissi.

ÜSİ Semptomlar -II Inkontinans oligüri veya anüri pnömatüri şilüri kanlı idrar üretral akıntı

Ürolojik Muayene Böbrekler Mesane Penis ve vajinal muayene Rektal muayene Lenf nodları Nörolojik muayene

Laboratuvar çalışmaları İdrar analiz ve kültür üretral ve vajinal akıntıların değerlendirilmesi renal fonksiyon tetkikleri hematolojik testler

Görüntüleme yöntemleri Beş günlük uygun antibiyoterapi sonrası ateş kontrol altına alındıktan sonra invaziv radyolojik işlemler yapılmalıdır. Hangi yaş grubunda olursa olsun rekürren ÜSİ’larında genitoüriner sistemi mutlaka görüntülemek gereklidir.

ÜSİ için kullanılan radyolojik yöntemler yatarak direk batın grafisi ürografi (i.v, retrograd) sistografi, işeme sistoüretrografisi) üretrografi ultrasonografi bilgisayarlı tomografi NMR